張雪英 代蓉 黃冬蘭 譚振琴 李瑜明 曹柳

【摘要】 目的：探討自我管理教育在糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）患者中的應(yīng)用效果。方法：采用整群抽樣法選取2018年1月-2019年1月本院眼科收治的100例DR患者，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組（n=50）和對照組（n=50）。對照組給予常規(guī)護理管理方法，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予自我管理教育，兩組均干預6個月。比較兩組干預前后空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、自我管理能力、糖尿病知識掌握情況及干預后DR進展程度。結(jié)果：干預后，兩組FPG、HbA1c、LDL均低于干預前，且觀察組均低于對照組（P<0.05）。干預后，兩組HDL均高于干預前（P<0.05），而兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。干預后，兩組知識、態(tài)度、行為評分及自我管理總分均高于干預前，且觀察組均明顯高于對照組（P<0.05）;干預后，兩組糖尿病、高血壓、高血脂、藥物使用和一般知識評分均高于干預前，且觀察組均明顯高于對照組（P<0.05）;干預后，觀察組DR加重比例低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：對DR患者進行自我管理教育，能有效提升其自我管理能力，控制患者血糖、血脂水平，降低DR的加重風險。

【關(guān)鍵詞】 自我管理教育 糖尿病視網(wǎng)膜病變

[Abstract] Objective： To explore the effect of self-management education in diabetic retinopathy （DR）. Method： A total of 100 patients with DR admitted to our hospital from January 2018 to January 2019 were selected by cluster sampling. According to the random number table method， they were divided into observation group （n=50） and control group （n=50）. The control group was given routine nursing management methods， and the observation group was given self-management education on the basis of the control group， two groups were intervened for 6 months. Fasting blood glucose （FPG）， glycated hemoglobin （HbA1c）， low-density lipoprotein （LDL）， high-density lipoprotein （HDL）， self-management ability， diabetes knowledge and DR progression after intervention were compared between the two groups before and after intervention. Result： After intervention， FPG， HbA1c and LDL in two groups were lower than those of before intervention， and the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. After intervention， HDL of two groups were higher than those of before intervention （P<0.05）， but there was no significant difference between two groups （P>0.05）. After intervention， scores of knowledge， attitude， behavior and total score of self-management in two groups were higher than those before intervention， and the observation group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. After intervention， scores of diabetes， hypertension， hyperlipidemia， drug use and general knowledge in two groups were higher than those of before intervention， and the observation group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. After intervention， the proportion of DR aggravation in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： The self-management education for DR patients can effectively improve their self-management ability， control the level of blood glucose and blood lipid， and reduce the development risk of diabetic retinopathy.

[Key words] Self-management education Diabetic retinopathy

First-authors address： Shaoguan Yuebei Peoples Hospital， Shaoguan 512026， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.21.022

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）作為糖尿病患者最主要的微血管并發(fā)癥之一，其發(fā)病取決于糖尿病的患病時長、血糖、血壓及血脂的控制情況等，且呈現(xiàn)進行性發(fā)展，是導致糖尿病患者視力受損甚至失明的主要原因[1-2]。目前我國視網(wǎng)膜病變?nèi)巳涸谔悄虿』颊咧姓急?4.7%～37.5%[3]。對于疾病相關(guān)知識的掌握情況從一個側(cè)面反映了DR患者在疾病方面的自我管理能力。然而，由于知識水平和醫(yī)療資源的限制，相當部分患者對有關(guān)知識的掌握僅來源于住院期間醫(yī)護人員的傳授，對視網(wǎng)膜病變的危害認識不足，未進行及時治療，貽誤治療時機[4-5]。因此，如何幫助患者建立有效的自我管理能力，提高遵醫(yī)行為，是當前能夠延緩DR疾病進程急需解決的問題之一。本研究對2018年1月-2019年1月本院眼科收治的DR患者展開自我管理教育，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用整群抽樣法選取2018年1月-2019年1月在本院眼科收治的100例DR患者作為研究對象。納入標準：（1）年齡≥18周歲;（2）符合2型糖尿病伴隨視網(wǎng)膜病變的診斷標準;（3）非增殖期眼，且未行眼內(nèi)注藥治療;（4）首次入住眼科;（5）無認知功能障礙。排除標準：（1）合并其他器官的嚴重疾病;（2）中途失訪、死亡或主動退出研究者。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組（n=50）和對照組（n=50）。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)護理管理。包含血糖監(jiān)測指導、疾病知識講解、飲食運動方式、用藥注意事項等健康教育，并參加社區(qū)體格檢查等衛(wèi)生服務(wù)活動。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予自我管理教育。（1）為患者建立健康檔案，記錄其基本情況，同時對患者展開全面評估，了解患者病情、對疾病的認知程度、自理能力、飲食運動情況以及情緒改變等;（2）對患者實施一對一自我管理教育，包含疾病基礎(chǔ)知識、相關(guān)飲食運動指導、用藥護理、并發(fā)癥的預防，還包含患者情緒管理、告知患者血糖、血壓及血脂監(jiān)測的重要性等，強化其自我管理的意識，并幫助患者建立符合其自身病情和生活習慣的個性化自我管理方案;教育過程中注意傾聽患者的傾訴，保持患者正常的情緒反應(yīng)，并制定個性化的飲食和運動方案。（3）通過多樣化形式開展患者的自我管理教育，如開展《糖尿病視網(wǎng)膜病變患者自我管理教育》專題講座，內(nèi)容涵蓋糖尿病及DR的相關(guān)知識、情緒管理、飲食管理、運動管理、用藥管理、對血糖、血壓和血脂的監(jiān)測指導，告知各項血液指標異常對DR患者的危害、如何實施治療性生活方式的干預，并轉(zhuǎn)錄為微課，通過微信發(fā)送給患者或家屬，以便反復觀看、學習;將課件內(nèi)容制作成宣教手冊，供患者離院后鞏固掌握;同時，聯(lián)合社區(qū)活動、社區(qū)宣傳等形式。（4）以患者樂于接受的形式定期對患者進行離院隨訪，隨訪形式為電話跟蹤指導，了解患者自我管理行為的落實情況以及出現(xiàn)的問題，并再次強化教育，注意過程中保持耐心，必要時重復講解，直到患者理解，并復查血糖等各項血液指標控制情況和視網(wǎng)膜病變的進展程度，良好的結(jié)果可以使患者自我管理行為得到強化，增加其持續(xù)自我管理的信心。兩組均干預6個月。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組干預前后血液生化指標。包括空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、低密度脂蛋白（LDL）及高密度脂蛋白（HDL）。檢驗前告知患者至少空腹8 h以上，抽取靜脈血，F(xiàn)PG、LDL、HDL通過全自動生化分析儀（日立7600型，日本）檢驗，HbA1c采用高效液相色譜法（VariantⅡ血紅蛋白檢測儀，美國）測定。（2）比較兩組干預前后自我管理能力。干預前后采用糖尿病患者自我管理知識、態(tài)度、行為（KAB）評價簡化量表對兩組的自我管理能力進行評價，該量表Cronbacha=0.83，具有良好的信效度。共包含42項條目，分為知識（22條目）、態(tài)度（5條目）、行為（15條目）3個維度，知識維度計分方法：選擇“是”或“正確”得1分，“否”或“不正確”得2分，“不清楚”得0分;態(tài)度維度采用5級評分法;行為維度中，有4項采用3級評分法，11項采用5級評分法[6]。總分為所有條目得分之和轉(zhuǎn)換為0～100分標準分，分數(shù)越高自我管理能力越好。（3）比較兩組糖尿病知識掌握情況。采用中文版糖尿病、高血壓、高血脂知識量表（DHL）評估兩組糖尿病知識掌握水平，包括糖尿病、高血壓、高血脂、藥物使用和一般知識5個維度，共28個條目。每個條目包括“對”“錯”“不知道”三個選項。正確答案為1分，答錯或答“不知道”為0分，各維度總分轉(zhuǎn)換為百分制，分數(shù)越高表明患者對糖尿病知識掌握越好。（4）比較兩組干預后DR進展程度。非增生型DR分級標準參考2002年DR國際臨床分級標準：輕度，僅有微動脈瘤;中度，有微動脈瘤，以及輕于重度非增生性DR的癥狀;重度，符合以下任意一項：①4個象限中每個象限內(nèi)均出現(xiàn)不少于20個微動脈瘤或出血斑;②至少2個象限出現(xiàn)靜脈串珠樣改變;③≥1個象限存在視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常，由眼科醫(yī)師為患者診斷其視網(wǎng)膜病變的進展程度，判斷是否加重。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男26例，女24例;年齡36～68歲，平均（52.33±2.76）歲;文化程度：初中及以下23例，高中11例，大專及以上16例;糖尿病病史8～12年，平均（10.66±1.04）年;DR分期：Ⅱ期31例，Ⅲ期19例。對照組男27例，女23例;年齡34～69歲，平均（52.25±2.63）歲;文化程度：初中及以下18例，高中12例，大專及以上20例;糖尿病病史8～13年，平均（10.79±1.13）年;DR分期：Ⅱ期23例，Ⅲ期27例。兩組性別、年齡與文化程度等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組干預前后血液生化指標的比較 干預前，兩組FPG、HbA1c、LDL及HDL比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預后，兩組FPG、HbA1c及LDL均低于干預前，且觀察組均低于對照組（P<0.05）;干預后，兩組HDL均高于干預前（P<0.05），而兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組干預前后自我管理能力比較 干預前，兩組知識、態(tài)度、行為評分及自我管理總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預后，兩組知識、態(tài)度、行為評分及自我管理總分均高于干預前，且觀察組均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組干預前后糖尿病知識掌握情況比較 干預前，兩組糖尿病、高血壓、高血脂、藥物使用和一般知識評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預后，兩組糖尿病、高血壓、高血脂、藥物使用和一般知識評分均高于干預前，且觀察組均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組干預后DR進展程度比較 干預6個月后，觀察組視網(wǎng)膜病變加重比例為22.0%（11/50），明顯低于對照組的46.00%（23/50），差異有統(tǒng)計學意義（字2=6.417，P=0.011）。

3 討論

2型糖尿病作為世界普遍關(guān)注的疾病之一，其患病基數(shù)大且呈逐年增高的趨勢[7]。隨著病情的發(fā)展，持續(xù)的高血糖將引發(fā)視網(wǎng)膜毛細血管的內(nèi)皮細胞增厚，局部血液循環(huán)不暢，繼而導致糖尿病視網(wǎng)膜發(fā)生病變[8-9]?；颊咧饕憩F(xiàn)為視力模糊、視力下降，甚至失明，若不能對血糖、血脂等采取積極有效的控制，將會對患者身心健康及生活質(zhì)量造成嚴重的影響[10]。然而，關(guān)于DR的健康教育普遍存在防治知識不充分、不全面，農(nóng)村和偏遠地區(qū)的患者受教育的機會少，教育資料單一等缺點[11-12]。據(jù)調(diào)查，DR患者自我管理水平較低，對DR的預防控制知識缺乏[13]。有學者認為，健康教育可以通過傳授相關(guān)知識，改變DR患者對疾病的認知和治療態(tài)度，從而增強其遵醫(yī)行為，進而使患者實現(xiàn)有效地自我管理 [14-15]。也有學者認為，良好的態(tài)度是良好行為的基礎(chǔ)，端正態(tài)度可以增強患者自我管理行為的主動性[16]。在今后的DR教育中應(yīng)重視患者對疾病控制、特別是對飲食、運動、用藥、血糖監(jiān)測等方面態(tài)度的轉(zhuǎn)變。因此，采取積極有效的自我管理教育對DR患者來說顯得尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，干預后，兩組FPG、HbA1c、LDL均低于干預前，且觀察組均低于對照組（P<0.05）。干預后，兩組HDL均高于干預前，而兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。干預后，兩組知識、態(tài)度、行為評分及自我管理總分均高于干預前，且觀察組均明顯高于對照組（P<0.05）;干預后，兩組糖尿病、高血壓、高血脂、藥物使用和一般知識評分均高于干預前，且觀察組均明顯高于對照組（P<0.05）;干預后，觀察組DR加重比例低于對照組（P<0.05）。表明自我管理教育應(yīng)用于DR患者當中，能有效控制患者血糖、血脂水平，提升其自我管理能力，延緩DR的病情進展。分析原因為：（1）自我管理教育貫穿于整個治療過程，有助于患者對疾病知識的掌握情況，同時做到定期復查且督促患者，提升了患者疾病管理的自覺性;（2）自我管理教育使患者更加深入了解疾病的危險性，提高對血糖血脂等各項指標監(jiān)測的重視程度，并且患者全程親自參與疾病的控制，注重提升患者的院外管理能力;（3）自我管理教育鼓勵患者參加社區(qū)活動，并以自身疾病管理中出現(xiàn)的問題為導向與病友積極交流，第一時間發(fā)現(xiàn)自身病情變化，并采取有效措施控制血糖、血脂在合理范圍內(nèi)，防止疾病的進一步發(fā)展[17-18]。

綜上所述，對DR患者進行自我管理教育，能有效提升其自我管理能力，控制患者血糖、血脂水平，降低DR的發(fā)展風險。

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（收稿日期：2019-12-02） （本文編輯：田婧）