張江琳，王曉飛，王 鑫， 安憶軍， 霍永力，代 璐，劉 靜

（寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬銀川市口腔醫(yī)院牙周科，銀川 750001）

牙周炎是成年人牙齒缺失的主要原因，拔除治療往往是重度牙周炎治療無望的結(jié)局。研究表明，現(xiàn)有常規(guī)固定、活動修復(fù)或種植修復(fù)方式在牙周炎患者人群中修復(fù)的成功率較牙周健康患者低且風(fēng)險(xiǎn)難以控制[1-2]。牙周炎患者自身多數(shù)強(qiáng)烈要求保留天然牙，更有甚者因?yàn)榫芙^拔牙而拒絕治療導(dǎo)致牙周感染的擴(kuò)散。意向性牙再植是1980年由Grossman[3]提出的，是指常規(guī)方法療效不佳的疑難患牙，將其完整拔出，經(jīng)過體外一系列治療后再將其植入原牙槽窩以保存患牙的方法。該技術(shù)通常用于根管治療及根尖手術(shù)治療失敗的患牙、解剖因素限制的患牙及牙根縱裂的患牙等[4]，但患中重度牙周炎的患牙被認(rèn)為是意向性牙再植的禁忌證。近年來隨著對牙周組織的深入了解，出現(xiàn)了重度牙周炎再植成功的報(bào)道[5-6]，但僅見于少量病例報(bào)道，無系統(tǒng)的臨床研究，所以本研究通過對臨床中需要拔除的重度牙周骨破壞患牙進(jìn)行意向性牙再植治療，評估患牙的預(yù)后轉(zhuǎn)歸療效，為重度牙周炎患牙的再植治療提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2017年6月至2018年8月于我科就診的重度慢性牙周炎患者，以牙周骨破壞嚴(yán)重、重度松動需拔除患牙為研究對象，共納入30顆患牙。納入標(biāo)準(zhǔn)：①健康成年人，年齡為20～70歲，無全身系統(tǒng)性疾病；②無吸煙史；③無懷孕或哺乳期；④患牙因牙周源性感染或根尖周逆行性牙周感染導(dǎo)致存在深及根尖區(qū)的牙周袋，松動Ⅲ°，X線片顯示有重度牙周骨破壞，常規(guī)治療無法保留，建議拔除；⑤在充分告知患牙條件差需要拔除后，患者仍強(qiáng)烈要求保留患牙，同時(shí)接受治療失敗后仍需要拔除患牙的風(fēng)險(xiǎn)；⑥患牙與鄰牙固定后整體松動＜Ⅰ°。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患牙為殘根、殘冠或全冠修復(fù)體；②患牙有明顯的咬合創(chuàng)傷或牙列擁擠明顯；③患者拒絕接受治療或依從性差。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，與所有納入者對治療流程、費(fèi)用和預(yù)后進(jìn)行充分溝通，并簽署知情同意書。

1.2 研究設(shè)備

賽特力P5潔牙機(jī)（SATELEC ACTEON，法國），齒科樹脂黏結(jié)劑（Super-Bond C&B，日本），XSMART根管治療用微型馬達(dá)（DENTSPL，美國），熱牙膠充填儀（VDW BeeFill 2in1，德國），EDTA（NISSIN，日本），Z350納米樹脂（3M ESPE，美國）。

1.3 研究方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有納入患牙術(shù)前均進(jìn)行完善的牙周基礎(chǔ)治療，并進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，牙周基礎(chǔ)治療1個(gè)月后進(jìn)行意向性牙再植手術(shù)，術(shù)后用Super-Bond C&B對再植患牙及鄰牙行松牙固定術(shù)，并在術(shù)前或術(shù)中對患牙進(jìn)行完善的根管治療。

1.3.2 手術(shù)過程 必蘭麻（阿替卡因腎上腺素注射液）1.5 mL局部浸潤麻醉，微創(chuàng)完整拔除患牙，一名醫(yī)師對鄰牙及拔牙創(chuàng)進(jìn)行刮治及搔刮處理，去除鄰牙的齦下牙石肉芽組織及牙槽窩內(nèi)的感染物質(zhì)，直至暴露骨面，另一名醫(yī)師進(jìn)行患牙處理，鹽水紗布包裹患牙，刮除根面的結(jié)石及炎性肉芽組織，如未行根管治療的患牙體外行根管治療，根面機(jī)械處理后，再用17%EDTA處理根面10 min，生理鹽水沖洗，植入處理后的牙槽窩內(nèi)，鹽水紗布保護(hù)創(chuàng)面，Super-Bond C&B行松牙固定術(shù)，調(diào)整咬合至均勻接觸。見圖1。

1.3.3 術(shù)后處置 術(shù)后口服阿莫西林（0.5 g，Tid）及奧硝唑（0.5 g，Bid，餐后）5 d，復(fù)方氯己定（10 mL，Tid）含漱7 d，1周后拆線，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)勿用患牙咬硬物，術(shù)后2、3、6個(gè)月復(fù)診，每次復(fù)診時(shí)對患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教及預(yù)防性潔治。

1.4 觀察指標(biāo)

由同一名醫(yī)師于術(shù)前、術(shù)后2、3、6個(gè)月復(fù)診記錄患牙牙周指標(biāo)［松動度、牙周袋深度（PD）、牙齦退縮（GR）、出血指數(shù)（BI）、牙周固定是否斷裂］，并于術(shù)前、術(shù)后3、6個(gè)月拍攝X線片，觀察牙槽骨高度及密度。成功標(biāo)準(zhǔn)[7-12]：①牙周臨床指標(biāo)改善，出現(xiàn)骨高度增加；②牙周臨床指標(biāo)改善，無骨高度變化，骨密度增加；③牙周臨床指標(biāo)有所改善，無骨高度及骨密度變化，無瘺管、反復(fù)溢膿、叩痛，根周骨質(zhì)無進(jìn)行性破壞。失敗標(biāo)準(zhǔn)：①牙周臨床指標(biāo)無改善，牙周袋反復(fù)溢膿或出現(xiàn)瘺管、叩痛；②影像學(xué)檢查顯示牙槽骨進(jìn)一步破壞，根周暗影增大；③依從性差，固定反復(fù)斷裂，未按期復(fù)診，炎癥控制不佳。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用重復(fù)測量資料的方差分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共納入男性12例，女性13例，平均年齡（43.28±11.75）歲?；佳?30顆，其中前牙 19顆，前磨牙11顆。

2.2 固定斷裂情況及骨密度分析

本研究共對30顆治療牙及54顆鄰牙進(jìn)行固定，有7例患者8顆患牙在觀察期出現(xiàn)牙周固定斷裂，其中3顆患牙反復(fù)斷裂且出現(xiàn)感染，失敗拔除。術(shù)后3、6個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)牙根吸收及明顯骨粘連。其中14顆患牙有骨高度及密度改善（如下文病例1），8顆根周暗影降低，且隨時(shí)間變化骨密度增高，無明顯垂直骨增量出現(xiàn)。牙周固定斷裂且未按期復(fù)診的患牙中，3顆暗影面積增大，失敗拔除（如下文病例2），5顆無骨高度及骨密度變化，但根周炎癥無擴(kuò)散，保留，繼續(xù)觀察。

2.3 治療前后牙周指標(biāo)比較

與術(shù)前相比，術(shù)后 2、3、6個(gè)月 PD、BI均有改善（P均＜0.05），術(shù)后 2、3、6個(gè)月組間各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與術(shù)前相比，術(shù)后 2、3、6個(gè)月 GR 均增加（P均＜0.05），但術(shù)后3、6個(gè)月與術(shù)后2個(gè)月比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見表1。

表1 治療前后患牙牙周指標(biāo)比較（±s）

表1 治療前后患牙牙周指標(biāo)比較（±s）

與術(shù)前相比*P＜0.05。

指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后2個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月PD/mm 6.90±1.05 3.73±1.17*3.44±1.00*3.54±1.23*GR/mm 1.02±1.29 2.14±1.33*2.40±1.20*2.43±1.18*BI 3.61±0.40 2.11±0.40*1.98±0.17*2.19±0.61*

2.4 病例分析

2.4.1 骨高度及密度改善（病例1）

臨床檢查：41松動Ⅲ°，叩（±），PD3～9 mm，舌側(cè)牙周袋溢膿，BI=3，舌側(cè)GR約3 mm，AL=12 mm。牙髓活力：無反應(yīng)。見圖2。臨床診斷：牙周牙髓聯(lián)合病變。治療計(jì)劃：全口牙周基礎(chǔ)治療+41根管治療+意向性牙再植術(shù)+41/42/32松牙固定術(shù)。療效：患者按約復(fù)診維護(hù)。術(shù)后3個(gè)月復(fù)診檢查示：41/42/32整體無松動，舌側(cè)PD約5 mm，GR約4 mm，牙周袋無溢膿，BI=2，AL=9 mm。影像學(xué)變化如圖3所示。

2.4.2 再植失敗病例（病例2）

臨床檢查：31、41松動Ⅲ°，叩（+），PD 約 6～10 mm，牙周袋溢膿，BI=4，舌側(cè)GR約3 mm。牙髓活力：同鄰牙。臨床診斷：慢性牙周炎（重度）。治療計(jì)劃：全口牙周基礎(chǔ)治療+31、41根管治療+意向性牙再植術(shù)+33-43松牙固定術(shù)?；颊咧委熀蟀Y狀自覺好轉(zhuǎn)，未按期復(fù)診維護(hù)，后妊娠，固定斷裂未復(fù)診，1年后復(fù)診口腔衛(wèi)生差，X線片顯示根尖暗影增大，失敗拔除。見圖4。

3 討論

盡管多數(shù)學(xué)者認(rèn)為牙再植技術(shù)并不適用于重度牙周炎患牙，但是仍有成功的案例報(bào)道，提示可作為保留重度牙周破壞需要拔除患牙萬不得已的手段[13]。

本研究通過對30例重度牙周骨破壞需要拔除單根牙進(jìn)行隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)意向性牙再植技術(shù)能夠降低患牙的PD及BI，同時(shí)除了3顆牙周固定反復(fù)斷裂且未按約復(fù)診的患牙外，其余再植牙根周感染都得到了控制。本研究中并不要求再植成功的標(biāo)準(zhǔn)為去除固定后患牙松動明顯改善或牙槽骨高度明顯增加，僅要求牙周感染得到控制且牙周骨破壞無進(jìn)一步加重，松牙固定后患牙能行使部分功能，這種穩(wěn)定環(huán)境下的長期固定我們也認(rèn)為是保留患牙的成功案例。

骨粘連一直被認(rèn)為是牙再植的并發(fā)癥，可進(jìn)一步導(dǎo)致牙根的替代性吸收，臨床及實(shí)驗(yàn)室研究證實(shí)，有活性牙周組織的保存對于再植牙避免出現(xiàn)骨粘連至關(guān)重要，所以傳統(tǒng)再植要求我們不能觸及根面且避免搔刮牙槽窩[14-16]，但是這種方式針對的主要是牙周健康患牙。本研究納入的患牙每一顆都存在著超過50%以上的牙槽骨吸收，在深的牙周袋和重度松動情況下，感染物質(zhì)的去除對于牙周愈合及牙齦炎癥的消除就至關(guān)重要。Lindskog等[17]研究認(rèn)為如果存在感染壞死牙周膜，牙根表面會出現(xiàn)吸收，建議對于再植牙用化學(xué)方法去除感染的牙周膜可以防止牙根吸收。本研究利用EDTA進(jìn)行根面處理，在6個(gè)月的觀察中，并未在影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)牙根的吸收和骨粘連的發(fā)生，這可能與徹底去除感染牙周膜和病變牙骨質(zhì)有關(guān)，當(dāng)然不排除本研究觀察時(shí)間較短產(chǎn)生的影響，所以還會對病例進(jìn)行更長時(shí)間的隨訪。

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，患者拔牙后前6個(gè)月牙槽骨吸收加速，牙槽骨高度喪失可達(dá)40%，牙槽骨寬度喪失可達(dá)60%，之后牙槽骨將進(jìn)行骨改建和骨重建[18]。如果通過意向性牙再植的方式保留一段時(shí)間患牙，維持一定的功能及美觀性，即使后面出現(xiàn)了骨粘連，進(jìn)而隨之出現(xiàn)了替代性骨吸收，但是拔牙創(chuàng)的位置也會出現(xiàn)硬組織的填充，這樣相對于直接拔除患牙可能在一定程度上可以減少牙槽骨的吸收，對于后期進(jìn)行種植修復(fù)等都能降低修復(fù)難度，同時(shí)提高美學(xué)效果。

對于傳統(tǒng)脫位牙再植來說，不需要行牙周固定或僅需要2～4周的短期牙周固定[19]，但是本研究對所有患牙采取了牙周固定，且并未拆除，由于再植患牙的牙周破壞嚴(yán)重，如不進(jìn)行固定，患牙難以有足夠的牙周支持留在口內(nèi)，同時(shí)進(jìn)行性的移動也不利于牙周組織的愈合及感染的控制。這與本研究的實(shí)際情況一致，菌斑控制較差且牙周固定反復(fù)斷裂的患牙，后期出現(xiàn)了感染并進(jìn)一步擴(kuò)散，最終導(dǎo)致再植失敗，所以牙周夾板固定是牙周炎再植功能恢復(fù)、保持美觀、感染控制及促進(jìn)牙周組織愈合的非常必要的手段。

牙周袋的加深、牙槽骨的吸收都是由于菌斑堆積導(dǎo)致的，所以徹底清除菌斑對于牙周感染的控制及牙周組織的愈合非常重要。對于重度牙周骨破壞的患牙，只有將患牙完整拔除才有可能徹底清除菌斑。所以意向性牙再植技術(shù)也是重度牙周骨破壞需要拔除患牙徹底控制感染的唯一途徑。通過為期6個(gè)月的研究，發(fā)現(xiàn)該方法對于牙周固定穩(wěn)定、菌斑控制良好、按時(shí)復(fù)診維護(hù)的患者可以在一定程度延長患牙使用壽命。但是相對于直接拔除后進(jìn)行位點(diǎn)保存后期種植來說，該方法無論從美觀還是功能上來說都不是最佳選擇，所以該方法只能作為一種萬不得已的手段用于強(qiáng)烈要求保留重度牙周破壞無法保留患牙的患者。同時(shí)該研究隨訪時(shí)間較短，納入患牙較少，治療手段單一，遠(yuǎn)期可能還需要更大樣本量更細(xì)致地分組進(jìn)行對比研究，加入骨粉、血小板衍生物等再生技術(shù)手段進(jìn)行對比觀察[20]，探究能否提高再植治療的牙周新附著。

意向性牙再植在治療重度牙周骨破壞患者保留無望的牙齒方法中還處于初步探索階段，在本研究階段有暫時(shí)保留患牙成功的病例，也有由于各種原因?qū)е率〉牟±?，但對于那些有?qiáng)烈意愿要求保留患牙的患者不失為一種可以考慮的治療方法，可以控制感染，滿足患者對于美觀及部分功能恢復(fù)的心理需求，減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。