劉睿欣，薛麗，閆雅茹，武海飛，郭雪桃

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是育齡期婦女最常見的一種多因素致病的內(nèi)分泌代謝紊亂疾病，至今病因不明，多數(shù)伴有肥胖及胰島素抵抗（insulin resistance，IR），兩者與高雄激素血癥彼此相互影響[1]。生活方式干預(yù)、體質(zhì)量管理是PCOS的基礎(chǔ)治療，人體測量指標(biāo)——如人體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、腰圍（waist circumference，WC）、腰臀比（waist-hip ratio，WHR）、腰圍身高比（waist-height ratio，WHtR）操作簡便，可用于肥胖等相關(guān)疾病的篩查、預(yù)測、隨訪。WHtR判斷中心型肥胖時(shí)綜合考慮了身高、性別差異，國外研究發(fā)現(xiàn)WHtR可有效預(yù)測PCOS患者IR和代謝綜合征的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[2]。本研究旨在對比分析上述4種人體測量指標(biāo)在PCOS合并IR中的臨床預(yù)測價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性分析2013年1月—2019年8月于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院（我院）婦科內(nèi)分泌門診確診PCOS患者754例，年齡19～39歲，平均年齡（24.9±3.8）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：處于妊娠期或哺乳期，近3個(gè)月內(nèi)接受過激素類藥物（糖皮質(zhì)激素、甲狀腺素）治療。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2011年中國行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[3]。月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血，均為稀發(fā)排卵或無排卵的臨床表現(xiàn)，另外還需滿足以下兩項(xiàng)其中一項(xiàng)即可診斷疑似PCOS：①高雄激素血癥和（或）高雄激素臨床表現(xiàn)；②超聲表現(xiàn)為卵巢多囊樣改變，即單或雙側(cè)卵巢內(nèi)直徑2～9 mm的卵泡≥12個(gè)，或卵巢體積超過10 cm3。當(dāng)逐一排除其他引起雄激素過多或排卵異常的相關(guān)疾病后才能確定診斷，如高泌乳素血癥、先天性腎上腺皮質(zhì)增生、皮質(zhì)醇增多癥、引起異常子宮出血的器質(zhì)性病變以及分泌雄激素的腫瘤等。

IR診斷標(biāo)準(zhǔn)采用我院實(shí)驗(yàn)室制定的參考范圍，根據(jù)與受試者年齡匹配、月經(jīng)規(guī)律婦女進(jìn)行的胰島素抵抗指數(shù)穩(wěn)態(tài)模型評估指數(shù)（homeostasis model of assessment for insulin resistence index，HOMA-IR）的第75百分位數(shù)（P75）和空腹胰島素（free insulin，F(xiàn)INS）的第95百分位數(shù)（P95），初步界定IR診斷標(biāo)準(zhǔn)為①HOMA-IR≥2.37；②FINS≥18 mIU/L；③胰島素釋放高峰延遲（在1 h后）；④3 h胰島素水平未回落至空腹胰島素的2倍標(biāo)準(zhǔn)差范圍；滿足以上1項(xiàng)即可診斷IR[4]。

1.3 觀察指標(biāo)①研究對象的身高、體質(zhì)量、WC、臀圍，WC取患者雙側(cè)腋中線第12肋下緣與髂前上棘連線中點(diǎn)的周徑，BMI=體質(zhì)量/身高2（kg/m2），WHtR為WC（cm）與身高（cm）的比值，WHR為WC（cm）與臀圍（cm）的比值。②統(tǒng)一由我院檢驗(yàn)中心完成75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）、胰島素釋放檢測，計(jì)算HOMA-IR，HOMA-IR=（空腹血糖×FINS）/22.5。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；定性資料采用例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）確定臨界值，約登指數(shù)最大時(shí)為最佳臨界值（約登指數(shù)=敏感度+特異度-1）。在多因素分析上，采用二分類Logistic回歸分析PCOS合并IR的影響因素。所有檢驗(yàn)均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較本研究共納入PCOS患者754例，其中IR患者637例，占84.5%；非IR患者117例，占15.5%。IR患者的BMI、WC、WHR、WHtR、HOMA-IR均高于非IR患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

2.2 人體測量指標(biāo)預(yù)測PCOS合并IR的效能比較

2.2.1 人體測量指標(biāo)對PCOS合并IR的預(yù)測能力BMI、WC、WHR、WHtR 的ROC 曲線下面積分別為0.768、0.769、0.739和0.768，見圖1；最佳臨界值分別為26.33 kg/m2、81.15 cm、0.85和0.53，見表2。

圖1 人體測量指標(biāo)預(yù)測PCOS合并IR的ROC曲線

2.2.2 人體測量指標(biāo)最佳臨界值分類下PCOS合并IR患者的分布 4種人體測量指標(biāo)臨界值以上PCOS合并IR患者所占百分比均高于臨界值以下者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

2.3 人體測量指標(biāo)對PCOS合并IR的綜合預(yù)測能力以PCOS患者是否合并IR為因變量，以BMI、WC、WHR、WHtR和年齡為自變量，建立二分類Logistic回歸模型，BMI、WHR是PCOS合并IR的危險(xiǎn)因素，BMI≥26.33 kg/m2者發(fā)生IR的風(fēng)險(xiǎn)是BMI＜26.33 kg/m2者的5.189倍（P＜0.05），WHR≥0.85者發(fā)生IR的風(fēng)險(xiǎn)是WHR＜0.85者的1.903倍（P＜0.05），見表4。進(jìn)一步繪制ROC曲線顯示，BMI和WHR聯(lián)合預(yù)測的ROC曲線下面積為0.778，約登指數(shù)為0.462，較單一指標(biāo)顯著升高，見圖1（見后插二）。

表1 2組一般情況比較

表2 人體測量指標(biāo)預(yù)測PCOS合并IR診斷性試驗(yàn)

表3 人體測量指標(biāo)臨界值分類下PCOS合并IR患者的分布[例（%）]

表4 二分類Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

IR是PCOS的重要臨床特征之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)約50%～70%的PCOS患者存在IR，30%～60%的PCOS患者存在肥胖[5]，肥胖被認(rèn)為是IR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。IR和高雄激素血癥是PCOS的主要發(fā)病機(jī)制，長期IR易增加代謝綜合征、2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）、非酒精性脂肪肝、不孕、動(dòng)脈粥樣硬化和心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[1，6-8]。改變生活方式、減肥有助于改善IR等代謝紊亂，可以緩解臨床癥狀，是PCOS的一線治療方式。BMI、WC、WHR、WHtR是監(jiān)測體質(zhì)量變化的有效指標(biāo)，也是IR的良好預(yù)測因子[9]。BMI常用于判斷整體肥胖，不能區(qū)分脂肪和肌肉分布情況；WC測量的是皮下和腹部的內(nèi)臟脂肪，是衡量腹型肥胖的簡易指標(biāo)；WHR是判定外周性肥胖的重要指標(biāo)，但未考慮身高的差異；WHtR綜合考慮了WC和身高的影響，不受性別、年齡影響，不同人群間變異程度小[10]。

Glintborg等[9]研究發(fā)現(xiàn)BMI、WC可以預(yù)測PCOS合并IR。2016年Behboudi-Gandevani等[2]比較了身體形態(tài)指數(shù)和WHtR對PCOS患者IR和代謝綜合征的預(yù)測價(jià)值，結(jié)果顯示W(wǎng)HtR可以預(yù)測PCOS和健康女性的IR和代謝綜合征，WHtR預(yù)測PCOS合并IR的最佳臨界值為0.56，特異度和敏感度分別為71%和78%，預(yù)測PCOS合并代謝綜合征的最佳臨界值為0.6，特異度和敏感度分別為39%和84%。2017年梁爽等[11]比較了不同肥胖指標(biāo)與IR的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)WC與IR相關(guān)性顯著高于其他指標(biāo)，可作為IR的篩查指標(biāo)。2019年張紅陽等[12]研究發(fā)現(xiàn)，肥胖測量指標(biāo)均與PCOS糖脂代謝指標(biāo)存在一定的相關(guān)性，對糖脂代謝均有預(yù)測價(jià)值，其中BMI、WC的預(yù)測價(jià)值較高。本研究結(jié)論與上述研究基本一致，發(fā)現(xiàn)BMI、WC、WHR、WHtR對PCOS合并IR均具有一定的預(yù)測價(jià)值，預(yù)測PCOS合并IR的臨界值分別為26.33 kg/m2、81.15 cm、0.85、0.53，Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)BMI和WHR聯(lián)合預(yù)測價(jià)值高于單一指標(biāo)。由于目前國內(nèi)外PCOS人群中此類研究較少，尚需擴(kuò)大樣本進(jìn)一步驗(yàn)證及統(tǒng)一最佳人體測量指標(biāo)及截?cái)嘀担瑥亩玫仡A(yù)測IR。

人體測量指標(biāo)可以判斷肥胖類型及嚴(yán)重程度，是PCOS代謝紊亂可防可控的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。肥胖刺激NF-IcB、JNK等信號通路促進(jìn)炎癥因子表達(dá)，影響胰島素信號通路[13]。此外，肥胖還可導(dǎo)致體內(nèi)游離脂肪酸增加，促進(jìn)胰島細(xì)胞增生，使胰島素釋放增加，導(dǎo)致IR和高胰島素血癥[14]。內(nèi)臟脂肪合成和釋放的細(xì)胞因子及脂肪因子（如腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素6、瘦素、抵抗素、脂聯(lián)素）也均被證實(shí)參與IR[15]。高胰島素水平可抑制肝臟性激素結(jié)合球蛋白及胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白的生成，從而引起血液中游離雄激素的水平增加[16-17]，導(dǎo)致嚴(yán)重的內(nèi)分泌紊亂。同時(shí)，IR也是引起T2DM和脂代謝異常的基礎(chǔ)病變。若早期應(yīng)用人體測量指標(biāo)盡早篩查和發(fā)現(xiàn)IR，及時(shí)干預(yù)，有利于減少更嚴(yán)重的內(nèi)分泌代謝紊亂的發(fā)生。

根據(jù)本研究結(jié)果，腹型肥胖PCOS患者可選WC或WHR等預(yù)測PCOS合并IR，全身肥胖者可選BMI以及BMI聯(lián)合WHR預(yù)測。臨床實(shí)踐中對首診PCOS患者可進(jìn)行初步篩選判斷，有利于指導(dǎo)下一步臨床檢查，如胰島素釋放、糖耐量測定、血脂四項(xiàng)、肝腎功能等。本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)BMI≥26.33 kg/m2和（或）WHR≥0.85時(shí)易增加IR的患病風(fēng)險(xiǎn)。全身肥胖或中心性肥胖均會(huì)加劇IR，兩者進(jìn)一步加重PCOS患者糖脂代謝紊亂及高雄激素血癥[18]。對PCOS患者早期進(jìn)行健康宣教及體質(zhì)量管理時(shí)建議，PCOS人群體質(zhì)量管理應(yīng)控制BMI＜26.33 kg/m2和WHR＜0.85，降低體質(zhì)量在正常范圍和控制合適的WHR有助于降低IR發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)體質(zhì)量下降5%～10%時(shí)有利于改善PCOS生殖代謝和心理水平[19]。

綜上所述，人體測量指標(biāo)對PCOS合并IR的診斷和長期健康管理均有重要作用，臨床使用簡捷方便，是長期管理隨訪的有效指標(biāo)。當(dāng)BMI≥26.33 kg/m2和（或）WHR≥0.85時(shí)，全身肥胖和（或）中心性肥胖越重，PCOS合并IR發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越高。人體測量指標(biāo)在臨床應(yīng)用中僅需簡單測量、計(jì)算方便、易理解，有衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值，值得推廣。