PCI術(shù)中冠脈內(nèi)注射替羅非班對(duì)老年ACS患者凝血功能及TIMI血流分級(jí)的影響

周敏

【摘要】 目的：探討PCI術(shù)中冠脈內(nèi)注射替羅非班對(duì)老年急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）患者凝血功能及TIMI血流分級(jí)的影響。方法：選取2017年6月-2019年6月本院確診為ACS的老年患者76例，根據(jù)治療方式不同分為對(duì)照組和研究組，各38例。兩組患者入院時(shí)均給予常規(guī)治療，對(duì)照組行冠脈造影，根據(jù)造影結(jié)果行常規(guī)PCI術(shù)，研究組除行常規(guī)PCI術(shù)治療外，術(shù)中加入替羅非班的使用。比較兩組治療后凝血功能情況、TIMI血流分級(jí)及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：研究組治療后纖維蛋白原低于治療前，凝血酶時(shí)間、活化部分凝血酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間均長(zhǎng)于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;對(duì)照組治療后纖維蛋白原高于治療前，凝血酶時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間均短于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，研究組纖維蛋白原低于對(duì)照組，凝血酶時(shí)間、活化部分凝血酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，TIMI血流分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：PCI術(shù)中冠脈內(nèi)注射替羅非班治療老年ACS患者，可有效改善凝血功能和冠脈血流情況，減少術(shù)后不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 凝血功能 急性冠脈綜合征 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù) 替羅非班 心肌梗死

[Abstract] Objective： To study the effects of intravenous Tirofiban on coagulation function and TIMI blood levels in elderly patients with acute coronary syndrome （ACS） during PCI. Method： A total of 76 elderly patients diagnosed with ACS in our hospital from June 2017 to June 2019 were selected， they were divided into control group and study group， 38 cases in each group， according to different treatment methods. Patients in the two groups were given conventional treatment on admission， coronary angiography was performed in the control group， and conventional PCI was performed according to the contrast results， besides conventional PCI， tirofiban was added to the study group during the operation. The coagulation function， TIMI blood grading and adverse reactions of the two groups were compared after treatment. Result： The fibrinogen after treatment in the study group was lower than that before treatment， the thrombin time， activated partial thrombin time， and prothrombin time were all longer than those before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. The fibrinogen after treatment in the control group was higher than that before treatment， thrombin time and activated fraction Thromboplastin time and prothrombin time were shorter than those before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. The fibrinogen in the study group was lower than that of the control group， thrombin time， activated partial thrombin time and prothrombin time in the study group were longer than those in the control group， TIMI blood flow classification in the study group was better than that in the control group ， the differences were statistically significant （P<0.05）. The adverse reaction rate in the study group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Intracoronary injection of Tirofiban during PCI for the treatment of elderly ACS patients can effectively improve the coagulation function and coronary blood flow， reduce postoperative adverse reactions， and is worthy of clinical application.

[Key words] Coagulation function Acute coronary syndrome Percutaneous coronary intervention Tirofiban Myocardial infarction

First-authors address： Pingxiang NO.2 Peoples Hospital， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.26.009

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是心血管疾病科常見的一種疾病，是在斑塊破裂、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上形成血栓，具有較高的病死率，常引起患者心臟驟停，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1-2]。使冠狀動(dòng)脈閉塞造成的心肌缺血組織早期得到再灌注是臨床治療ACS的主要原則。臨床常見的治療方法是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI），具有較好的治療效果，可降低患者的死亡率，預(yù)防患者再發(fā)心肌梗死，改善患者心肌缺血[3-4]。但是PCI術(shù)治療極易形成微血栓，因此，ACS患者行PCI治療時(shí)需采取有效治療方案預(yù)防微血栓。近幾年，醫(yī)學(xué)水平迅速發(fā)展，PCI圍手術(shù)期進(jìn)行抗凝治療、抗血小板治療能夠?qū)CS患者的治療起到較好的輔助作用，能夠有效改善患者微循環(huán)狀態(tài)，所以本次研究對(duì)老年ACS患者采用替羅非班聯(lián)合PCI術(shù)進(jìn)行治療，探討替羅非班聯(lián)合PCI術(shù)治療對(duì)患者凝血功能、TIMI血流分級(jí)的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月-2019年6月確診為ACS的老年患者76例，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合ACS診斷和治療指南，均符合手術(shù)指征，均行PCI術(shù)治療;年齡≥55歲;患者依從性較好，能配合完成各項(xiàng)檢測(cè);患者意識(shí)清晰，無(wú)認(rèn)知功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)替羅非班過(guò)敏或過(guò)敏體質(zhì)者;伴有心、肝、腎等重要器官疾病者;合并惡性疾病者;既往存在精神、神經(jīng)類疾病史;入院前已發(fā)生心力衰竭者;既往實(shí)施過(guò)PCI術(shù)者。根據(jù)治療方式不同分為對(duì)照組和研究組，各38例?；颊呔炇鹬橥鈺狙芯拷?jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)知情同意。

1.2 方法 （1）兩組患者入院時(shí)均給予他汀類藥物、β受體阻滯劑等常規(guī)治療，皮下注射低分子肝素鈉（生產(chǎn)廠家：意大利阿爾法韋士曼制藥公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20090246，規(guī)格：0.4 mL︰4 250 IUaXa）0.4 mL/次，1次/d;口服阿司匹林（生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078，規(guī)格：0.3 g），0.3 g/次，2次/d，治療5～7 d。兩組患者行PCI術(shù)治療前2 h內(nèi)均服用300 mg阿司匹林、300 mg氯吡格雷（生產(chǎn)廠家：樂普藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20123115，規(guī)格：75 mg）。給予兩組患者80 mg泮托拉唑（生產(chǎn)廠家：錦州九泰藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19990173，規(guī)格：40 mg）靜脈注射，避免術(shù)后發(fā)生應(yīng)急性潰瘍。（2）對(duì)照組行冠脈造影，根據(jù)造影結(jié)果行常規(guī)PCI術(shù)，術(shù)中給予肝素治療，劑量為5 500～7 000 U，術(shù)后給予氯吡格雷（300 mg/d）、阿司匹林（300 mg/d），治療7 d。（3）研究組除行常規(guī)PCI術(shù)治療外，于術(shù)中給予患者10 μg/kg鹽酸替羅非班（生產(chǎn)廠家：山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20090227，規(guī)格：5 mg）靜脈注射，視患者病情，術(shù)后給予口服氯吡格雷（300 mg/d），阿司匹林（300 mg/d），治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組凝血功能。采集兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d的靜脈血5 mL，放入抗凝無(wú)菌試管內(nèi)，采用低溫臺(tái)式離心機(jī)分離血清，對(duì)凝血酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、活化部分凝血活酶時(shí)間等凝血功能四項(xiàng)進(jìn)行檢測(cè)。（2）比較兩組TIMI血流分級(jí)。由心內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師使用心血管造影機(jī)對(duì)兩組患者術(shù)前、術(shù)后的TIMI血流分級(jí)進(jìn)行判定。0級(jí)（無(wú)灌注）：無(wú)造影劑通過(guò)病變血管，血管閉塞;1級(jí)（血流通過(guò)但灌注少）：微量灌注，造影劑通過(guò)病變血管;2級(jí)（部分灌注）：較無(wú)阻塞血管相比，造影劑可充盈遠(yuǎn)端血管，造影劑排空速度、充盈速度相對(duì)緩慢;3級(jí)（完全灌注）：造影劑排空速度正常，進(jìn)入血管速度較快，能夠完全充盈遠(yuǎn)端血管。（3）比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括呼吸困難、胃腸道反應(yīng)、鼻黏膜出血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男21例，女17例，年齡58～77歲，平均（67.5±9.5）歲;合并高血脂11例，合并糖尿病6例，合并高血壓15例;吸煙史17例。研究組男20例，女18例，年齡56～79歲，平均（67.9±9.4）歲;合并高血脂14例，合并糖尿病8例，合并高血壓17例;吸煙史17例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組凝血功能比較 治療前，兩組凝血功能比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組治療后纖維蛋白原低于治療前，凝血酶時(shí)間、活化部分凝血酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間均長(zhǎng)于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;對(duì)照組治療后纖維蛋白原高于治療前，凝血酶時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間均短于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組治療后纖維蛋白原低于對(duì)照組，凝血酶時(shí)間、活化部分凝血酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組TIMI血流分級(jí)比較 治療前，兩組TIMI血流分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組治療后TIMI血流分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 研究組不良反應(yīng)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.664，P<0.05），見表3。

3 討論

ACS的主要發(fā)病機(jī)制是炎性反應(yīng)導(dǎo)致的動(dòng)脈粥樣發(fā)展，是常見的一種心血管疾病。冠狀動(dòng)脈內(nèi)形成閉塞及相應(yīng)的持續(xù)血栓是ACS的致病機(jī)制，粥樣硬化斑塊破裂導(dǎo)致血小板聚集、黏附，從而形成血栓，冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊破裂是血栓形成的因素之一[5-6]。PCI術(shù)是目前臨床治療ACS最有效的方法，但在治療過(guò)程中，會(huì)造成慢血流現(xiàn)象，發(fā)生血管阻塞情況，而血管阻塞達(dá)一定數(shù)量時(shí)，會(huì)形成無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，完全阻塞遠(yuǎn)端血管[7-8]。白細(xì)胞聚集、血小板激活、微血管痙攣、微栓子栓塞、微血管結(jié)構(gòu)完整性破壞等是無(wú)復(fù)流產(chǎn)生的機(jī)制。急診PCI術(shù)治療早期ACS能夠顯著改善患者預(yù)后，是冠脈再灌注的最有效辦法，能夠有效實(shí)現(xiàn)冠脈再灌注[9-10]。急診PCI術(shù)極易形成血栓，血栓形成中的關(guān)鍵因素是血小板黏附、聚集、活化，而PCI術(shù)對(duì)血小板活化具有一定刺激作用，所以ACS患者冠狀動(dòng)脈血流堵塞與PCI術(shù)中血小板血栓、纖維蛋白血栓存在緊密相關(guān)性[11-12]。老年患者身體各項(xiàng)功能減弱，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)更高，PCI術(shù)雖然對(duì)冠狀動(dòng)脈能夠有效疏通，但無(wú)法及時(shí)消除微小血管形成的血栓癥狀，所以對(duì)老年ACS患者實(shí)施PCI術(shù)治療期間，抗血小板治療是非常重要的，可減少發(fā)生PCI術(shù)中出現(xiàn)微小血管血栓等急性事件。

目前臨床在急性PCI術(shù)治療期間采用抗凝藥物對(duì)血栓事件進(jìn)行預(yù)防處理，抗凝藥物多采用阿司匹林、肝素、氯吡格雷等，可是術(shù)后患者TIMI血流分級(jí)的治療效果并不十分理想[13-14]。本研究中選用的替羅非班是一種血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，通過(guò)占據(jù)血小板GPⅡb/Ⅲa的交聯(lián)位點(diǎn)，阻斷血小板凝聚，抑制血小板GPⅡb/Ⅲa受體與纖維蛋白原結(jié)合，抑制炎性反應(yīng)，減少血管活性物質(zhì)釋放，抑制微血管痙攣，改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，最終改善循環(huán)血流，減少形成遠(yuǎn)端微血栓，從而達(dá)到縮小梗死面積、增加梗死區(qū)域再灌注的目的，替羅非班具有高選擇性、短效的優(yōu)點(diǎn)[15-16]。

冠脈局部給藥不經(jīng)過(guò)肝臟代謝、體循環(huán)，能有效抑制炎性介質(zhì)的釋放和炎性反應(yīng)的發(fā)生，可有效保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，增加微循環(huán)的血流灌注，最終減少形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)[17-18]，冠脈內(nèi)應(yīng)用藥物具有起效快、濃度高、藥物達(dá)病變處速度快、給藥準(zhǔn)確等優(yōu)勢(shì)。臨床藥理學(xué)研究，替羅非班為非肽類血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，纖維蛋白受體與血小板表面的GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合導(dǎo)致血小板聚集，而替羅非班對(duì)血小板GPⅡb/Ⅲa受體存在嚴(yán)格的選擇性和特異性，能夠徹底抑制血小板聚集，阻止機(jī)體形成血小板血栓[19]。國(guó)外有研究表明，替羅非班具有較高的安全性，對(duì)臨床上不良心血管事件，如心力衰竭、心肌梗死、頑固性心肌缺血等，治療效果顯著[20]。

本研究結(jié)果顯示，研究組治療后纖維蛋白原低于治療前，凝血酶時(shí)間、活化部分凝血酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間均長(zhǎng)于治療前，凝血指數(shù)趨向相對(duì)低凝，但未使用替羅非班的對(duì)照組，治療后纖維蛋白原高于治療前，凝血酶時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間均短于治療前，凝血指數(shù)趨向相對(duì)高凝;研究組治療后纖維蛋白原低于對(duì)照組，凝血酶時(shí)間、活化部分凝血酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，同時(shí)研究組治療TIMI血流分級(jí)改善優(yōu)于對(duì)照組，提示替羅非班可以阻止纖維蛋白原與血小板GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合抑制其聚集，對(duì)血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑有阻滯作用，具有改善患者心肌灌注、心肌梗死面積的作用。

有研究發(fā)現(xiàn)，急診PCI術(shù)前服用替羅非班可有效抑制血小板聚集[11]，術(shù)后較少胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生，表示服用替羅非班后，保證了藥物的有效吸收，也可減少缺血事件的發(fā)生，降低出現(xiàn)心血管疾病的概率，患者預(yù)后得到較大改善。本研究結(jié)果同樣表明，使用替羅非班后，研究組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），證明替羅非班的安全性較高，可以作為老年ACS患者實(shí)施PCI術(shù)治療期間的臨床常規(guī)使用藥物。

綜上所述，PCI術(shù)中冠脈內(nèi)注射替羅非班治療老年ACS患者，可有效改善凝血功能和冠脈血流情況，減少術(shù)后不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]曹雋，葛梓，邵江煒，等.急性ST段抬高型心肌梗死急診臨床路徑的實(shí)踐分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2019，28（1）：104-106.

[2] Dimitroulis D，Golabkesh M，Naguib D，et al.Safety and efficacy in Prasugrel vs. Ticagrelor treated ST-elevation myocardial infarction （STEMI） patients[J].Journal of Cardiovascular Pharmacology，2018，72（4）：1-7.

[3] Samo? M，Stanciaková L，Duraj L，et al.Monitoring the hemostasis with rotation thromboelastometry in patients with acute STEMI on dual antiplatelet therapy： first experiences[J].Medicine，2017，96（6）：e6045-e6049.

[4]付立強(qiáng)，趙文萍，賈辛未，等.急性ST段抬高型心肌梗死合并應(yīng)激性高血糖患者圍手術(shù)期應(yīng)用GLP-1效果觀察[J].山東醫(yī)藥，2017，57（6）：65-67.

[5]趙陽(yáng)，梁儀，徐良潔，等.地市級(jí)醫(yī)院實(shí)施區(qū)域化協(xié)同救治急性ST段抬高型心肌梗死可行性探討[J].中華心血管病雜志，2017，45（8）：706-709.

[6]魏騰飛，趙蓓，劉佩林，等.發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時(shí)間對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者預(yù)后的影響[J].中華心血管病雜志，2017，45（5）：393-398.

[7]葉明，王喜福，賈平，等.替格瑞洛對(duì)急性非ST段抬高型心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后的療效觀察與安全性分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2017，97（43）：3376-3379.

[8]劉吉園，牛小偉，張益銘，等.急性ST段抬高型心肌梗死患者介入治療前后T波峰末間期的變化過(guò)程及其與惡性室性心律失常的關(guān)系[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2017，32（2）：132-136.

[9]張濤，藍(lán)縣武，麥鴻成，等.替格瑞洛與氯吡格雷對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死行介入治療患者安全性及有效性評(píng)估的回顧性分析[J].暨南大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)與醫(yī)學(xué)版），2018，39（1）：74-80.

[10] Sun J，Xiang Q，Li C，et al.Efficacy and safety of novel oral P2Y12 receptor inhibitors in ST-segment elevation myocardial infarction patients undergoing PCI： A systematic review and meta-analysis[J].Journal of Cardiovascular Pharmacology，2017，69（4）：1-6.

[11]何躍輝，王會(huì)娟，陳狄.替羅非班對(duì)非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者心血管內(nèi)皮功能與血小板活化的影響[J].臨床心血管病雜志，2018，28（7）：656-659.

[12]張琳，孫志軍，于彤彤，等.血小板平均容積對(duì)急性非ST段抬高型心肌梗死介入治療患者長(zhǎng)期預(yù)后的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2019，29（4）：53-57.

[13]耿濤，宋志遠(yuǎn)，王炳勛，等.聯(lián)合應(yīng)用血栓抽吸及冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班的安全性和有效性[J].重慶醫(yī)學(xué)，2018，20（2）：211-213.

[14]崔凡凡，靳奧潔，李艷玲，等.替羅非班聯(lián)合雙抗治療進(jìn)展性腦卒中的療效觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2019，29（16）：69-74.

[15]盧梓添，楊溶海.強(qiáng)化他汀對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后近期的預(yù)后效果分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2019，16（23）：48-51.

[16]王金花，李建國(guó).PLR及血清CysC與非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2018，15（25）：26-29.

[17] Fournier S，Muller O，Benedetto U，et al.Circadian dependence of manual thrombus aspiration benefit in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention[J].Clinical Research in Cardiology，2017，107（12）：1-9.

[18]何峰，孫小強(qiáng)，張善春，等.替羅非班聯(lián)合血栓抽吸對(duì)老年ST段抬高型心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后心肌再灌注及無(wú)復(fù)流的影響[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2019，38（2）：128-132.

[19]王昆，李飛，康麗娜，等.急性前壁心肌梗死患者急診PCI時(shí)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈內(nèi)綜合血栓減負(fù)的療效[J].中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志，2019，28（7）：599-605.

[20] Vakili H，Shirazi M，Charkhkar M，et al.Correlation of Platelet to Lymphocyte Ratio （PLR） and Neutrophil to Lymphocyte Ratio （NLR） with TIMI Frame Count in STEMI[J].European Journal of Clinical Investigation，2017，47（4）：322-327.

（收稿日期：2020-02-19） （本文編輯：張爽）