單 娟, 張佩英， 龔海燕， 顧 嬿， 付蓉蓉， 唐 玨， 許方蕾

(上海市同濟(jì)醫(yī)院 1. 消化血液科; 2. 護(hù)理部， 上海, 200065)

護(hù)理文書是住院病歷資料的重要組成部分，作為法律性文件為護(hù)患雙方提供法律保護(hù)及舉證依據(jù)[1]，疼痛護(hù)理記錄單是護(hù)理文書中一項(xiàng)非常重要的內(nèi)容。本院疼痛護(hù)理記錄單結(jié)合了NRS及Wong-Baker笑臉評(píng)估方式，內(nèi)容包括疼痛時(shí)間、部位、通知醫(yī)生、處理措施、用藥后評(píng)估、用藥名稱、用藥途徑等內(nèi)容[2]。疼痛護(hù)理記錄單的內(nèi)容涵蓋全面、評(píng)估時(shí)間線較長(zhǎng)，包括用藥前后的評(píng)估，易造成遺漏項(xiàng)目；疼痛的評(píng)估過(guò)程主要取決于患者的主觀評(píng)價(jià)，為了讓年齡較大患者及文化程度較低的患者充分明白疼痛評(píng)分的值及其意義，對(duì)護(hù)士描述方式的要求較高。鑒于上述原因，醫(yī)院從2018年7月1日成立“降低疼痛護(hù)理記錄單填寫錯(cuò)誤率”的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，成立PDCA質(zhì)量改進(jìn)小組，以此降低疼痛護(hù)理記錄單書寫的錯(cuò)誤率，進(jìn)而提高護(hù)理文件書寫整體質(zhì)量?，F(xiàn)將應(yīng)用效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年1月—6月醫(yī)院以護(hù)理文件書寫三級(jí)質(zhì)控的方式[3]對(duì)所有科室的疼痛護(hù)理記錄單進(jìn)行督查(共計(jì)900份)，疼痛護(hù)理記錄單填寫完全正確564份，存在問(wèn)題336份，填寫錯(cuò)誤率為37.33%(336/900)。督查還發(fā)現(xiàn)疼痛護(hù)理記錄單的填寫存在以下問(wèn)題點(diǎn)：疼痛評(píng)估漏評(píng)(192份)、疼痛評(píng)估頻次錯(cuò)誤(228份)、疼痛部位未填(48份)、給藥途徑填錯(cuò)(30份)、疼痛評(píng)分≥4分無(wú)止痛措施(126份)、有長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛藥的患者未連續(xù)三天進(jìn)行疼痛評(píng)估(150份)、使用臨時(shí)鎮(zhèn)痛藥物后未及時(shí)復(fù)評(píng)(168份)、停用鎮(zhèn)痛藥物未記錄(108份)、患者外出歸來(lái)未補(bǔ)錄疼痛護(hù)理記錄單(72份)等。

1.2 方法

1.2.1 計(jì)劃(P)

1.2.1.1 成立PDCA質(zhì)量改進(jìn)專項(xiàng)小組：醫(yī)院成立“護(hù)理文件書寫專項(xiàng)檢查小組”，成員包括護(hù)理部主任1人、科護(hù)士長(zhǎng)1人、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)5人。專項(xiàng)小組在醫(yī)院護(hù)理部的指導(dǎo)下，以三級(jí)護(hù)理文件書寫質(zhì)控檢查的方式對(duì)我院所有科室的疼痛護(hù)理記錄單進(jìn)行督查。

1.2.1.2 原因分析： 全院各病區(qū)疼痛護(hù)理記錄單書寫存在主要問(wèn)題包括：護(hù)士對(duì)評(píng)估單各項(xiàng)評(píng)估項(xiàng)目?jī)?nèi)容掌握不全、疼痛評(píng)估有漏評(píng)項(xiàng)、給藥途徑填錯(cuò)等。基于專項(xiàng)小組檢查到的問(wèn)題點(diǎn)，制作成柏拉圖，根據(jù)“80/20原則”，本次的改善主要問(wèn)題點(diǎn)為6項(xiàng)：疼痛評(píng)估頻次錯(cuò)誤(228份)、疼痛評(píng)估漏評(píng)(192份)、使用臨時(shí)鎮(zhèn)痛藥物后未及時(shí)復(fù)評(píng)(168份)、有長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛藥的患者未連續(xù)三天進(jìn)行疼痛評(píng)估(150份)、疼痛評(píng)分≥4分無(wú)止痛措施(126份)和停用鎮(zhèn)痛藥物未記錄(108份)。并通過(guò)計(jì)算得出：疼痛護(hù)理記錄單主要問(wèn)題平均發(fā)生率為108.00%(972/900)。再運(yùn)用魚骨圖對(duì)6項(xiàng)問(wèn)題點(diǎn)進(jìn)行分析，試圖找出這些問(wèn)題點(diǎn)的原因。

1.2.1.3 制定改進(jìn)方案： 專項(xiàng)小組成員負(fù)責(zé)準(zhǔn)備培訓(xùn)資料，內(nèi)容包括制作護(hù)理文件書寫制度、書寫要求、基于JBI標(biāo)準(zhǔn)下的疼痛規(guī)范化管理、常用鎮(zhèn)痛藥物、溝通技能、患者住院期間權(quán)利及義務(wù)的相關(guān)PPT。進(jìn)一步完善護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)冊(cè)，要求疼痛護(hù)理記錄單能夠反應(yīng)不同強(qiáng)度疼痛級(jí)別(輕度疼痛1～3分、中度疼痛4～6分、重度疼痛7～10分)：輕度疼痛，要求有非藥物鎮(zhèn)痛措施；中重度疼痛(評(píng)分≥4分)，要求立即報(bào)告醫(yī)生，并有藥物鎮(zhèn)痛措施。進(jìn)一步明確疼痛評(píng)估的頻次：輕度疼痛者，每日評(píng)估1次；中度疼痛者，每4 h評(píng)估1次；重度疼痛者，每小時(shí)評(píng)估1次。體現(xiàn)使用自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)過(guò)程中的疼痛評(píng)估內(nèi)容。對(duì)于使用臨時(shí)鎮(zhèn)痛藥物，使用后30～60 min有復(fù)評(píng)記錄。使用長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛藥，連續(xù)3 d每班評(píng)估。停用鎮(zhèn)痛藥物時(shí)要求及時(shí)記錄。

1.2.2 實(shí)施(D)

全院范圍組織護(hù)士培訓(xùn)，組織護(hù)士學(xué)習(xí)護(hù)理文件書寫制度、護(hù)理文件書寫要求、基于JBI標(biāo)準(zhǔn)下的疼痛規(guī)范化管理、常用鎮(zhèn)痛藥物、溝通技能、患者住院期間權(quán)利及義務(wù)。由專人向全院每個(gè)病區(qū)發(fā)放一本更新修訂后的護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)冊(cè)，并在病區(qū)范圍組織護(hù)士學(xué)習(xí)護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)冊(cè)，尤其加強(qiáng)更新及修訂內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

1.2.3 檢查(C)

通過(guò)PDCA循環(huán)管理干預(yù)，2018年7月—12月以三級(jí)護(hù)理文件書寫質(zhì)控檢查的方式對(duì)醫(yī)院所有科室的疼痛護(hù)理記錄單進(jìn)行督查(共計(jì)900份)，疼痛護(hù)理記錄單填寫完全正確742份，存在問(wèn)題158份，填寫錯(cuò)誤率為17.56%(158/900)。發(fā)現(xiàn)疼痛護(hù)理記錄單的填寫存在以下問(wèn)題點(diǎn)，包括疼痛評(píng)估漏評(píng)(90份)、疼痛評(píng)估頻次錯(cuò)誤(60份)、疼痛部位未填(12份)、給藥途徑填錯(cuò)(0份)、疼痛評(píng)分≥4分無(wú)止痛措施(54份)、有長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛藥的患者未連續(xù)三天進(jìn)行疼痛評(píng)估(30份)、使用臨時(shí)鎮(zhèn)痛藥物后未及時(shí)復(fù)評(píng)(60份)、停用鎮(zhèn)痛藥物未記錄(18份)、患者外出歸來(lái)未補(bǔ)錄疼痛護(hù)理記錄單(0份)。

1.2.4 處理(A)

在PDCA循環(huán)實(shí)施過(guò)程中，經(jīng)過(guò)系列改進(jìn)措施，完善更新護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)冊(cè)，并更新、修訂疼痛護(hù)理記錄單填寫細(xì)節(jié)及方法。規(guī)范評(píng)估的方法及流程，規(guī)范使用疼痛評(píng)估尺。選擇更為合適的疼痛評(píng)估時(shí)間點(diǎn)、使用通俗易懂的疼痛評(píng)估描述性語(yǔ)言，以此來(lái)客觀的反映患者的實(shí)際病情，為診療護(hù)理提供依據(jù)。并定期進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、總結(jié)，并收集新一輪的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1.3 觀察指標(biāo)

依據(jù)三級(jí)護(hù)理文件書寫質(zhì)控檢查的方式，在病案室對(duì)醫(yī)院所有科室的疼痛護(hù)理記錄單進(jìn)行督查(共計(jì)900份)。收集護(hù)士對(duì)疼痛評(píng)估時(shí)間、頻次、部位、疼痛評(píng)分、通知醫(yī)生、處理措施、用藥后復(fù)評(píng)時(shí)間、復(fù)評(píng)分值、遵醫(yī)囑用藥名稱、用藥途徑、護(hù)理措施等評(píng)估相關(guān)信息，評(píng)價(jià)護(hù)士疼痛記錄單的評(píng)估情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，分類變量組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

疼痛護(hù)理記錄單主要問(wèn)題點(diǎn)發(fā)生頻次改善前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。疼痛護(hù)理記錄單主要問(wèn)題數(shù)量與錯(cuò)誤份數(shù)改善前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表3 疼痛護(hù)理記錄單問(wèn)題點(diǎn)比較

表2 疼痛護(hù)理記錄單問(wèn)題數(shù)量與錯(cuò)誤份數(shù)比較

3 討論

PDCA循環(huán)管理發(fā)是在質(zhì)量管理過(guò)程中，通過(guò)計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理四個(gè)階段進(jìn)行循環(huán)，從而達(dá)到持續(xù)改進(jìn)與優(yōu)化的目的[4]。醫(yī)護(hù)人員在實(shí)際填寫疼痛護(hù)理記錄單過(guò)程中會(huì)遇到很多問(wèn)題，例如部分護(hù)士未掌握疼痛評(píng)估的頻次，不知曉具體間隔多久需要進(jìn)行疼痛評(píng)估；部分護(hù)士在使用鎮(zhèn)痛藥物后沒(méi)有跟蹤觀察患者疼痛緩解程度的意識(shí)，未掌握不同的用藥途徑會(huì)導(dǎo)致藥效發(fā)揮時(shí)間有所不同，選擇復(fù)評(píng)的時(shí)間也各自不同。對(duì)于長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛藥物的患者，應(yīng)連續(xù)評(píng)估三天(9個(gè)班次)，停用長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛藥物時(shí)，也要對(duì)患者當(dāng)前的疼痛情況進(jìn)行評(píng)估。

解決上述問(wèn)題的一項(xiàng)重要手段就是制定符合臨床需求的護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)冊(cè)。本研究對(duì)原有護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)冊(cè)進(jìn)行了修訂，同時(shí)包括了對(duì)輕、中、重度疼痛的患者應(yīng)該評(píng)估頻次，根據(jù)用藥途徑不同，體現(xiàn)具體的復(fù)評(píng)時(shí)間。此外，部分護(hù)士因?yàn)榇中拇笠?、工作忙碌等原因忘記進(jìn)行疼痛評(píng)估，部分低年資護(hù)士對(duì)不同分值對(duì)應(yīng)的疼痛程度沒(méi)有很好地理解，沒(méi)有熟練掌握對(duì)各種疼痛程度應(yīng)采取怎樣的治療及護(hù)理措施?？剖彝ㄟ^(guò)搜集并制作了相應(yīng)的培訓(xùn)資料，如JBI標(biāo)準(zhǔn)下的疼痛規(guī)范管理、法律規(guī)范、常用鎮(zhèn)痛藥物、溝通技能等，并在全院范圍內(nèi)開(kāi)展培訓(xùn)，提高護(hù)士對(duì)疼痛癥狀及評(píng)估技能的認(rèn)識(shí)[5]。經(jīng)過(guò)一系列努力，科室護(hù)理記錄單的主要問(wèn)題點(diǎn)的發(fā)生頻次有了明顯下降，發(fā)生率由改善前的108.00%(972/900)降至改善后的34.67%(312/900)。疼痛護(hù)理記錄單錯(cuò)誤率從37.33%(336/900)下降至17.56%(158/900)，提示應(yīng)用PDCA循環(huán)管理能夠有效降低疼痛護(hù)理文書記錄的錯(cuò)誤率，進(jìn)而提高護(hù)理文件書寫整體質(zhì)量。

綜上所述，經(jīng)過(guò)本次PDCA循環(huán)管理活動(dòng)，小組成員利用頭腦風(fēng)暴、柏拉圖、魚骨圖等方法對(duì)問(wèn)題點(diǎn)進(jìn)行分析、提出改進(jìn)措施，激發(fā)了護(hù)理團(tuán)隊(duì)的積極性，提升了團(tuán)隊(duì)合作的能力、凝聚力與解決問(wèn)題的能力[6]。通過(guò)改進(jìn)，疼痛護(hù)理記錄單填寫錯(cuò)誤率明顯下降，對(duì)控制疼痛和保障患者安全具有積極意義[7]。但護(hù)理文件書寫過(guò)程中仍存在其他不足之處，比如體溫單、各種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表單記錄欠規(guī)范等，這也作為本小組下階段做持續(xù)改進(jìn)的方向。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。