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      雌三醇聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對盆底功能障礙性疾病患者術(shù)后Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維的影響

      2020-11-04 02:05:52劉從會王孟君王仲奇尹紅
      醫(yī)學(xué)綜述 2020年19期
      關(guān)鍵詞:雌三醇肌纖維盆底

      劉從會,王孟君,王仲奇,尹紅

      (安康市中心醫(yī)院婦科,陜西 安康 725000)

      盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction,PFD)指多種因素?fù)p傷盆底支持結(jié)構(gòu)和盆腔臟器引起盆底組織血液灌注不足所致的肌肉萎縮。隨著年齡的增長,盆底神經(jīng)支配減少,盆底肌肉出現(xiàn)失神經(jīng)退行性變[1-2]。PFD發(fā)生的原因眾多,包括盆腔手術(shù)、絕經(jīng)、便秘、肥胖等,此外,多次分娩、胎兒體重超標(biāo)、第二產(chǎn)程時間過長及會陰裂傷等均可損傷盆底肌肉,誘發(fā)PFD[3-4]。PFD可以分為盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse,POP)、壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)、慢性盆腔疼痛和性功能障礙等,中老年女性的發(fā)病率約為50%,嚴(yán)重影響中老年女性的生活質(zhì)量[5]。PFD已逐漸成為全球關(guān)注的社會衛(wèi)生問題,妊娠及分娩是產(chǎn)后PFD發(fā)生的獨(dú)立影響因素,若產(chǎn)后盆底功能未有效恢復(fù),可導(dǎo)致POP和SUI等不良妊娠結(jié)局,嚴(yán)重影響產(chǎn)婦恢復(fù)進(jìn)程及身心健康[6]。隨著人們生活水平以及對生活質(zhì)量要求的提高,產(chǎn)后盆底康復(fù)訓(xùn)練受到越來越多女性的重視。研究證實(shí),康復(fù)訓(xùn)練能夠減輕盆底肌肉群損傷,并可降低不良結(jié)局的發(fā)生率[7]。此外,雌激素水平下降可影響PFD的發(fā)生過程,導(dǎo)致陰道口塊狀物出現(xiàn),加重機(jī)體激素代謝異常。雌三醇能夠通過改善陰道壁彈性及陰道局部抵抗力影響機(jī)體代謝功能[8]。本研究主要分析雌三醇聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對盆底功能障礙性疾病患者的臨床療效及Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維的影響和安全性。

      1 資料與方法

      1.1一般資料 選擇2016年3月至2018年2月安康市中心醫(yī)院婦科收治的97例PFD患者為研究對象,診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《女性盆底功能障礙性疾病診療進(jìn)展》的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[9],按照治療方法不同將患者分為對照組(n=48)和研究組(n=49),對照組患者年齡21~46歲,平均(27±3)歲;體質(zhì)指數(shù)21~27 kg/m2,平均(24.4±2.1) kg/m2;新生兒體重2 695~4 053 g,平均(3 473±501) g;分娩方式:陰道分娩20例,剖宮產(chǎn)28例。研究組患者年齡21~47歲,平均(27±3)歲;體質(zhì)指數(shù)21~27 kg/m2,平均(24.5±2.1) kg/m2;新生兒體重2 680~4 017 g,平均(3 465±513) g;分娩方式:陰道分娩22例,剖宮產(chǎn)27例。兩組患者各項(xiàng)基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得安康市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

      1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①產(chǎn)婦均為初產(chǎn)、足月、頭位、單胎;②年齡21~47歲;③患者臨床資料完整,且臨床依從性高;④經(jīng)患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并心、肝、腎等重要臟器損傷;②合并糖尿病及肥胖的患者;③合并凝血功能障礙、傳染性疾病、自身免疫性疾病的患者。

      1.3治療方法 所有患者入院后進(jìn)行常規(guī)體檢,詳細(xì)記錄患者的臨床癥狀,行常規(guī)陰道鏡檢查。對照組患者行康復(fù)訓(xùn)練,由專業(yè)的康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的盆底肌功能訓(xùn)練。首先,對患者進(jìn)行健康宣教,告知其康復(fù)訓(xùn)練的積極作用,提高患者的依從性;其次,進(jìn)行詳盡的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo),分別進(jìn)行肛門收緊和放松訓(xùn)練,患者保證平臥位,兩腿微曲,同時向兩側(cè)自然分開,吸氣時收緊肛門5~10 s,呼吸過程中放松肛門,10 s后再進(jìn)行收縮,收緊肛門時,放松臀部、腹部及腿部肌肉,根據(jù)患者的身體狀況調(diào)整訓(xùn)練頻率及訓(xùn)練強(qiáng)度,合理調(diào)節(jié)盆底肌肉收縮強(qiáng)度及速率,每次肌肉收縮和放松時間控制在8~10 s,每次訓(xùn)練10 min,間隔5 min再重復(fù)上述康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容,每日2次,4周為1個療程。產(chǎn)后6周,產(chǎn)婦在家自行進(jìn)行盆底肌康復(fù)訓(xùn)練,每日3次,每次 15~30 min。連續(xù)訓(xùn)練兩個療程。

      研究組患者在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用雌三醇軟膏(商品名:歐維婷,愛爾蘭歐加農(nóng)有限公司生產(chǎn),批號:20160203)進(jìn)行治療,通過陰道給藥,每次0.5 g,每日1次,連續(xù)用藥2周,隨后用量降為每次0.25 g,每日1次,連續(xù)用藥至治療結(jié)束,連續(xù)治療8周。

      1.4觀察指標(biāo) 比較兩組患者的臨床療效;評估產(chǎn)后6個月兩組患者的Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力分級和POP程度;比較產(chǎn)后6周和產(chǎn)后6個月的陰道動態(tài)壓力、盆底靜態(tài)張力及Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌電值、疲勞度;分析兩組患者治療期間用藥的安全性。

      1.5評價標(biāo)準(zhǔn) 治愈:盆底肌力5級,或主觀感覺無漏尿,客觀查體無SUI;好轉(zhuǎn):盆底肌力提高至少兩級,或主觀感覺漏尿好轉(zhuǎn);無效:盆底肌力提高≤1級,或主觀感覺漏尿無好轉(zhuǎn)現(xiàn)象[10]。臨床總有效率=(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

      采用手法檢測盆底肌力,并應(yīng)用盆底肌力牛津分級系統(tǒng)將盆底肌力分為6個等級,0級:手指未感覺到陰道肌肉收縮;Ⅰ級:手指感受到陰道肌肉顫動;Ⅱ級:手指感受到陰道肌肉不完全收縮,持續(xù)時間2 s,且重復(fù)2次;Ⅲ級:手指感受到陰道肌肉完全收縮,持續(xù)時間3 s,且重復(fù)3次,輕微對抗;Ⅳ級:手指感受到陰道肌肉完全收縮,持續(xù)時間4 s,且重復(fù)4次;Ⅴ級;手指感受到陰道肌肉完全收縮,持續(xù)時間5 s,且重復(fù)5次,持續(xù)對抗[11]。正常的判斷指標(biāo)為盆底肌力不低于Ⅲ級。

      采用POP定量分度法評估POP程度,0度:無POP;Ⅰ度:POP最低點(diǎn)距離處女膜上方≥1 cm;Ⅱ度:POP最低點(diǎn)距離處女膜<1 cm;Ⅲ度:POP最低點(diǎn)距離處女膜下方≥1 cm;Ⅳ度:POP最低點(diǎn)與陰道等長,或出現(xiàn)生殖器外翻[12]。

      2 結(jié) 果

      2.1兩組臨床療效比較 研究組總有效率高于對照組[91.84%(45/49)比77.08%(37/48)](χ2=4.037,P=0.045),研究組臨床療效優(yōu)于對照組(u=2.214,P=0.027),見表1。

      表1 兩組PFD患者臨床療效比較 (例)

      2.2兩組產(chǎn)后6個月盆底肌力分級和POP程度比較 研究組產(chǎn)后6個月Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力分級及POP分度均顯著優(yōu)于對照組(u=2.571,P=0.010;u=2.780,P=0.005;u=2.643,P=0.008),見表2。

      表2 兩組PFD患者產(chǎn)后6個月盆底肌力分級和POP程度比較 (例)

      2.3兩組不同時點(diǎn)間陰道動態(tài)壓力及盆底靜態(tài)張力比較 產(chǎn)后6周和產(chǎn)后6個月陰道動態(tài)壓力、盆底靜態(tài)張力的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);不考慮測量時間,兩組間陰道動態(tài)壓力、盆底靜態(tài)張力的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),陰道動態(tài)壓力、盆底靜態(tài)張力的時點(diǎn)間與組間存在交互作用(P<0.05),兩組陰道動態(tài)壓力、盆底靜態(tài)張力的提高幅度不同;與對照組相比,研究組產(chǎn)后6個月陰道動態(tài)壓力、盆底靜態(tài)張力的提高幅度較大。見表3。

      表3 兩組PFD患者不同時點(diǎn)間陰道動態(tài)壓力及盆底靜態(tài)張力比較

      2.4兩組不同時點(diǎn)間Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌電值及疲勞度比較 產(chǎn)后6周和產(chǎn)后6個月Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌電值及疲勞度的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);不考慮測量時間,兩組Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌電值及疲勞度的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌電值及疲勞度的組間與時點(diǎn)間存在交互作用(P<0.05),兩組產(chǎn)后6個月Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌電值及疲勞度的變化幅度不同;與產(chǎn)后6周相比,兩組患者產(chǎn)后6個月Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌電值明顯升高,而疲勞值均顯著下降。見表4。

      2.5兩組治療期間安全性分析 研究組患者產(chǎn)后6個月內(nèi)盆底功能障礙、SUI及性功能障礙的總發(fā)生率低于對照組(χ2=4.521,P=0.034),見表5。

      3 討 論

      妊娠期孕婦體內(nèi)激素水平變化使盆底肌纖維膠原代謝過程異常,影響盆底支持結(jié)構(gòu),導(dǎo)致盆底韌帶松弛和盆腔器官下移,影響產(chǎn)后盆底肌功能。妊娠晚期腹壓不斷升高,人體腹部正常的生理彎曲度改變,腹腔內(nèi)壓力和盆腔臟器重力以及子宮重量不斷增加,持續(xù)壓力作用均可引起盆底肌肉的不斷松弛,容易誘發(fā)孕晚期漏尿及盆腔臟器脫垂。妊娠期子宮體積不斷增大,導(dǎo)致腹直肌分離,若產(chǎn)后腹直肌分離未能及時恢復(fù),可導(dǎo)致腹部屈肌收縮力下降,腹部肌肉松弛,從而影響盆腔功能恢復(fù)[2]。SUI和POP嚴(yán)重影響患者的身心健康,造成患者身心及家庭經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān),因此尋找積極有效的PFD的治療方案具有重要臨床意義[13-14]。妊娠及分娩對盆底組織的損傷作用是可逆的,早期進(jìn)行積極盆底訓(xùn)練可以修復(fù)損傷的神經(jīng)肌肉,改善不良結(jié)局,預(yù)防PFD發(fā)生,提高產(chǎn)婦產(chǎn)后的生活質(zhì)量[15-16]。

      雌三醇是一種天然雌激素,機(jī)體內(nèi)雌二醇通過代謝過程產(chǎn)生雌三醇,主要存在于尿液中,雌三醇的活性是雌二醇的6倍,其作用較雌二醇弱,選擇性作用于陰道和子宮頸管,并不作用于子宮實(shí)體及子宮內(nèi)膜[17]。雌三醇全身作用相對較弱,通過陰道給藥可有效避免肝臟的首過效應(yīng),通過局部發(fā)揮作用,與同等劑量口服給藥相比,陰道給藥的藥物血漿濃度僅為10%,對子宮及乳腺等組織的增殖過程無明顯促進(jìn)作用,安全性高[18]。

      盆底肌肉康復(fù)訓(xùn)練主要鍛煉肛提肌,最初由美國婦科醫(yī)師提出[19]。產(chǎn)后有意識地對盆底組織進(jìn)行自主性收縮可以增加盆底肌肉力量,加速盆底張力恢復(fù),刺激盆底神經(jīng),從而恢復(fù)和維持盆底器官的功能性和形態(tài)完整性[2]。循證研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),盆底肌肉訓(xùn)練能夠有效防治產(chǎn)后PFD的發(fā)生[20]。馮明月等[18]的研究顯示,與淡出電刺激生物反饋治療相比,雌三醇軟膏陰道局部給藥聯(lián)合電刺激生物反饋治療圍絕經(jīng)期SUI的有效率較高。本研究中,研究組臨床總有效率明顯高于對照組,說明雌三醇軟膏聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療PFD的臨床療效更顯著。

      表4 兩組PFD患者不同時點(diǎn)間Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌電值及疲勞度的比較

      表5 兩組PFD患者治療期間的安全性分析[例(%)]

      盆底肌肉不僅能夠支持、承托多個盆腔器官穩(wěn)定在正常解剖位置,還參與維持陰道緊縮度、控制大小便及增加性快感等多種生理活動。盆底肌肉分為Ⅰ類慢性收縮肌纖維和Ⅱ類快收縮肌纖維,Ⅰ類慢性收縮肌纖維為盆腹腔支持系統(tǒng),關(guān)系臟器支持作用,收縮時間長,不容易疲勞;Ⅱ類快收縮肌纖維為盆腹腔運(yùn)動系統(tǒng),在腹壓增加時尿道關(guān)閉過程中發(fā)揮作用,收縮時間短,容易疲勞[13,21-22]。黃潤強(qiáng)等[23]研究顯示,盆底康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合電刺激生物反饋組總肌電值、Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維肌電值、Ⅱ類肌纖維疲勞度均優(yōu)于單純盆底康復(fù)訓(xùn)練組(P<0.05)。本研究中,研究組產(chǎn)后6個月Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力分級及POP分度均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05),兩組產(chǎn)后6個月Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌電值和疲勞度均明顯高于產(chǎn)后6周(P<0.05),研究組產(chǎn)后6個月Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌電值和疲勞度改善情況顯著優(yōu)于對照組(P<0.05),提示兩種治療方案均可有效恢復(fù)PFD患者盆底肌力和盆底肌功能,減輕盆腔負(fù)重和盆腔壓力,降低盆底肌疲勞值,但聯(lián)合治療的療效更明顯。腹腔壓力和盆腔臟器對盆底的壓力與陰道動態(tài)壓力處于一種動態(tài)平衡狀態(tài),當(dāng)妊娠、分娩、盆底肌功能減退、陰道壁組織生物力學(xué)性質(zhì)下降時,盆底肌收縮力減弱,導(dǎo)致陰道動態(tài)壓力下降,繼而引起盆底功能障礙。本研究中,兩組產(chǎn)后6個月陰道動態(tài)壓力及盆底靜態(tài)張力均明顯高于產(chǎn)后6周,且研究組產(chǎn)后6個月陰道動態(tài)壓力及盆底靜態(tài)張力均顯著高于對照組(P<0.05),說明聯(lián)合治療方案和康復(fù)訓(xùn)練能夠提高患者尿失禁的控制力,其中聯(lián)合治療方案效果明顯。

      盆底康復(fù)訓(xùn)練主要以收緊和放松肛門為主,堅(jiān)持訓(xùn)練能夠有效刺激和恢復(fù)盆底肌肉群,減輕盆底肌肉群的損傷,避免多種不良結(jié)局的發(fā)生,盆底肌肉康復(fù)訓(xùn)練能夠增加PFD患者Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維電壓,改善盆底肌肉張力[13,24]。雌三醇的作用主要有:①改變陰道分泌物pH值,使其呈酸性,改善陰道微生態(tài)環(huán)境平衡,從而影響結(jié)締組織的代謝及功能,提高陰道黏膜厚度、陰道壁彈性以及陰道局部抵抗力[25];②上調(diào)陰道成熟細(xì)胞指數(shù),加快陰道細(xì)胞合成及分泌糖原的速度,促進(jìn)泌尿生殖道上皮增生及表層角化,提高黏膜下靜脈叢血液供應(yīng),促進(jìn)血管新生,加速損傷陰道上皮組織的愈合[26];③降低血管的通透性和脆性,提高血管的黏附性,縮短出血時間[5];④雌激素與相應(yīng)受體結(jié)合有助于結(jié)締組織中膠原蛋白的合成,穩(wěn)定成纖維細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu),促進(jìn)細(xì)胞的正常增殖和分裂過程[27]。沈建軍和謝可[11]的研究顯示,盆底功能康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合低頻脈沖反饋電刺激組的盆底功能障礙、性功能障礙、尿失禁等發(fā)生率明顯低于盆底功能康復(fù)訓(xùn)練組,但具體原因尚未明確,需要進(jìn)一步深入研究。

      綜上所述,雌三醇聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能夠有效改善PFD患者Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維電生理指標(biāo),恢復(fù)患者的盆底功能,提高尿失禁的控制力,對預(yù)防產(chǎn)后盆底功能障礙、SUI及性功能障礙具有重要作用。

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