于偉，肖聰，高志祥，項(xiàng)舟

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心，成都 610041； 2.綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院 四川省精神衛(wèi)生中心骨二科，四川 綿陽(yáng) 621000)

股骨粗隆間骨折是最常見(jiàn)的老年髖部骨折，占全身骨折的3%～4%，占髖部骨折的50%，其中不穩(wěn)定骨折占50%～60%[1-2]。目前，股骨粗隆間骨折的主要治療方法包括保守治療和手術(shù)治療，由于保守治療的致殘率高達(dá)15%～20%，大多數(shù)學(xué)者倡導(dǎo)早期手術(shù)治療[3-4]。針對(duì)股骨粗隆間骨折的手術(shù)方式主要有動(dòng)力髖螺釘[5]、二代股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotational-Ⅱ，PFNA-Ⅱ)[6]和InterTan髓內(nèi)釘[7-8]，其中PFNA-Ⅱ技術(shù)在臨床已逐漸廣泛應(yīng)用。但隨著應(yīng)用PFNA-Ⅱ技術(shù)治療病例數(shù)的增加、隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，相關(guān)并發(fā)癥被相繼報(bào)道，如由于設(shè)計(jì)局限性導(dǎo)致的術(shù)后大腿不同程度的疼痛、髖部螺旋刀片松動(dòng)退出及穿出股骨頭[9]、骨折不愈合及延遲愈合[10-12]等，內(nèi)固定手術(shù)室失敗后再次治療的難度較大。因此，對(duì)PFNA-Ⅱ系統(tǒng)技術(shù)的不足進(jìn)行改良提出了亞洲型股骨近端髓內(nèi)釘(Asian proximal femoral intramedullary nail，APFN)。目前，關(guān)于APFN系統(tǒng)技術(shù)的相關(guān)研究報(bào)道較少，本研究通過(guò)回顧性分析比較PFNA-Ⅱ和APFN治療股骨粗隆間骨折的有效性和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年2月至2018年2月在綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院骨二科行手術(shù)治療的85例單側(cè)股骨粗隆間骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)股骨粗隆間骨折(AO/OTA分型31-A2)[4]；②隨訪資料完整，隨訪時(shí)間>12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)股骨粗隆間骨折；②開(kāi)放性骨折；③多發(fā)骨折、病理性骨折；④先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良。根據(jù)手術(shù)方式不同分為PFNA-Ⅱ組和APFN組，其中PFNA-Ⅱ組40例、APFN組45例。兩組性別、年齡、骨折部位、AO/OTA分型(A2.1-A2.3)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2手術(shù)方法 所有患者取仰臥位，麻醉起效后，臀部墊高約3 cm，將患足固定于骨牽引架，患肢外展、外旋后牽引下肢，繼而內(nèi)收、內(nèi)旋行骨骼牽引并固定牽引架，C臂透視下確定患肢股骨粗隆間骨折斷端復(fù)位良好，頸干角、前傾角恢復(fù)正常。

1.2.1PFNA-Ⅱ組 術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾后，于患肢股骨大粗隆尖端向后上方做長(zhǎng)約5 cm縱斜形切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織及筋膜，沿肌肉纖維鈍性分離，捫及股骨大粗隆尖端，將導(dǎo)針于大粗隆尖端前中 1/3 鉆入，C臂透視下見(jiàn)導(dǎo)針位于髓腔內(nèi)，置入合適長(zhǎng)度的PFNA主釘及螺旋刀片、主釘尾帽，通過(guò)遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器置入遠(yuǎn)端鎖釘，沖洗術(shù)區(qū)，逐層縫合關(guān)切口敷貼包扎。

1.2.2APFN組 導(dǎo)針定位于髓腔內(nèi)步驟同PFNA-Ⅱ組，沿導(dǎo)針通過(guò)保護(hù)筒鉆入17.5 mm近端柔性空心鉆直至限位處；選擇合適主釘與瞄準(zhǔn)架連接，C臂透視下手動(dòng)插入主釘，直至預(yù)計(jì)深度。在瞄準(zhǔn)架第一孔內(nèi)植入一根導(dǎo)針，C臂透視下見(jiàn)導(dǎo)針位于

表1 兩組單側(cè)股骨粗隆間骨折患者一般資料比較

股骨頸、頭的正中，確定股骨頭前傾角正常；將螺旋刀片套筒安裝至瞄準(zhǔn)架，在大腿皮膚標(biāo)記處切開(kāi)皮膚，鈍性分離皮下組織及筋膜、肌肉。插入套管通過(guò)軟組織到達(dá)骨外側(cè)皮質(zhì)，沿套管鉆入導(dǎo)針，C臂透視下見(jiàn)導(dǎo)針位于股骨頸下中1/3，測(cè)量螺旋刀片備用；沿導(dǎo)針空心鉆鉆孔，連接螺旋導(dǎo)片及打入器，沿套筒打入到股骨頸內(nèi)，直至標(biāo)記線相吻合，C臂透視下確認(rèn)刀片位置，使用柔性起子通過(guò)瞄準(zhǔn)架鎖緊主釘防旋座裝置；根據(jù)術(shù)中情況逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)加壓螺母進(jìn)行加壓。選擇遠(yuǎn)端靜態(tài)孔行橫鎖釘固定，移除瞄準(zhǔn)架，擰入尾帽，再次C臂透視復(fù)查骨折斷端復(fù)位，內(nèi)固定物位置理想后沖洗術(shù)區(qū)，逐層縫合關(guān)切口敷貼包扎。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后6 h常規(guī)抗凝、24 h內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后3～5 d隱性失血量達(dá)到高峰，常規(guī)復(fù)查血常規(guī)，若血紅蛋白為70～100 g/L，可根據(jù)臨床癥狀給予輸血治療；若血紅蛋白<70 g/L，需行輸血治療；術(shù)后1 d進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉、術(shù)后4～6 d在助行器幫助下逐漸進(jìn)行部分負(fù)重行走。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后尖頂距、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間)，術(shù)后 3、6、12個(gè)月的Harris評(píng)分以及并發(fā)癥(股骨干骨折、大粗隆外側(cè)壁骨折、螺旋刀片切出、股骨頭穿透、深靜脈血栓)發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后尖頂距、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.2兩組術(shù)后Harris評(píng)分比較 兩組術(shù)后Harris評(píng)分均隨恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)逐漸升高，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月，APFN組Harris評(píng)分均高于PFNA-Ⅱ組，組間、時(shí)點(diǎn)間、組間和時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組術(shù)后股骨干骨折、大粗隆外側(cè)壁骨折、螺旋刀片切出、股骨頭穿透、深靜脈血栓及總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。術(shù)后12個(gè)月，APFN組股骨頸短縮低于PFNA-Ⅱ組[(4.6±1.1) mm比(5.4±1.8) mm](t=2.406,P<0.001)。

3 討 論

股骨粗隆間骨折手術(shù)治療能夠減輕患者疼痛、盡快恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)功能，降低保守治療并發(fā)癥發(fā)生率、病死率和致殘率。目前，治療股骨粗隆間骨折的手術(shù)方法主要有髓外固定和髓內(nèi)固定；PFNA-Ⅱ是專為亞洲人設(shè)計(jì)的髓內(nèi)釘手術(shù)技術(shù)，螺旋刀片及主釘為股骨頸提供了最佳的穩(wěn)定性和抗旋轉(zhuǎn)的雙重效果，具有手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、出血量少等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用比較廣泛。然而，隨著PFNA-Ⅱ手術(shù)病例的增加，內(nèi)固定失敗的發(fā)生率逐漸升高。有報(bào)道稱，PFNA-Ⅱ術(shù)后內(nèi)固定失敗的發(fā)生率為5%～30%[13-14]。

APFN對(duì)PFNA-Ⅱ的不足及術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行了改進(jìn)，主要特點(diǎn)是：①對(duì)主釘近端外側(cè)面切削處理，避免激惹股外側(cè)肌，以減少外側(cè)平面設(shè)計(jì)插入時(shí)和術(shù)后對(duì)外側(cè)壁的壓力。Parker[15]在1996年首次提出股骨粗隆外側(cè)壁的概念，他認(rèn)為外側(cè)壁可以有效地防止股骨近端骨折塊相對(duì)于骨干向外移動(dòng)，從而增加了粗隆間的穩(wěn)定性。Gotfried[16]對(duì)內(nèi)固定術(shù)后失敗的病例進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，外側(cè)壁對(duì)于粗隆間骨折術(shù)后穩(wěn)定性起關(guān)鍵作用。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，髓內(nèi)針術(shù)后外側(cè)壁的破裂會(huì)增加術(shù)后內(nèi)固定失敗的發(fā)生率，延長(zhǎng)術(shù)后臥床時(shí)間、下地時(shí)間，增加術(shù)后并發(fā)癥，甚至再次手術(shù)的可能性，給患者帶來(lái)了極大的痛苦，因此術(shù)中的外側(cè)壁保護(hù)格外重要[17-19]。本研究中，PFNA-Ⅱ組大粗隆外側(cè)壁骨折發(fā)生率為5.0%(2/40)，且均為插入主釘時(shí)導(dǎo)致的破裂；而APFN組大粗隆外側(cè)壁骨折的發(fā)生率為2.2%(1/45)，可見(jiàn)采用APFN可明顯降低術(shù)中大粗隆外側(cè)壁骨折的發(fā)生率。②主釘專利防旋座設(shè)計(jì)增加了螺旋刀片的抗旋穩(wěn)定性，將螺旋刀片牢牢固定于主釘上，不僅可為股骨頸提供良好的生物力學(xué)固定，還可有效防止股骨頸的塌陷、短縮。本研究中，APFN組股骨頸短縮低于PFNA-Ⅱ組，表明APFN有助于減少術(shù)后股骨頸短縮。傳統(tǒng)PFNA螺旋刀片利用杠桿原理防止螺旋刀片在外側(cè)壁、主釘孔、股骨頭頸內(nèi)的切出；APFN在PFNA基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，增加了防旋座，直接將螺旋刀片牢牢鎖在主釘上，有效避免了僅利用杠桿原理可能出現(xiàn)的骨折端位移。因此，在缺少外側(cè)壁對(duì)螺旋刀向下的阻擋作用時(shí)，應(yīng)盡量避免螺旋刀片的退出，可有效避免伴有外側(cè)壁骨折的粗隆間骨折刀片失效的并發(fā)癥，同時(shí)能有效減少螺旋刀片在主釘孔上的滑動(dòng)及螺旋刀片的切出。李赫等[20]回顧性分析顯示，16例APFN內(nèi)固定術(shù)后患者無(wú)螺旋刀片退釘和穿出股骨頭。本研究隨訪顯示，APFN組患者術(shù)后均未出現(xiàn)退釘和螺旋刀片穿出股骨頭。③根據(jù)亞洲人股骨生理解剖形態(tài)設(shè)計(jì)主釘位置。5°外偏角和130°頸干角是亞洲人股骨生理解剖形態(tài)特點(diǎn)，故主釘可從大粗隆頂點(diǎn)置入；遠(yuǎn)端長(zhǎng)形凹槽設(shè)計(jì)可以有效地降低髓內(nèi)針遠(yuǎn)端穿透股骨遠(yuǎn)端的風(fēng)險(xiǎn)，理論上可在一定程度上減輕患者大腿疼痛，降低股骨遠(yuǎn)端應(yīng)力性骨折發(fā)生的可能[21]。但相關(guān)研究認(rèn)為，PFNA-Ⅱ主釘遠(yuǎn)端與股骨皮質(zhì)相撞的概率仍較高，常引起股骨干骨折和大腿疼痛，影響髖關(guān)節(jié)活動(dòng)[22]。本研究中，PFNA-Ⅱ組術(shù)中1例發(fā)生股骨干骨折，APFN組術(shù)中無(wú)股骨干骨折發(fā)生；但APFN組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分明顯高于PFNA-Ⅱ組，因此APFN的遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步研究確定。

表2 兩組單側(cè)股骨粗隆間骨折患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組單側(cè)股骨粗隆間骨折患者術(shù)后Harris評(píng)分比較 (分，

表4 兩組單側(cè)股骨粗隆間骨折患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

PFNA-Ⅱ和APFN均可通過(guò)閉合復(fù)位治療股骨粗隆間骨折，操作器械也基本相同；且兩者均為中心性彈性固定，符合生物力學(xué)，早期功能鍛煉給予足夠的應(yīng)力刺激，閉合復(fù)位減少對(duì)骨折斷端血供及骨膜破壞，股骨近端血供豐富，軟組織覆蓋多，且多為松質(zhì)骨，利于骨折生長(zhǎng)。本研究中，PFNA-Ⅱ組和APFN組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但本研究為回顧性研究，存在樣本量較小、隨訪時(shí)間有限，且受到APFN髓內(nèi)針內(nèi)固定系統(tǒng)主釘長(zhǎng)度的限制，病例納入可能存在一定的選擇偏倚；此外，APFN內(nèi)固定系統(tǒng)應(yīng)用于臨床的時(shí)間較短，臨床病例及隨訪時(shí)間有限，故還需要多中心、大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究的進(jìn)一步證實(shí)。總之，PFNA-Ⅱ和APFN治療股骨粗隆間骨折的短期療效均較好，但APFN恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能的效果更佳。