王穎維 胡丹 何艷茹

[摘要]目的：通過對(duì)2例瞼袋術(shù)后眶內(nèi)血腫合并視力受損的病例診治，分析原因并提高對(duì)此類并發(fā)癥救治的認(rèn)識(shí)。方法：完善眼部相關(guān)輔助檢查，綜合分析，1例行術(shù)區(qū)出血原因探查聯(lián)合藥物治療，1例保守藥物救治，使用激素沖擊治療、甘露醇降眶壓等，及時(shí)觀察眶壓、眶內(nèi)血腫及視力情況。結(jié)果：經(jīng)手術(shù)探查下瞼袋術(shù)區(qū)，發(fā)現(xiàn)眶內(nèi)脂肪出血，給予止血并清理部分積血聯(lián)合藥物降眶壓;保守藥物治療者，及時(shí)降眶壓及眼壓;2例患者治療后眶內(nèi)血腫均逐漸吸收，視力改善。結(jié)論：下瞼袋整復(fù)術(shù)是常見眼周美容手術(shù)，應(yīng)重視圍術(shù)期處置，并發(fā)眶內(nèi)血腫時(shí)，及時(shí)降眶壓、止血是必須的，避免不可逆的視功能損傷。

[關(guān)鍵詞]下瞼袋整復(fù)術(shù);眶內(nèi)血腫;視力受損;視神經(jīng)損傷;眶內(nèi)壓

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2020）09-0004-03

Repair Effect of Intraorbital Hematoma with Visual Impairment after Lower Eyelid Blepharoplasty

WANG Ying-wei，HU Dan，HE Yan-ru

（Department of Ophthalmology，Xijing Hospital，Air Force Military Medical University，Xi'an 710032，Shaanxi，China）

Abstract： Objective? Through the diagnosis and treatment of 2 cases of intraorbital hematoma combined with visual impairment after lower eyelid blepharoplasty， to analyze the causes and improve the understanding of the treatment of such complications. Methods? Perfect eye related auxiliary examination， comprehensive analysis. One case was treated with exploration of the causes of bleeding in the operation area combined with drug treatment. One case was treated with conservative medicine. The patients were treated with hormonal shock therapy and mannitol. Orbital pressure， intraorbital hematoma and visual acuity were observed. Results? After surgical exploration， intraorbital fat bleeding was found， hemostasis and clearing part of hematocele were given combined with drugs to reduce orbital pressure. Patient on conservative medication， timely reduce the orbital pressure and intraocular pressure. In both cases， the hematoma was absorbed gradually and the vision was improved. Conclusion? Lower eyelid blepharoplasty is a common cosmetic operation， which should be paid attention to perioperative management. When complicated with intraorbital hematoma， timely lower orbital pressure and hemostasis is necessary to avoid irreversible visual impairment.

Key words： lower eyelid blepharoplasty; intraorbital hematoma; visual impairment; optic nerve injury; intraorbital pressure

下瞼袋整復(fù)術(shù)是眼部常見的一種美容手術(shù)，因美容效果理想，受到醫(yī)療和美容就醫(yī)者青睞[1]。通常是切除突出的皮下、前眶內(nèi)脂肪組織以及多余的皮膚組織來達(dá)到美容效果。但眶內(nèi)出血、血腫形成、視力損傷是其少見嚴(yán)重并發(fā)癥?？魞?nèi)血腫發(fā)生后可直接導(dǎo)致眶內(nèi)壓增加，擠壓眼球及視神經(jīng)，出現(xiàn)類似眶尖綜合征表現(xiàn)[2]或發(fā)生視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞[3]導(dǎo)致視力下降。本次結(jié)合2例下瞼袋整復(fù)術(shù)后眶內(nèi)血腫伴視力受損患者的病歷資料，分析其診療及預(yù)后情況。

1? 臨床資料

1.1 病例1：女性，46歲，以“右瞼袋術(shù)后4h，眼瞼腫脹視物不清2h就診”，于“美容機(jī)構(gòu)”下瞼袋術(shù)后約2h出現(xiàn)右眼腫脹疼痛、視力下降。?？撇轶w（見圖1）：視力：右眼0.06（矯正不提高），左眼1.0;眼壓：右眼31mmHg，左眼16mmHg;右下瞼眶壓增高（約T+2）。右眼下瞼睫毛下方皮膚切口縫線可見，眼瞼腫脹、睜開困難，眼球上轉(zhuǎn)、外轉(zhuǎn)受限，結(jié)膜下出血，角膜清，前房中深，房閃（+），瞳孔約5mm，RAPD（+），眼底視盤界清，色可，視網(wǎng)膜平伏，黃斑中反可見;左眼下瞼睫毛下方皮膚切口縫線在位，傷口周略有腫脹，余檢查未見明顯異常。眼眶CT示（見圖2）：顯示為眶內(nèi)下方赤道前為主，密度較均勻的高密度影。視覺電生理：P-VEP/F-VEP幅值延長、峰值降低。診斷為：右眼眶內(nèi)血腫，右眼視神經(jīng)損傷，雙下瞼袋整復(fù)術(shù)后。

入院后給予局部冷敷，降眶壓、止血等藥物治療，同時(shí)拆開皮膚切口縫線并探查出血原因，打開眶隔清理部分血凝塊，見中外側(cè)局部眶脂肪滲血，鉗夾并結(jié)扎止血，逐層縫合眶隔及皮下組織、皮膚切口。此時(shí)眶壓、眼壓緩解，術(shù)后繼續(xù)止血、甲強(qiáng)龍靜滴（500mg/次，2次/d，共3d）抗炎、胞磷膽堿鈉等營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，視力逐漸改善，1周后矯正視力0.6（-1.25DC），瞳孔4mm，光反射略遲鈍。術(shù)后3周眼瞼腫脹、瘀青均基本消退（見圖3）。

1.2 病例2：女性，30歲，以“右瞼袋術(shù)后13h，突發(fā)眼瞼腫脹、視力下降約8h”就診。于“美容機(jī)構(gòu)”下瞼袋術(shù)后約5h突發(fā)右眼腫脹（以下瞼腫脹為著），眼瞼睜開困難，伴疼痛、視力下降。5年前因先心病曾行“房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)”。?？撇轶w（見圖4）：視力：右眼0.1（矯正不提高），左眼矯正1.0;眼壓：右眼22mmHg，左眼13mmHg;右下瞼眶壓增高（T+1），右眼下瞼睫毛下方皮膚切口縫線在位，外下方切口張力大，眼瞼腫脹、下瞼略暗紅瘀青，眼瞼睜開困難，眼球上、下、外轉(zhuǎn)不到位，球結(jié)膜充血水腫、脫出于瞼裂區(qū)，角膜透明，前房中深，房閃（+），瞳孔約4mm，RAPD（+），眼底檢查未見明顯異常;左眼下瞼睫毛下方皮膚切口縫線在位，傷口周略有腫脹，余檢查未見明顯異常。眼部B超均顯示：右眼下方眶內(nèi)球周積血。診斷為：右眼眶內(nèi)血腫，右眼視神經(jīng)損傷，雙下瞼袋整復(fù)術(shù)后。

患者拒絕打開皮膚切口探查出血原因，給予甘露醇降眶壓（2次/d），酒石酸溴莫尼定眼液降眼壓，余治療用藥基本同病例1。治療當(dāng)天無明顯活動(dòng)性眶周出血，眶壓降低，眼瞼腫脹減輕，視力好轉(zhuǎn);經(jīng)3d治療，眼球運(yùn)動(dòng)改善，瞳孔3.5mm，RAPD（-）。1周后視力0.4矯正0.8（-0.5DS/-0.75DC），視野：右眼視野缺損區(qū)范圍縮小，僅表現(xiàn)為生理盲點(diǎn)擴(kuò)大。隨訪2個(gè)月復(fù)查眼部B超（見圖5），眶內(nèi)殘余積血均逐漸減少吸收;外觀良好，約3周時(shí)眼瞼腫脹、瘀青均基本消退（見圖6）。

2? 討論

下瞼袋整復(fù)術(shù)是眼部常見美容手術(shù)，近年來為降低術(shù)后常見并發(fā)癥如眼瞼退縮、瞼緣外翻等涌現(xiàn)多種改良術(shù)式[4-5]。但經(jīng)皮膚切口除脂仍是常用的手術(shù)方式[6]，切除突出的皮下、前眶內(nèi)脂肪組織以及多余的皮膚組織來達(dá)到美容效果?？魞?nèi)出血、血腫形成、視力損傷是少見嚴(yán)重并發(fā)癥。因肌肉及脂肪組織中血管豐富，術(shù)中眼輪匝肌、脂肪止血或結(jié)扎不徹底，腎上腺素使用后反應(yīng)性血管擴(kuò)張因素等是術(shù)后出血主要原因[7]?？魞?nèi)血腫直接導(dǎo)致眶內(nèi)壓增加，進(jìn)而擠壓眼球及視神經(jīng)，出現(xiàn)類似眶尖綜合征表現(xiàn)[2]或發(fā)生視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞[3]導(dǎo)致視力下降。

一旦發(fā)生眶內(nèi)血腫需盡早在眼科醫(yī)生協(xié)助下評(píng)估視功能損傷情況，在視功能無明顯損傷情況下保守治療，否則需及時(shí)探查及聯(lián)合全身治療[8]，避免不可逆的視力喪失[9]。手術(shù)史結(jié)合影像學(xué)檢查可協(xié)助明確診斷[10]，尤其眼部B超方便觀察血腫的變化情況。文中2例患者瞼袋術(shù)后突發(fā)眼瞼腫脹疼痛、眶壓增高、眼球運(yùn)動(dòng)受限，配合影像檢查明確存在眶內(nèi)血腫，對(duì)視神經(jīng)及眼球有擠壓影響，使視神經(jīng)及視網(wǎng)膜血循環(huán)受阻，故表現(xiàn)為視力下降、相對(duì)性傳入性瞳孔障礙、視覺電生理VEP幅值降低等癥狀及體征。影像顯示眼眶血腫位于下瞼皮下、眶隔內(nèi)、赤道前為主。病例1經(jīng)探查發(fā)現(xiàn)出血原因并結(jié)扎滲血的脂肪血管，及時(shí)有效止血，清理血凝塊的同時(shí)達(dá)到降低眶壓及眼壓的效果。病例2雖未知明確的引起出血的原因，因就診時(shí)眶壓及眼壓增高不甚嚴(yán)重，及時(shí)用藥后眶壓和眼壓可控，且視神經(jīng)周圍無明顯積血，遵從患者拒絕手術(shù)探查的意愿，密切觀察下給予局部冷敷聯(lián)合藥物止血、降眶壓、降眼壓等治療后，癥狀緩解未再出現(xiàn)反復(fù)活動(dòng)性出血。無論是探查清理止血或保守治療均以降低眶壓及眼壓為目的，使眼球及視神經(jīng)受壓緩解，有利于改善視神經(jīng)視網(wǎng)膜循環(huán)血量[11];甲強(qiáng)龍激素沖擊可抗炎、消腫[12]，快速改善眶周及視神經(jīng)、視網(wǎng)膜的組織水腫和軸突的缺氧狀態(tài)[13];配合營養(yǎng)神經(jīng)治療促進(jìn)視功能恢復(fù)。保守治療是有一定風(fēng)險(xiǎn)的，若此患者存在活動(dòng)性出血加重現(xiàn)象，需及時(shí)和患者溝通行手術(shù)探查甚至眶壁切除，以降眶壓保護(hù)視功能。

隨著眼周美容需求的增高，微整形手術(shù)帶來美的同時(shí)，更應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范圍術(shù)期處置，一旦出現(xiàn)眶內(nèi)血腫、視力受損等嚴(yán)重并發(fā)癥，及時(shí)止血降眶壓等救治是必須的，避免嚴(yán)重視功能損傷。

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[收稿日期]2019-10-17

本文引用格式：王穎維，胡丹，何艷茹.下瞼袋整復(fù)術(shù)后眶內(nèi)血腫伴視力受損修復(fù)效果探討[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（9）：4-6.