邱偉 陳楊 秦曉 谷斌 楊力 艾玉峰

[摘要]目的：探討在下瞼袋矯正術(shù)中應(yīng)用自體脂肪填充矯正淚槽畸形的效果。方法：2017年6月-2018年12月，對(duì)112例皮膚松弛的瞼袋伴淚槽畸形（伴或不伴有瞼頰溝畸形）患者，采用皮膚入路，去除多余的眶隔脂肪，不離斷淚槽韌帶，用自體脂肪顆粒填充矯正淚槽畸形及瞼頰溝畸形。結(jié)果：術(shù)后隨訪3～18個(gè)月，其中107例瞼袋及淚槽畸形、瞼頰溝畸形消失，無(wú)瞼緣退縮、瞼外翻發(fā)生，瞼頰過(guò)渡平滑，矯正效果好;3例瞼袋改善效果好，但仍有淚槽畸形，3～6個(gè)月后予以再次填充改善;2例填充區(qū)域外觀不平整。結(jié)論：經(jīng)皮膚入路，去除多余眶脂肪，不離斷淚槽韌帶，自體脂肪顆粒填充可以有效矯正瞼袋和淚槽畸形。

[關(guān)鍵詞]淚槽畸形;瞼頰溝畸形;淚槽韌帶;自體脂肪移植;瞼袋

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2020）09-0001-03

Correction of Tear Trough Deformity with Autologous Fat Granules Grafting

QIU Wei，CHEN Yang，QIN Xiao，GU Bin，YANG Li，AI Yu-feng

（Department of Aesthetic Surgery，Sichuan Huamei Zixin Medical Aesthetic Hospital，Chengdu 610041，Sichuan，China）

Abstract： Objective? To investigate the effect of correct the tear trough deformity by using autologous fat grafting in lower blepharoplasty. Methods? From June 2017 to December 2018， 112 patients with saggy skin and eyelid bags and tear trough deformities （with or without palpebromalar groove deformities） were treated， the percutaneous approach was used to remove excess of orbital fat， the tear trough ligament was not released and autologous granule fat was filled to correct the tear trough deformities and the palpebromalar groove deformities. Results? The patients were followed up for 3 to 18 months. In 107 cases，eyelid bags and tear trough deformities and palpebromalar groove deformities disappeared，no lid retraction and ectropion，the transition between eyelid and cheek was smooth， the effect of treatment was satisfied. In 3 cases， the improvement effect of the eyelid bags was well， but there were still tear trough deformities， the patients were filled again after 3-6 months. In 2 cases， the contour of the filling area was irregular. Conclusion? The method of removing excess orbital fat without releasing tear trough ligaments and filling with autologous fat through the cutaneous approach can effectively correct the eyelid bags and tear trough deformities.

Key words： tear trough deformity; palpebromalar groove deformity; tear trough ligament; autologous fat grafting; baggy eyelids

下瞼老化的主要表現(xiàn)包括瞼袋及眶緣下的凹陷，這個(gè)凹陷以瞳孔中線為界，內(nèi)側(cè)和外側(cè)被分別稱為淚槽和瞼頰溝[1]，它的出現(xiàn)使人顯得衰老和疲憊。因此下瞼年輕化應(yīng)重視矯正淚槽和瞼頰溝。傳統(tǒng)的下瞼成形術(shù)去除眶脂肪后，會(huì)導(dǎo)致下瞼凹陷畸形。離斷淚槽韌帶，眶隔脂肪重置的方法可矯正淚槽畸形，但相對(duì)復(fù)雜。2017年6月-2018年12月，對(duì)112例皮膚松弛的瞼袋伴淚槽畸形（伴或不伴有瞼頰溝畸形）患者，采用皮膚入路，去除多余的眶隔脂肪，不離斷淚槽韌帶，用自體脂肪顆粒填充矯正淚槽畸形及瞼頰溝畸形，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：本組共112例患者，其中女性104例，男性8例，年齡34～56歲，平均46歲。所有患者均有下瞼皮膚松弛、眶脂肪膨出，不同程度淚槽畸形，伴或不伴瞼頰溝畸形。術(shù)前進(jìn)行以下評(píng)估：①推壓試驗(yàn)[2]：在淚槽下方向深處按壓，并向上輕推，觀察淚槽均明顯改善，此試驗(yàn)可模擬填充后效果（見圖1）;②下瞼復(fù)位試驗(yàn)：向下拉下瞼使瞼球分離，恢復(fù)正常位置時(shí)間均小于1s;③下瞼牽拉試驗(yàn)：向前牽拉下瞼，瞼球分離均小于3mm。后兩個(gè)試驗(yàn)用來(lái)評(píng)估下瞼松弛程度，結(jié)果表明下瞼支持力量充分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)皮膚松弛的年輕患者;②下瞼明顯松弛患者;③既往注射過(guò)不明填充物患者;④既往有過(guò)瞼袋手術(shù)史者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 瞼袋手術(shù)：術(shù)前坐位畫線設(shè)計(jì)。常規(guī)消毒鋪巾，局麻生效后，切開皮膚，切口線位于睫毛下2mm，內(nèi)側(cè)開始于淚小點(diǎn)下方，向外側(cè)至外眥外下方，然后沿“魚尾紋”向下外延伸約5mm。在皮膚與眼輪匝肌之間分離至眶隔部眼輪匝肌，順眼輪匝肌方向切開肌肉約1cm，術(shù)前如有眼輪匝肌肥厚可適當(dāng)切除一條眼輪匝肌，但要保證瞼板前眼輪匝肌完整。在眼輪匝肌和眶隔之間鈍性分離，打開眶隔，找到內(nèi)側(cè)、中央及外側(cè)脂肪團(tuán)。輕壓眼球，可見眶脂肪膨出，判斷多余的眶脂肪并適量切除。嚴(yán)格止血，不離斷淚槽韌帶，眶隔切口不縫合。囑患者睜眼朝上看，適當(dāng)切除多余皮膚。8-0尼龍線間斷縫合肌肉及皮膚切口。

1.2.2 自體脂肪獲?。褐救∽愿共炕蛘叽笸葍?nèi)側(cè)，注入局麻及腫脹液后，用孔徑為2mm的吸脂針和10m1注射器，低壓抽吸脂肪，負(fù)壓保持在2ml。抽吸的脂肪靜置5min，去除下層液體并挑出含纖維條索的脂肪后，放入離心機(jī)離心3min（1 000r/min，離心半徑7cm），保留中間層脂肪顆粒，將其分裝到1ml注射器內(nèi)。

1.2.3 脂肪移植：選擇19G注脂針連接1ml注射器。取坐位，進(jìn)針點(diǎn)選擇外眥下方約2.0cm略偏外處，當(dāng)凹陷較深需較大的填充量時(shí)，可在眶下緣中點(diǎn)下方約2.0cm處再增加一進(jìn)針點(diǎn)，交叉注射可使脂肪分布更均勻。根據(jù)術(shù)前畫線，先填充深層，進(jìn)針至眶骨膜表面及眼輪匝肌下，此時(shí)可感受到針尖抵在骨面，確保層次正確，指壓針尖，感受針尖位置，從淚槽最內(nèi)側(cè)開始，邊退針邊注射，呈扇形、立體均勻注射，直至凹陷基本平整。注射時(shí)每點(diǎn)填充量<0.05ml，以確保脂肪移植均勻。同時(shí)可用鈍針反復(fù)穿過(guò)淚槽韌帶減弱其對(duì)皮膚的牽拉作用。深層為主要填充層次，量約0.5～1.5ml。然后填充淺層，因深層填充后，凹陷已得到很大改善，淺層填充目的為進(jìn)一步修飾。同一進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)針至皮膚與眼輪匝肌之間，可適當(dāng)挑起針尖，觀察皮膚表面針尖位置以確定填充部位，從淚槽最內(nèi)側(cè)開始，邊退針邊注射，呈扇形、立體均勻注射。因淺層易出現(xiàn)不平整，所以注射時(shí)每點(diǎn)填充量<0.02ml，以確保脂肪移植均勻、準(zhǔn)確。淺層填充量一般比深層略少，約0.5～1.5ml。填充范圍包括淚槽、瞼頰溝以及適當(dāng)?shù)叵蛎嬷胁窟^(guò)渡，過(guò)渡時(shí)以淺層填充為主。每側(cè)脂肪填充總量約1.0～3.0ml。

1.2.4 術(shù)后處理：膠布固定，無(wú)菌紗布覆蓋術(shù)區(qū)。術(shù)后48h內(nèi)局部冷敷，減輕腫脹、瘀青。術(shù)后3d內(nèi)高枕臥位休息，7d拆線。

1.3 術(shù)后效果判斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后隨訪3～18個(gè)月，根據(jù)淚槽的深度、范圍、皮膚色素沉著等情況進(jìn)行效果評(píng)估。通過(guò)對(duì)比術(shù)前術(shù)后照片，采用視覺模擬評(píng)分法（Visual analogue scoring，VAS）評(píng)估患者滿意度，共10分，評(píng)分越高滿意度越高。同時(shí)觀察感染、血腫、下瞼退縮、下瞼外翻等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2? 結(jié)果

本組112例患者，術(shù)后隨訪3～18個(gè)月，術(shù)后2～3d為腫脹高峰期，14d基本消腫，3～6個(gè)月基本穩(wěn)定，其中2例腫脹消退時(shí)間超過(guò)6個(gè)月。患者滿意度VAS評(píng)分為（8.1±1.2）分，對(duì)矯正效果滿意。術(shù)后107例患者瞼袋及淚槽畸形、瞼頰溝畸形消失，瞼頰過(guò)渡平滑，呈年輕化外觀，矯正效果好;但有1例左側(cè)術(shù)區(qū)可觸及結(jié)節(jié)，外觀不明顯，6個(gè)月后取出綠豆大小囊性包塊，包塊中含有白色液體，取囊壁做病理檢查，提示為上皮組織。3例瞼袋改善效果好，但仍有淚槽畸形，3～6個(gè)月后予以再次填充改善。2例填充區(qū)域外觀不平整，輕輕按揉及熱敷后基本消失。所有患者均無(wú)感染、血腫、下瞼退縮、下瞼外翻等并發(fā)癥發(fā)生。

3? 典型病例

3.1 病例1：某男，49歲，術(shù)前雙側(cè)瞼袋較輕，皮膚稍松弛，色素沉著不明顯，雙側(cè)淚槽從內(nèi)眥附近向外下延伸，超過(guò)瞳孔中線，形成外側(cè)的瞼頰溝。局麻下行皮膚入路瞼袋矯正術(shù)，適當(dāng)去除眶隔脂肪，不離斷淚槽韌帶，自體脂肪填充淚槽、瞼頰溝，并適當(dāng)向頰部過(guò)渡，增加組織容量。術(shù)后16個(gè)月回訪時(shí)，淚槽及瞼頰溝改善效果好，瞼頰部過(guò)渡平滑。

3.2 病例2：某女，42歲，術(shù)前雙側(cè)瞼袋較明顯，皮膚稍松弛，較多細(xì)紋，有色素沉著，雙側(cè)淚槽較深，向外下延伸逐漸變淺，頰部輕度凹陷。局麻下行皮膚入路瞼袋矯正術(shù)，適當(dāng)去除眶隔脂肪，不離斷淚槽韌帶，自體脂肪填充淚槽，并適當(dāng)向頰部過(guò)渡，增加組織容量。術(shù)后6個(gè)月回訪時(shí)，淚槽及瞼頰溝改善效果好，瞼頰部過(guò)渡平滑。

4? 討論

淚槽畸形形成的主要原因是淚槽韌帶和淚槽上下方組織厚度差異及皮膚顏色差異[1，3-4]，所以治療中有兩個(gè)問題值得注意，即是否需要離斷淚槽韌帶及凹陷如何填充。離斷淚槽韌帶、眶隔脂肪重置的手術(shù)方法確實(shí)有效，但是這個(gè)手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，可能存在一些缺點(diǎn)及并發(fā)癥。如因?yàn)榈俨康臓坷舅苓_(dá)到的位置受限[5];重置的脂肪需固定牢固，否則可能再次退回至眶內(nèi)[6];對(duì)眶隔的操作，可能會(huì)導(dǎo)致下瞼退縮[7];鼻頰區(qū)域的過(guò)度剝離，可能損傷面神經(jīng)頰支，導(dǎo)致瞬目和眼瞼閉合困難，下瞼張力降低，影響淚器泵機(jī)制[8]。

根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，本次用推壓試驗(yàn)來(lái)評(píng)估淚槽畸形并指導(dǎo)手術(shù)方法的選擇。試驗(yàn)具體操作方法為：用拇指在淚槽下方向深處按壓，并向上輕推，觀察淚槽的改善程度。試驗(yàn)結(jié)果分為兩種情況：①淚槽消失或明顯改善，即瞼頰部過(guò)渡平滑或僅有輕微的凹陷，淚槽處皮膚無(wú)或僅有輕度皺紋出現(xiàn)。這種情況說(shuō)明填充后韌帶對(duì)皮膚的牽拉作用不明顯，這種情況是本次所用手術(shù)方法的適應(yīng)證;②淚槽改善不明顯或者加重，即瞼頰部過(guò)渡處仍遺留明顯凹陷或原有凹陷加深或變成溝槽狀，淚槽處皮膚皺褶明顯甚至出現(xiàn)臺(tái)階感，此種情況說(shuō)明韌帶對(duì)皮膚牽拉作用明顯，不適合該手術(shù)方法，采用離斷淚槽韌帶、眶脂肪重置的方法效果會(huì)更好。通過(guò)上述試驗(yàn)可模擬填充后的效果，術(shù)前無(wú)論淚槽畸形范圍或者程度如何，只要推壓后變平整，均為自體脂肪填充的適應(yīng)證，該方法同樣適用于瞼頰溝。這樣可使操作簡(jiǎn)化，減少術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)更快，同樣也可獲得很好的效果。

還有學(xué)者報(bào)道了在經(jīng)皮下瞼成形術(shù)時(shí)，離斷淚槽韌帶后，將眶隔脂肪剪成小顆粒脂肪注射在淚槽處[9]。筆者認(rèn)為如果離斷了淚槽韌帶，眶隔前間隙與顴前間隙連通，填充的脂肪可能會(huì)移位，因此在填充脂肪的情況下，最好不要離斷淚槽韌帶。

眶周老化更多的是因?yàn)槲s而不是下垂，因此眶周年輕化應(yīng)對(duì)這些萎縮區(qū)域進(jìn)行填充[10]。雖然眶隔脂肪重置可用來(lái)矯正淚槽畸形，但是有些患者眶脂肪量不足以填充凹陷[11]。自體脂肪具有來(lái)源廣泛、取材容易、創(chuàng)傷小、無(wú)排斥、可存活等優(yōu)點(diǎn)，所以采用自體脂肪填充的方式增加組織容量，消除淚槽上下方組織厚度差異，使填充效果更好。填充在縫合完成后進(jìn)行，以減少脂肪移位的可能。為了填充位置準(zhǔn)確，一般采用坐位進(jìn)行填充。有學(xué)者認(rèn)為填充劑只能填充在淚槽韌帶的下方不能填充在上方或淚槽內(nèi)，因?yàn)檫@樣會(huì)加重淚槽畸形[4]。但本次對(duì)淚槽上方的皮下層也進(jìn)行適當(dāng)填充，否則凹陷得不到很好地改善，同時(shí)對(duì)瞼頰溝、頰中溝、頰部均進(jìn)行了過(guò)渡。脂肪填充在骨膜上肌肉下、眼輪匝肌內(nèi)和皮下均有報(bào)道[9，11-14]。筆者填充在骨膜上肌肉下和皮下而不填充在肌肉內(nèi)。因?yàn)楣悄で凹∪庀伦⑸浜苌僖鹌つw不平整[12]，所以大部分脂肪填充在該層次。但是眼輪匝肌在內(nèi)側(cè)與上頜骨附著緊密，所以脂肪可能還是會(huì)有部分注射進(jìn)入眼輪匝肌內(nèi)[1]，所以不宜填充過(guò)多。不注射在肌肉層中，因?yàn)榧∪獾氖湛s可能會(huì)引起外觀不平整[2]。皮下層可適當(dāng)填充以增加容量及改善血管型“黑眼圈”[11，15]，但填充不宜過(guò)多，因?yàn)檠鄄€皮膚薄，容易出現(xiàn)外觀不平整。

自體脂肪填充術(shù)后常見并發(fā)癥為外觀不平整、吸收率不可預(yù)測(cè)、長(zhǎng)期水腫。外觀不平整可能因?yàn)樘畛淞窟^(guò)多或過(guò)淺以及移植的脂肪在每點(diǎn)的吸收不一樣[11]。用低壓均勻少量注射可很大程度上避免該情況發(fā)生。有學(xué)者報(bào)道用脂肪移植槍可以更精確地控制注射脂肪的大小和位置[12]。填充時(shí)可用鈍針對(duì)淚槽韌帶進(jìn)行剝離，鈍針反復(fù)穿過(guò)淚槽韌帶，使其出現(xiàn)類似很多穿孔，以確保脂肪移植的均勻和精確[14]。為預(yù)防注射部位呈臘腸樣，可通過(guò)兩個(gè)注射點(diǎn)，采取交叉技術(shù)進(jìn)行注射[12]。如果出現(xiàn)了外觀不平整的情況，可以通過(guò)按摩或按壓的方式矯正[11-13]。自體脂肪的存活率難以預(yù)測(cè)，但下瞼軟組織的活動(dòng)相對(duì)少、血管豐富，脂肪移植存活率較高，一般不要過(guò)矯，因?yàn)檫^(guò)矯容易導(dǎo)致外觀畸形[8，11]。本組2例長(zhǎng)期水腫患者，表現(xiàn)為長(zhǎng)時(shí)間的淺層為主的腫脹，限制填充量，深層填充可降低發(fā)生率[16]。盡管血管栓塞發(fā)生率很低，但仍要警惕。淚槽區(qū)域的動(dòng)脈主要來(lái)源于面動(dòng)脈，眶下動(dòng)脈和眼動(dòng)脈，在內(nèi)眥外側(cè)注射是安全的，因?yàn)殡x內(nèi)眥動(dòng)脈位置較遠(yuǎn)，骨膜前和皮下層是安全的層次，這兩個(gè)層次相對(duì)無(wú)血管[17]。

綜上所述，術(shù)前認(rèn)真評(píng)估，篩選合適患者，術(shù)中不離斷淚槽韌帶，用自體脂肪顆粒填充淚槽可達(dá)到滿意的治療效果，減少了手術(shù)的復(fù)雜程度，可避免傳統(tǒng)眶隔脂肪重置的并發(fā)癥，患者滿意度高，值得推廣。

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[收稿日期]2020-03-12

本文引用格式：邱偉，陳楊，秦曉，等.自體脂肪顆粒填充矯正淚槽畸形[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2020，29（9）：1-4.