李公奇，范厚臻，矯丹丹，王民玉

1.山東省臨沂市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，山東臨沂 276003；2.山東省威海市中醫(yī)院檢驗(yàn)科，山東威海 264200；3.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/山東省千佛山醫(yī)院檢驗(yàn)科，山東濟(jì)南 250014

質(zhì)量控制(簡(jiǎn)稱質(zhì)控)是臨床實(shí)驗(yàn)室工作的重點(diǎn)，正確地選擇質(zhì)控策略可以為臨床提供可靠的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果。目前，大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室主要采用Westgard多規(guī)則中的12s為警告，22s和13s為失控來控制檢測(cè)系統(tǒng)的分析性能，各項(xiàng)目均使用統(tǒng)一的質(zhì)控規(guī)則，存在較大的局限性[1]。2014年，相關(guān)學(xué)者將經(jīng)典的Westgard規(guī)則與6σ結(jié)合建立了Westgard西格瑪規(guī)則[2-3]，通過允許總誤差(TEa)、檢測(cè)系統(tǒng)的不精密度(以CV表示)和偏倚(Bias)，計(jì)算σ度量[4]，為相關(guān)項(xiàng)目選擇合適的質(zhì)控規(guī)則，實(shí)現(xiàn)了質(zhì)控的個(gè)性化設(shè)計(jì)。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)新頒布的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T 641-2018在室內(nèi)質(zhì)控的設(shè)計(jì)中也推薦了此方法[5]，但其未明確提供連續(xù)分析過程中所需的分析批長(zhǎng)度。2018年美國(guó)臨床化學(xué)年會(huì)(AACC)上，相關(guān)學(xué)者又提出了分析批長(zhǎng)度Westgard西格瑪規(guī)則[6]，它是一種新的、基于患者風(fēng)險(xiǎn)的統(tǒng)計(jì)質(zhì)控(SQC)[7]策略工具，以不可接受結(jié)果最大預(yù)期數(shù)目為基礎(chǔ)，將σ度量分析批長(zhǎng)度列線圖[8]與Westgard西格瑪規(guī)則流程圖相結(jié)合而建立，規(guī)則中確定了標(biāo)本分析批長(zhǎng)度，降低了不可靠結(jié)果對(duì)患者造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)，使實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控管理邁上了一個(gè)新臺(tái)階。本文就分析批長(zhǎng)度Westgard西格瑪規(guī)則在室內(nèi)質(zhì)控中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討，并結(jié)合質(zhì)量目標(biāo)指數(shù)(QGI)，發(fā)現(xiàn)具體問題，制訂改進(jìn)策略。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2019年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)臨床檢驗(yàn)中心常規(guī)化學(xué)20個(gè)項(xiàng)目第1次室間質(zhì)評(píng)(EQA)數(shù)據(jù)及2019年1-3月臨沂市中醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室20個(gè)項(xiàng)目2個(gè)水平的室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)。

1.2儀器與試劑 美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特AU5800全自動(dòng)生化分析儀，美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特實(shí)驗(yàn)室系統(tǒng)原裝試劑，美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司配套校準(zhǔn)品，英國(guó)朗道實(shí)驗(yàn)診斷有限公司2個(gè)水平質(zhì)控品(批號(hào)：1133UN、793UE)。

1.3方法

1.3.1計(jì)算項(xiàng)目的σ水平 σ=(TEa-|Bias︱)/CV，其中TEa采用國(guó)家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T 403-2012《臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)常規(guī)項(xiàng)目分析質(zhì)量指標(biāo)》規(guī)定的TEa；Bias取2019年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)臨床檢驗(yàn)中心第1次EQA測(cè)定每個(gè)項(xiàng)目5個(gè)水平Bias絕對(duì)值的平均值；CV采用2019年1-3月同一批號(hào)質(zhì)控品的累計(jì)CV，由于本實(shí)驗(yàn)室采用高、低2個(gè)水平的質(zhì)控品，故使用2個(gè)水平質(zhì)控品的合并CV，CV合并=[(CV12+CV22)/2]1/2。

1.3.2質(zhì)控策略的選擇 根據(jù)σ值和分析批長(zhǎng)度Westgard西格瑪規(guī)則選擇相應(yīng)的質(zhì)控規(guī)則、質(zhì)控品數(shù)目、質(zhì)控次數(shù)及分析批長(zhǎng)度。分析批長(zhǎng)度Westgard西格瑪規(guī)則：(1)σ≥6時(shí)，采用單規(guī)則13s，運(yùn)行中只檢測(cè)2個(gè)水平的質(zhì)控品(N=2)，分析批長(zhǎng)度為1 000，每測(cè)定1 000份標(biāo)本就需要做1次質(zhì)控。(2)5≤σ<6，采用多規(guī)則13s/22s/R4s，運(yùn)行中只檢測(cè)2個(gè)水平的質(zhì)控品(N=2)，分析批長(zhǎng)度為450，每測(cè)定450份標(biāo)本就需要做1次質(zhì)控。(3)4≤σ<5，采用多規(guī)則13s/22s/R4s/41s，運(yùn)行中檢測(cè)2個(gè)水平的質(zhì)控品2次(N=2×2)，分析批長(zhǎng)度為200，每測(cè)定200份標(biāo)本就需要做2次質(zhì)控。(4)3≤σ<4，采用13s/22s/R4s/41s/6x，運(yùn)行中檢測(cè)2個(gè)水平的質(zhì)控品3次(N=2×3)，分析批長(zhǎng)度為45，每測(cè)定45份標(biāo)本就需要做3次質(zhì)控。

1.3.3計(jì)算QGI QGI=Bias/(1.5×CV)，根據(jù)以下判斷標(biāo)準(zhǔn)制訂質(zhì)量改進(jìn)策略：(1)當(dāng)QGI≤0.8時(shí)，提示精密度較差，需優(yōu)先改進(jìn)精密度。(2)當(dāng)0.8

2 結(jié) 果

2.1評(píng)價(jià)項(xiàng)目σ值與質(zhì)控策略的選擇 根據(jù)σ值和分析批長(zhǎng)度Westgard西格瑪規(guī)則，堿性磷酸酶(ALP)、尿酸(UA)2個(gè)項(xiàng)目σ≥6，采用單規(guī)則13s，每測(cè)定1 000份標(biāo)本需要檢測(cè)2個(gè)水平的質(zhì)控品1次；總膽紅素(TBIL)、淀粉酶(AMY)2個(gè)項(xiàng)目5≤σ<6，采用多規(guī)則13s/22s/R4s，每測(cè)定450份標(biāo)本需要檢測(cè)2個(gè)水平的質(zhì)控品1次；三酰甘油(TG)、肌酸激酶(CK)2個(gè)項(xiàng)目4≤σ<5，采用多規(guī)則13s/22s/R4s/41s，每測(cè)定200份標(biāo)本需要檢測(cè)2個(gè)水平的質(zhì)控品2次(N=2×2)；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)、總膽固醇(CHO)、磷(IP)5個(gè)項(xiàng)目3≤σ<4，采用13s/22s/R4s/41s/6x，每測(cè)定45份標(biāo)本就需要檢測(cè)2個(gè)水平的質(zhì)控品3次(N=2×3)；總蛋白(TP)、清蛋白(ALB)等9個(gè)項(xiàng)目σ<3，無更嚴(yán)格的質(zhì)控策略可選。見表1。

2.2評(píng)價(jià)項(xiàng)目QGI值與質(zhì)量改進(jìn) 計(jì)算QGI值(表1)，其中ALP、UA 2個(gè)項(xiàng)目σ≥6，提示達(dá)到世界一流水平，暫時(shí)無須改進(jìn)；ALT、AST等17個(gè)項(xiàng)目QGI≤0.8，提示精密度較差，需優(yōu)先改進(jìn)精密度；血糖(GLU)項(xiàng)目0.8

表1 評(píng)價(jià)項(xiàng)目σ值與QGI

續(xù)表1 評(píng)價(jià)項(xiàng)目σ值與QGI

3 討 論

質(zhì)控策略的設(shè)計(jì)，追求的是將誤差結(jié)果對(duì)患者的影響風(fēng)險(xiǎn)降到最低?；陲L(fēng)險(xiǎn)的SQC建議對(duì)連續(xù)分析過程設(shè)定區(qū)間SQC，即在限定的一組標(biāo)本檢測(cè)前后都要實(shí)施一次質(zhì)控，該組標(biāo)本數(shù)量即為分析批長(zhǎng)度，分析批長(zhǎng)度的計(jì)算以MaxE(Nuf)為參數(shù)，控制每批不可接受患者結(jié)果預(yù)期數(shù)≤1，實(shí)現(xiàn)以患者風(fēng)險(xiǎn)為基礎(chǔ)的質(zhì)控目標(biāo)[9]。分析批長(zhǎng)度Westgard西格瑪規(guī)則提供了明確的標(biāo)本分析批長(zhǎng)度，同時(shí)對(duì)部分質(zhì)控規(guī)則和每次質(zhì)控測(cè)定數(shù)量進(jìn)行了調(diào)整，能夠更加方便地幫助實(shí)驗(yàn)室在高通量連續(xù)檢測(cè)標(biāo)本時(shí)選擇合適的質(zhì)控策略。合理的分析批長(zhǎng)度有助于及時(shí)檢出誤差，降低患者的風(fēng)險(xiǎn)[10]。較高的σ值需要使用長(zhǎng)的分析批，而質(zhì)控頻率及質(zhì)控規(guī)則將減少，既節(jié)約成本又有高的檢測(cè)效率；較低的σ值需要使用短的分析批，增加質(zhì)控頻率及質(zhì)控規(guī)則。要想增加分析批長(zhǎng)度，減少質(zhì)控頻率及質(zhì)控規(guī)則就要提高檢測(cè)系統(tǒng)的性能[11]。分析批長(zhǎng)度Westgard西格瑪規(guī)則為高通量連續(xù)工作分析儀限定區(qū)間SQC實(shí)踐打下了良好的基礎(chǔ)，但不同的檢測(cè)項(xiàng)目要采用不同的質(zhì)控規(guī)則、選擇不同的分析批長(zhǎng)度，這個(gè)目標(biāo)能否實(shí)現(xiàn)是目前實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)(LIS)及各檢測(cè)平臺(tái)面臨的一大挑戰(zhàn)。

本研究中ALT、AST等5個(gè)項(xiàng)目3≤σ<4，每測(cè)定45份標(biāo)本就需要檢測(cè)2個(gè)水平的質(zhì)控品3次，用5個(gè)規(guī)則(13s/22s/R4s/41s/6x)判讀，在當(dāng)前高通量連續(xù)檢測(cè)且檢測(cè)平臺(tái)缺少分析批長(zhǎng)度自動(dòng)化設(shè)定的形勢(shì)下，如此高的質(zhì)控頻率是難以實(shí)現(xiàn)的。因此，對(duì)于4σ水平以下的檢測(cè)系統(tǒng)，實(shí)驗(yàn)室不應(yīng)追求更嚴(yán)格的質(zhì)控規(guī)則及質(zhì)控頻率，而是需要進(jìn)一步提高檢測(cè)系統(tǒng)的分析性能。本研究中4σ水平以下的項(xiàng)目有14個(gè)，占評(píng)價(jià)項(xiàng)目總數(shù)的70%(14/20)，盡管這些項(xiàng)目EQA回報(bào)結(jié)果均合格，但是依然存在較多的問題，需要提升和改進(jìn)的空間還很大。目前國(guó)內(nèi)對(duì)分析批長(zhǎng)度Westgard西格瑪規(guī)則還鮮有報(bào)道，其實(shí)用性還需進(jìn)一步研究和探討，但筆者認(rèn)為，在不久的將來，分析批長(zhǎng)度Westgard西格瑪規(guī)則能真正應(yīng)用于實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控。

提高檢測(cè)系統(tǒng)分析性能，降低患者風(fēng)險(xiǎn)，是質(zhì)控的核心目標(biāo)。對(duì)分析性能未達(dá)到6σ的項(xiàng)目，通過QGI分析有助于實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)問題，了解質(zhì)量缺陷的具體原因，提出相應(yīng)的改進(jìn)措施，進(jìn)而指導(dǎo)檢驗(yàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[12]。本研究中85%(17/20)的評(píng)價(jià)項(xiàng)目QGI≤0.8，主要與CV值相對(duì)過高有關(guān)，說明如何改進(jìn)檢測(cè)系統(tǒng)的精密度是本實(shí)驗(yàn)室首先需要解決的問題。可以從加強(qiáng)人員的質(zhì)控操作培訓(xùn)、嚴(yán)格管理試劑及質(zhì)控品的儲(chǔ)存和使用、提高儀器的維護(hù)和校準(zhǔn)頻率、提高實(shí)驗(yàn)室環(huán)境溫濕度的穩(wěn)定性和潔凈度等方面進(jìn)行改進(jìn)，并在實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)措施后對(duì)相關(guān)項(xiàng)目σ值重新進(jìn)行評(píng)估，各項(xiàng)目CV值均有所改善，σ值逐步提高。

本研究因條件有限，選用EQA中每個(gè)項(xiàng)目5個(gè)水平Bias的平均值用于估計(jì)，這種方法由于質(zhì)控品互換性未知，結(jié)果僅由實(shí)驗(yàn)室單次測(cè)定獲得，且靶值為實(shí)驗(yàn)室公議值而非真實(shí)值，因此，此方法具有一定的局限性。有條件的實(shí)驗(yàn)室可通過測(cè)量有證的標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)、參加國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)臨床檢驗(yàn)中心的正確度驗(yàn)證計(jì)劃或參加室內(nèi)質(zhì)控、室間比對(duì)等方法得到比較客觀的Bias[13]，進(jìn)而得到客觀的σ值以選擇正確的室內(nèi)質(zhì)控策略，降低患者風(fēng)險(xiǎn)。