河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院（453000） 孫明明 薛然榮 張?jiān)?艾喜婷

1 案例

1.1 事件回顧 2019年6月底，手術(shù)室術(shù)后回訪發(fā)現(xiàn)數(shù)例剖宮產(chǎn)患者術(shù)后眼結(jié)膜充血癥狀較為嚴(yán)重，遂引起科室重視，于6月24日～6月27日對(duì)三個(gè)產(chǎn)科25例術(shù)后的患者進(jìn)行回訪，發(fā)現(xiàn)3例眼結(jié)膜有充血情況，6月28日～6月30日共計(jì)23例剖宮產(chǎn)患者，發(fā)現(xiàn)7例眼結(jié)膜充血情況。7月1日上報(bào)醫(yī)院醫(yī)務(wù)處、感染管理科及藥劑科。以藥劑科為主組成調(diào)查小組，調(diào)查此次事件原因。

1.2 調(diào)查經(jīng)過 梳理眼結(jié)膜充血患者一般情況如下：均來自于醫(yī)院三個(gè)產(chǎn)科，其中以產(chǎn)科三患者居多，以足月剖宮產(chǎn)患者為主，患者術(shù)前無并發(fā)癥，所有患者均采取硬膜外麻醉。眼結(jié)膜充血發(fā)生在術(shù)后2小時(shí)左右。在未進(jìn)行任何治療的情況下，術(shù)后第二天充血癥狀減輕，在術(shù)后第三天癥狀基本消失。

科室首先將原有的面罩吸氧改為鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量限制在2～3升/分，不得超過3升/分，之后科室按照感染控制要求，再次對(duì)手術(shù)間環(huán)境、物體表面及患者轉(zhuǎn)運(yùn)車等可能接觸患者的各環(huán)節(jié)進(jìn)行清潔排查，同時(shí)對(duì)7月1日～7月6日的剖宮產(chǎn)術(shù)后45例產(chǎn)婦進(jìn)行回訪，仍發(fā)現(xiàn)8例術(shù)后結(jié)膜充血患者。在藥劑科的要求下，科室對(duì)以上18例患者進(jìn)行回顧性調(diào)查，將患者一般情況、主要診斷、術(shù)中硬膜外用藥、術(shù)中靜脈用藥、縮宮素使用情況、術(shù)中輸液、麻醉者等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析（見附表），發(fā)現(xiàn)均使用縮宮素10～20u，通過藥劑科查詢縮宮素使用說明及副作用，未發(fā)現(xiàn)能造成患者結(jié)膜充血的有利證明，通過專家討論，發(fā)現(xiàn)縮宮素術(shù)中經(jīng)靜脈滴注多年從未出現(xiàn)過眼結(jié)膜充血癥狀，遂排除縮宮素原因。此從附表中可以看出，患者硬膜外用藥為利多卡因和羅哌卡因，均為同一廠家，而此藥在我科使用多年，除剖宮產(chǎn)手術(shù)以外的硬膜外麻醉手術(shù)均使用以上兩種麻醉藥物，未發(fā)現(xiàn)存在結(jié)膜充血不良反應(yīng)和報(bào)告，基本可以排除；另外統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)術(shù)中輸液集中使用三種液體，分別為：鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液、復(fù)方氯化鈉注射液及羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液。咨詢藥劑科后暫時(shí)停用兩種液體，只輸注復(fù)方氯化鈉注射液。停用一段時(shí)間后產(chǎn)科仍有報(bào)告。

1.3 調(diào)查結(jié)果 7月8日在藥劑科的提醒下，通過上網(wǎng)查閱大量文獻(xiàn)，筆者發(fā)現(xiàn)術(shù)中用防黏連液可出現(xiàn)不同程度的眼結(jié)膜充血，對(duì)以上患者術(shù)中用物進(jìn)行回顧分析，發(fā)現(xiàn)所有發(fā)生眼結(jié)膜充血患者均使用同一種防黏連液-羧氨基酸葡聚多糖生物膠體液（邦爾泰） 。

科室負(fù)責(zé)人跟醫(yī)院三個(gè)產(chǎn)科主任進(jìn)行溝通后，7月15號(hào)開始停用羧氨基酸葡聚多糖生物膠體液（邦爾泰） 。同時(shí)，安排人員進(jìn)行術(shù)后回訪追蹤，追蹤7月15日～18日共計(jì)44例剖宮產(chǎn)患者，其中產(chǎn)一科16例，產(chǎn)二科12例、產(chǎn)三科16例，除一例妊高癥患者術(shù)后第二日出現(xiàn)輕微結(jié)膜充血癥狀外，余43例患者均未出現(xiàn)眼結(jié)膜充血癥狀，分析妊高癥患者結(jié)膜充血情況發(fā)生在術(shù)后第二天且癥狀輕微，與之前18例患者眼結(jié)膜充血發(fā)生在術(shù)后2小時(shí)左右且充血嚴(yán)重情況不符，排除為術(shù)中原因。

附表 18例術(shù)后眼結(jié)膜充血產(chǎn)婦一般情況及術(shù)中用藥明細(xì)表

2 討論

初期試圖通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，明確調(diào)查方向，鄭翼德[1]等認(rèn)為手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)眼結(jié)膜充血現(xiàn)象多與腹腔鏡手術(shù)使用氣腹內(nèi)壓力峰值和氣腹后CO2濃度等有關(guān)，但本研究中，所有患者均為開腹手術(shù)，沒有使用氣腹等情況，可以排除此種可能性。首先懷疑為面罩吸氧流量過大，改為鼻導(dǎo)管低流量吸氧后情況并未改善，遂懷疑術(shù)中用藥，通過循證醫(yī)學(xué)，排除術(shù)中用藥造成患者術(shù)后眼結(jié)膜充血的原因。說明術(shù)中用物品過多，對(duì)于不良事件原因的排查極為困難，需要多部門協(xié)作。在最初排查時(shí)，并未將注意力集中在腹腔防黏連液的使用中，最后在藥劑科提醒下才逐步注意到術(shù)中使用耗材的不良反應(yīng)。值得注意的是，在我國(guó)，類似羧氨基酸葡聚多糖生物膠體液產(chǎn)品是作為醫(yī)療器械被批準(zhǔn)生產(chǎn)使用的，但該類產(chǎn)品可直接作用于人體內(nèi)無菌部位，能被腹膜等組織吸收，實(shí)際是起到直接作用于體內(nèi)的藥物作用。林紅寧[2]等認(rèn)為應(yīng)該以藥品標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審批、生產(chǎn)、儲(chǔ)存及使用，在臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)該密切觀察不良反應(yīng)，筆者也認(rèn)為應(yīng)當(dāng)如此。

手術(shù)性粘連現(xiàn)象普遍存在于外科手術(shù)后，不僅給患者帶來了一定的軀體痛苦而且加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究表明，殼聚糖作為一種生物材料，具有止血、抗炎、抑制成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)等作用，是預(yù)防傷口粘連的理想材質(zhì)[3]。羧氨基葡聚多糖鈉生物膠體液屬于殼聚糖類衍生物，為無色透明或微黃色澄清液體，常用于術(shù)后傷口沖洗，具有防止創(chuàng)面粘連，促進(jìn)傷口愈合的作用[4]。我科從2018年4月份引進(jìn)羧氨基酸葡聚多糖生物膠體液產(chǎn)品，使用期間曾有過零星結(jié)膜充血情況報(bào)告，但因例數(shù)較少并未引起關(guān)注，此次大規(guī)模不良癥狀出現(xiàn)推測(cè)與此批次邦爾泰中大分子量物質(zhì)過多，應(yīng)為大分子物質(zhì)引起的過敏反應(yīng)所致。湘雅醫(yī)院感染監(jiān)控中心曾報(bào)道過13例普通外科及婦科腹腔鏡手術(shù)患者，術(shù)后出現(xiàn)結(jié)膜炎[5]。王本利等[6]報(bào)道青島市某醫(yī)院發(fā)生35例婦科手術(shù)患者出現(xiàn)急性結(jié)膜充血綜合征，經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查，最后證實(shí)不符合感染性疾病特點(diǎn)，但該文未能找出致病原因。建議可追蹤該批患者的病歷資料，分析是否與使用防粘連的同類產(chǎn)品有關(guān)，這樣或許會(huì)找出致病原因。

3 結(jié)語

手術(shù)使用藥物和醫(yī)療不良事件之間具有相關(guān)性，所以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的手術(shù)不良事件監(jiān)控工作凸顯著不可替代的重要性[7]。我院不良事件上報(bào)系統(tǒng)較為完備，分類較細(xì)。在群體事件發(fā)生后能迅速進(jìn)行上報(bào)，醫(yī)院組織以藥學(xué)部為主的專家對(duì)事件進(jìn)行分析討論并積極指導(dǎo)手術(shù)室排查工作，最后取得較為圓滿的效果。但前期少數(shù)患者出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)未引起注意的情況應(yīng)引起警示。