張敬，王躍生，李小芹，于志丹，宋春蘭

(鄭州大學附屬兒童醫(yī)院/河南省兒童醫(yī)院/鄭州兒童醫(yī)院 急診科，河南 鄭州 450018)

新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)于2019年12月由湖北武漢發(fā)現(xiàn)并逐漸蔓延至我國其他地區(qū)[1]。隨著國家全民防控行動的推廣，國內(nèi)COVID-19疫情基本得到控制，但全球暴發(fā)流行趨勢不斷擴大且境外輸入病例逐漸增多。嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndrome corona virus 2，SARS-CoV-2)是引發(fā)COVID-19的病原體，通過呼吸道分泌物、糞便、氣溶膠和受污染的環(huán)境表面接觸傳播[2-3]。COVID-19患者和無癥狀感染者均可傳播病毒[4]。武漢地區(qū)早期感染者中29%是醫(yī)務工作者，醫(yī)務人員具有巨大的感染風險[5]。做好個人防護、減少暴露以及規(guī)范檢查流程均可有效降低病毒感染的風險。在進行消化內(nèi)鏡檢查時，醫(yī)務人員不可避免地會暴露于患兒的呼吸道分泌物或胃腸道體液環(huán)境中。因此，在消化內(nèi)鏡檢查過程中對醫(yī)護人員進行充分保護至關(guān)重要。根據(jù)《中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會在新型冠狀病毒感染防控期間對消化內(nèi)鏡診療工作的指導意見》在疫情防控期間制定醫(yī)患內(nèi)鏡檢查安全性的建議，為內(nèi)鏡醫(yī)生提供保護措施[6-7]。本研究分析COVID-19流行期間小兒消化內(nèi)鏡檢查風險分層和個人防護管理經(jīng)驗，旨在為保護兒科內(nèi)鏡醫(yī)生提供建議。

1 疫情期間診療活動及內(nèi)鏡檢查項目

鄭州大學附屬兒童醫(yī)院作為COVID-19定點診治中心，目前共收治5例確診為COVID-19的患兒，最小的為出生22 d的重癥患兒，累計排查患兒813例，疑似病例19例。COVID-19多見家庭聚集性發(fā)病，導致兒童被感染后無癥狀或僅表現(xiàn)為輕度不適，侵入性檢查時可能傳播疾病[8]?；純簩儆谔厥馊后w，需由專門的消化內(nèi)鏡團隊提供急診或常規(guī)消化內(nèi)鏡診療服務，避免因延誤診治而危及患兒的健康。鑒于無法及時預測兒童感染或無癥狀感染的情況，可能使醫(yī)患雙方暴露于感染環(huán)境，導致內(nèi)鏡診療的開展變得更加復雜。依據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》最新指南[9]及《兒童新型冠狀病毒感染診斷、治療和預防專家共識(第二版)》[10]，結(jié)合鄭州大學附屬兒童醫(yī)院消化內(nèi)鏡實際開展的臨床診療活動，重點介紹兒科患者風險分層及相關(guān)的醫(yī)療防護措施，為兒科消化內(nèi)鏡醫(yī)護人員提供防護建議。

疫情期間本中心在2020年1月24日至3月31日共完成內(nèi)鏡檢查201例，包括胃鏡109例，結(jié)腸鏡90例，小腸鏡1例，十二指腸鏡1例。9例(4.47%)患兒年齡<30 d，30 d～1歲39例(19.40%)，>1～3歲65例(32.34%)，>3歲88例(43.78%)。上消化道病因主要包括消化道異物41例(20.40%)，消化道出血19例(9.45%)，腹痛25例(12.44%)，嘔吐12例(5.97%)，食管狹窄2例(0.99%)，幽門狹窄1例(0.50%)，誤服強酸強堿物質(zhì)4例(1.99%)，吞咽困難4例(1.99%)，營養(yǎng)不良1例(0.50%)。診斷主要包括消化道異物38例(18.91%)，胃炎14例(6.97%)，食管潰瘍4例(1.99%)，胃潰瘍9例(4.48%)，十二指腸潰瘍23例(11.44%)，小腸淋巴管擴張癥1例(0.50%)，紫癜3例(1.49%)，食管狹窄擴張2例(0.99%)，空腸營養(yǎng)管置管2例(0.99%)，幽門狹窄擴張1例(0.50%)，未見異常12例(5.97%)。下消化道病因：消化道出血57例(28.36%)，腹痛23例(11.44%)，慢性腹瀉7例(3.48%)，潰瘍性結(jié)腸炎1例(0.50%)，克羅恩病2例(0.99%)。內(nèi)鏡下診斷：結(jié)腸黏膜皰疹糜爛樣改變28例(13.93%)，腸息肉17例(8.46%)，結(jié)腸潰瘍并狹窄6例(2.99%)，過敏性紫癜2例(0.99%)，未見異常37例(18.41%)。依據(jù)急診、危重癥患兒優(yōu)先檢查處理，201例消化內(nèi)鏡診療達到明確病因或治療的效果且未發(fā)生院內(nèi)感染。

2 疫情期間內(nèi)鏡檢查的風險分層

目前文獻中沒有報道直接與內(nèi)鏡暴露相關(guān)的SARS-CoV-2感染患者。上消化道內(nèi)鏡檢查過程中咳嗽和嘔吐會產(chǎn)生空氣飛沫和氣溶膠[11]。醫(yī)生在進行結(jié)腸鏡檢查過程中可能接觸患兒的胃腸內(nèi)容物，從而傳播病毒到周圍環(huán)境中，導致交叉感染的風險。研究發(fā)現(xiàn)COVID-19患者出現(xiàn)胃腸道癥狀的占比近20%，而約50%患者的糞便病毒RNA檢測呈陽性，部分患者的糞便樣本在呼吸道病毒檢測轉(zhuǎn)陰后仍可檢測到病毒[12-13]。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)發(fā)布了合理使用個人防護指南，包括醫(yī)務人員對產(chǎn)生氣溶膠的COVID-19患者的具體操作說明[14]。醫(yī)護人員在內(nèi)鏡檢查中接觸不同人群需要使用防護口罩(外科口罩、N95口罩)、防護服、手套、護目鏡、防水鞋套等。

為確保內(nèi)鏡檢查醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護理人員及受檢患者的安全且不加重疫情期間防護物資負擔，在缺少常規(guī)病毒核酸檢測的情況下，根據(jù)接觸患兒的癥狀和體征對SARS-CoV-2風險進行分層(表1)，并依據(jù)接受內(nèi)鏡檢查的患兒風險評估等級做出合理使用個人防護設(shè)備的建議(圖1)。目前疾控中心僅對有疑似癥狀且接觸過COVID-19患者的患兒進行檢測，但臨床中約18%的兒童感染SARS-CoV-2時無癥狀[4]。在內(nèi)鏡中心接觸無癥狀或輕癥COVID-19患兒的可能性較高，因此對就診患兒進行風險分層管理及做好醫(yī)患防護至關(guān)重要。

表1 需要進行內(nèi)鏡檢查兒童的COVID-19風險分層

圖1 內(nèi)鏡檢查個人防護設(shè)備建議

3 疫情期間內(nèi)鏡檢查的個人防護設(shè)備

接診時要求患兒及陪護家長檢查體溫，出示健康碼，主動為患兒帶外科口罩，由專人護送患兒進入內(nèi)鏡手術(shù)室，家長在等待區(qū)等候。限制人員進出檢查室，一次內(nèi)鏡操作配備內(nèi)鏡醫(yī)生、內(nèi)鏡護士、麻醉師、麻醉護士。對于低風險組防護選用外科口罩(防護面罩)、工作帽、乳膠手套、一次性隔離衣、護目鏡，在門診內(nèi)鏡室進行檢查并一患一消毒。對于高風險和潛在風險的患兒均在定點負壓手術(shù)室進行內(nèi)鏡檢查操作，氣流單向流動，防止污染空氣流通。醫(yī)務人員需佩戴工作帽、N95口罩、外科口罩、雙層手套、防護服、一次性隔離衣、防水鞋套等，必要時使用電動空氣凈化呼吸器。內(nèi)鏡操作完成后，保持房間關(guān)閉狀態(tài)2 h，進行空氣消毒，促使足夠的空氣交換以排出懸浮的傳染性顆粒。使用體積分數(shù)為75%的酒精擦拭手術(shù)室內(nèi)醫(yī)療器械表面。手術(shù)操作間外放置“新冠”標識牌，提醒工作人員在無防護裝置下避免進入該手術(shù)操作間。

4 疫情期間內(nèi)鏡手術(shù)計劃

在內(nèi)鏡診療工作中時刻以患兒為中心，根據(jù)風險防控等級進行足夠嚴密的個人防護，妥善進行門急診的內(nèi)鏡檢查，尤其是急診內(nèi)鏡手術(shù)。根據(jù)患兒病情及預后的不同，本中心重新定義擇期或限期內(nèi)鏡檢查。若延遲內(nèi)鏡檢查超過8～12周會對患兒造成損害甚至危及其生命，必須限期進行內(nèi)鏡檢查。對需要擇期接受內(nèi)鏡檢查的患兒建議疫情解除后再進行。內(nèi)鏡醫(yī)生術(shù)前與患兒家長溝通內(nèi)鏡檢查的風險和益處。根據(jù)公共衛(wèi)生防控建議，居家隔離降低接觸SARS-CoV-2的潛在風險，家長在防控解除后重新預約內(nèi)鏡檢查。在延遲檢查期間，所有患兒登記在冊，由專職醫(yī)生負責定期評估患兒的情況，確保在此期間患兒生命體征穩(wěn)定，提供必要的支持治療措施。通過遠程隨訪監(jiān)測擇期接受內(nèi)鏡檢查患兒的病情，重新安排內(nèi)鏡檢查時間。

5 疫情期間內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)標準

根據(jù)消化內(nèi)鏡開診情況嚴格執(zhí)行《中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會在新型冠狀病毒肺炎疫情形勢下消化內(nèi)鏡中心清洗消毒建議方案》[15]及院感軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范清洗消毒內(nèi)鏡。(1)操作結(jié)束后立即床旁預處理，將內(nèi)鏡裝入雙層黃色醫(yī)療廢物袋密封于體積分數(shù)為0.20%～0.35%的過氧乙酸中充分浸泡，使內(nèi)鏡各管腔充滿過氧乙酸，在密封袋上標注“新冠”后轉(zhuǎn)運至洗消間，浸泡15 min后再進行規(guī)范的清洗消毒處理。(2)將內(nèi)鏡及可重復用附件全部浸泡于消毒劑中，使用注射器將各管道內(nèi)注滿消毒劑，確保內(nèi)鏡各個管道充分浸泡，執(zhí)行“消毒-清洗-消毒-滅菌”的流程。(3)采用一用一消毒清洗槽和漂洗槽，每日清洗消毒工作結(jié)束后對感染槽、酶洗槽、清洗槽、漂洗槽、灌流器和清洗刷等徹底清洗消毒。

6 總結(jié)

疫情期間鑒于醫(yī)院條件限制，不能對所有患兒進行SARS-CoV-2病毒核酸檢測，可根據(jù)癥狀和接觸史在進行內(nèi)鏡檢查前進行風險分層。應當優(yōu)先處理急診內(nèi)鏡，包括但不限于消化道異物、消化道出血的診斷、治療和評估以及住院患兒的診治等。對于延遲內(nèi)鏡手術(shù)對患兒造成損傷的情況，通過內(nèi)鏡醫(yī)生與患兒家屬的共同決策來制定診療方案及安排檢查時間。對于低風險兒童，醫(yī)護人員在進行內(nèi)鏡檢查中需配備手套、防護服、外科口罩、護目鏡、工作帽、防水鞋套等物品。對需要接受胃腸鏡檢查的高風險患兒，醫(yī)護人員還需要增加N95口罩。隨著國家防控政策的調(diào)整，兒科內(nèi)鏡中心診療人次及項目不斷增加，做好個人防護對醫(yī)患雙方均有利。