孟娟

談到頭孢菌素皮試問(wèn)題，很多人認(rèn)為青霉素和頭孢菌素都屬于β內(nèi)酰胺類(lèi)藥物，都具有β內(nèi)酰胺環(huán)，青霉素給藥之前需要常規(guī)皮試，因此頭孢菌素也需要皮試。其實(shí)這個(gè)觀念是錯(cuò)誤的。青霉素和頭孢菌素在結(jié)構(gòu)上有相似之處(圖1)，但由于青霉素β內(nèi)酰胺環(huán)連接的是噻唑環(huán)，而頭孢菌素β內(nèi)酰胺環(huán)連接的是噻嗪環(huán)，再加上側(cè)鏈的不同，導(dǎo)致青霉素和頭孢菌素進(jìn)入體內(nèi)生成的代謝產(chǎn)物并不相同。目前頭孢菌素的分解產(chǎn)物尚不明確，但現(xiàn)有證據(jù)表明頭孢菌素的抗原決定簇主要由其側(cè)鏈結(jié)構(gòu)所構(gòu)成，而非β內(nèi)酰胺環(huán)。

圖 1 青霉素和頭孢菌素分子結(jié)構(gòu)比較

青霉素與第一代頭孢菌素之間的交叉反應(yīng)概率較高，有研究證實(shí)約為10%，因?yàn)樵缙谝淮^孢菌素中含有痕量青霉素，且早期頭孢菌素側(cè)鏈結(jié)構(gòu)與青霉素相同或相近。而第二代頭孢菌素與青霉素之間的交叉過(guò)敏反應(yīng)率僅為2%～3%，第三、四代頭孢菌素與青霉素之間的交叉過(guò)敏反應(yīng)率更低至0.17%～0.7%。青霉素過(guò)敏的患者，對(duì)第一代頭孢菌素過(guò)敏的概率較普通人群高，而第二代、第三代頭孢菌素過(guò)敏的發(fā)生率較普通人群無(wú)顯著差異[1-4]。青霉素的側(cè)鏈若和頭孢菌素的R1側(cè)鏈基團(tuán)相同或相似(頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢拉定、頭孢克洛)，則可能發(fā)生交叉過(guò)敏[5]。研究證實(shí)，頭孢菌素之間的交叉過(guò)敏也主要由于相同或相似的R1側(cè)鏈基團(tuán)所導(dǎo)致[6]。

由于頭孢菌素體內(nèi)代謝產(chǎn)物尚不明確，無(wú)商業(yè)化皮試試劑；皮試靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值尚未確定，因此頭孢菌素皮試價(jià)值遠(yuǎn)不如青霉素皮試。韓國(guó)學(xué)者進(jìn)行一項(xiàng)研究，納入1421例患者，使用多種頭孢菌素對(duì)患者進(jìn)行皮試，其中74例(5.2%)至少對(duì)一種頭孢皮試陽(yáng)性，但給予這些患者皮試陽(yáng)性的藥物后均未出現(xiàn)速發(fā)過(guò)敏反應(yīng)，反而皮試陰性患者中有4例(0.28%)出現(xiàn)全身蕁麻疹和瘙癢，結(jié)論為由于靈敏度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值過(guò)低，頭孢菌素常規(guī)皮試對(duì)速發(fā)過(guò)敏反應(yīng)無(wú)預(yù)測(cè)價(jià)值[7]。

歐美國(guó)家在使用頭孢菌素前常規(guī)不需要進(jìn)行皮試，但需要詳細(xì)詢問(wèn)既往過(guò)敏史和用藥情況。既往有青霉素、頭孢菌素過(guò)敏主訴的患者，如需使用這類(lèi)藥物，由變態(tài)反應(yīng)科醫(yī)生首先進(jìn)行青霉素、頭孢菌素的皮試，必要時(shí)進(jìn)行藥物激發(fā)試驗(yàn)，以確認(rèn)或排除藥物過(guò)敏；確實(shí)過(guò)敏的患者選用與病史中致敏藥物側(cè)鏈不同的頭孢菌素進(jìn)行皮試及藥物激發(fā)試驗(yàn)，以確認(rèn)可安全使用的頭孢菌素。

日本以前也曾要求給予頭孢菌素前常規(guī)進(jìn)行皮試，但在2004年基于頭孢菌素給藥前常規(guī)皮試篩查價(jià)值不大，美國(guó)不做給予頭孢菌素前常規(guī)皮試，其過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率低于日本，且皮試假陽(yáng)性率高，而停止頭孢菌素用藥前常規(guī)皮試。2009年回顧頭孢菌素過(guò)敏反應(yīng)臨床數(shù)據(jù)，再次肯定不做皮試的決策。

我國(guó)《臨床用藥須知》以及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》均未要求給予頭孢菌素前常規(guī)進(jìn)行皮試，僅要求在“用本品前,必須詳細(xì)詢問(wèn)患者先前是否有對(duì)頭孢菌素類(lèi)、青霉素類(lèi)或其他藥物的過(guò)敏史”。而國(guó)內(nèi)目前頭孢菌素皮試現(xiàn)狀混亂，有些省份要求做，有些省份不要求做，有些醫(yī)院要求做，有些不要求做。皮試液的規(guī)定也混亂，有些醫(yī)院頭孢菌素給藥前行青霉素G皮試，有些使用頭孢菌素藥物稀釋液，有些先做青霉素G皮試再做頭孢菌素皮試。國(guó)內(nèi)皮試操作均不加入陰性、陽(yáng)性對(duì)照，皮試操作的護(hù)士沒(méi)有經(jīng)過(guò)變態(tài)反應(yīng)專(zhuān)科培訓(xùn)，無(wú)論操作方法還是結(jié)果判讀，均存在諸多問(wèn)題，造成假陽(yáng)性率極高，浪費(fèi)大量人力、物力，延誤患者的治療，縮窄患者的抗菌藥物選擇范圍，同時(shí)也造成當(dāng)前抗菌藥物使用品種結(jié)構(gòu)不合理，并間接加劇細(xì)菌耐藥性增長(zhǎng)趨勢(shì)。世界過(guò)敏學(xué)會(huì)/美國(guó)過(guò)敏及臨床免疫學(xué)會(huì)青霉素及頭孢菌素過(guò)敏檢測(cè)工作組在近期的一篇述評(píng)提到“目前所有的β內(nèi)酰胺類(lèi)藥物過(guò)敏檢測(cè)方法(除藥物激發(fā)試驗(yàn)外)用于低風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體進(jìn)行過(guò)敏篩查都是有問(wèn)題的”，“不推薦對(duì)無(wú)β內(nèi)酰胺類(lèi)藥物過(guò)敏反應(yīng)史的患者在給藥前進(jìn)行皮膚試驗(yàn)。在β內(nèi)酰胺類(lèi)藥物給藥前進(jìn)行皮膚試驗(yàn)的國(guó)家，皮膚試驗(yàn)的假陽(yáng)性率非常高”[8]。

綜上所述，頭孢菌素給藥前常規(guī)皮試預(yù)測(cè)過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)無(wú)科學(xué)依據(jù)，國(guó)際指南反對(duì)，國(guó)內(nèi)無(wú)法規(guī)要求，且弊大于利，是沒(méi)有必要的。由于沒(méi)有準(zhǔn)確預(yù)估頭孢菌素過(guò)敏的方法(除非進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn))，只有加強(qiáng)用藥前藥物過(guò)敏病史的詢問(wèn)及甄別，加強(qiáng)用藥后監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)后進(jìn)行及時(shí)、正確進(jìn)行救治。