20例新冠肺炎患者臨床特征分析

余菲 楊薛萍 郝明偉 張琳

2019年12月，在湖北省武漢市出現(xiàn)了一種原因不明的肺炎，這種病原體既往在人類或動物中均未被發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)已明確分離出致病病毒株，國際病毒委員會將該病毒命名為嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合癥冠狀病毒-2(Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus-2，SARS-CoV-2)，世界衛(wèi)生組織將該肺炎命名為COVID-19(Corona Virus Disease 2019)[1-3]。COVID-19很快波及全國各地，人群普遍易感，且明確存在人傳人的發(fā)生，因處于春節(jié)期間，感染人數(shù)增長迅速，對公眾健康及社會穩(wěn)定造成了巨大威脅[4]。合肥市作為安徽省人口最多的地區(qū)在此次疫情中不能幸免，目前對該疾病仍在探索階段。因此回顧性分析我院收治的20例確診患者的發(fā)病特點及臨床資料，初步探究合肥地區(qū)新冠肺炎患者臨床特征，為本地區(qū)的疫情防控工作和病人的個體化治療方案提供參考。

資料與方法

一、研究對象

收集2020年1月24日至2月23日合肥市濱湖醫(yī)院收治并確診的20例COVID-19患者。入院當(dāng)天采集患者的流行病學(xué)資料、臨床檢查資料等。

二、方法

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)國家衛(wèi)健委《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以COVID-19患者咽拭子病毒核酸檢測陽性為確診標(biāo)準(zhǔn)。我院送檢的標(biāo)本為合肥市疾控中心利用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù)進(jìn)行確診，反饋實驗結(jié)果。

2 分型標(biāo)準(zhǔn)

臨床分型為：(1)輕型：臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)。(2)普通型：具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。(3)重型：符合呼吸急促，呼吸頻率≥30次/分；或靜息狀態(tài)下檢測血氧飽和度≤93%；或動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300mmHg條件之一即可。其中肺部影像學(xué)顯示24h-48h內(nèi)影像學(xué)進(jìn)展大于50%的患者需按照重型治療方案管理。(4)危重型：出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；或出現(xiàn)休克；或合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療條件之一即可[5]。

3 治療方案

研究對象入院后均按照最新版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》進(jìn)行治療，期間使用過第四版至第六版。治療方案：(1)重組人干擾素a2b(霧化吸入，每次500萬U，加入滅菌注射用水2mL，每日2次)；(2)洛匹那韋/利托那韋(口服，每粒為200mg/50mg，每次2粒，每日2次)；(3)吸入用乙酰半胱氨酸溶液(霧化吸入，成人每次0.3g，加入滅菌注射用水2mL，每日2次)；(4)鹽酸阿比多爾片(口服，每次0.2g口服，每日3次)，自2020年2月20日起所有確診患者均加用該藥物；(5)疏風(fēng)解毒膠囊(口服，每次4粒，每日3次)、連花清瘟顆粒(口服，每次6g，每日3次)等中藥制劑；(6)對癥支持治療，如：降溫、止咳、止瀉、抑酸護(hù)胃、護(hù)肝等。

4 出院標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)國家衛(wèi)健委《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》的出院標(biāo)準(zhǔn)，(1)體溫恢復(fù)正常3天以上；(2)呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)；(3)肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善；(4)連續(xù)兩次呼吸道標(biāo)本核酸檢測陰性(釆樣時間至少間隔1 天)[5]。滿足以上條件后經(jīng)臨床醫(yī)師評估方能出院。

三、觀察指標(biāo)

收集患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病狀況、職業(yè)、空間分布、時間分布、咽拭子檢查結(jié)果、臨床癥狀、實驗室檢查、影像學(xué)檢查以及病程中的不良反應(yīng)。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；不符合正態(tài)分布的資料采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)進(jìn)行描述。計數(shù)資料采用頻數(shù)(構(gòu)成比)進(jìn)行統(tǒng)計描述。

結(jié) 果

一、一般資料

此次收治患者共20例，其中男性9例(45.0%)，女性11例(55.0%)，男女比例為1:1.22。有基礎(chǔ)疾病患者6例(30.0%)，其中高血壓2例(10.0%)，肝功能不全1例(5.0%)、乙型肝炎1例(5.0%)，甲狀腺功能減退1例(5.0%)，抑郁癥1例(5.0%)(見表1)。

表1 一般資料比較

二、三間分布

有武漢地區(qū)接觸史者4例(20.0%)，有COVID-19確診患者接觸史者15例(75.0%)，均通過人際傳播感染，沒有任何感染者曾接觸過該病毒的原始來源武漢市華南海鮮市場。職業(yè)方面：職員16例(80%)、個體戶2例(10%)、學(xué)生1例(5%)、退休1例(5%)。年齡方面：年齡最小患者為17歲，最大患者為67歲，平均年齡為(38.05±12.11)歲，其中小于18歲1例(5.0%)、18-29歲4例(20%)、30-39歲8例(40%)、40-49歲4例(20%)、50-59歲2例(10%)、大于59歲1例(5.0%)。此20例患者中，合肥市內(nèi)9人(45.0%)、廬江縣5人(25.0%)、肥西縣1人(5.0%)、六安市1人(5.0%)、湖北武漢1人(5.0%)、湖北黃梅1人(5.0%)，浙江寧波1人(5.0%)，安慶潛山1人(5.0%)(見表2)。

表2 三間分布情況

三、嚴(yán)重程度

根據(jù)國家衛(wèi)健委《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床分型后得出我院此次收治的患者主要以輕型和普通型，輕型3例(15.0%)、普通型16例(80.0%)、重型1例(5.0%)。從癥狀發(fā)作至首次確診時間，最長19天，最短1天，中位數(shù)為4天(見表3)。

四、臨床癥狀資料

20例患者均有不同程度臨床癥狀，其中各臨床癥狀分布情況：發(fā)熱16例(80.0%)，咳嗽14例(70.0%)，咳痰7例(35.0%)，咽痛2例(10.0%)，頭痛5例(25.0%)，乏力6例(30.0%)，腹痛腹瀉1例(5.0%)(見表3)。

表3 合肥地區(qū)20例COVID-19確診患者臨床資料

五、檢查指標(biāo)資料

實驗室檢查方面：白細(xì)胞降低3例(15.0%)，其余17例均在正常范圍(85.0%)。中性粒細(xì)胞百分比升高2例(10.0%)，降低1例(5.0%)。淋巴細(xì)胞數(shù)降低6例(30.0%)，其余14例均在正常范圍(70.0%)。嗜酸粒細(xì)胞降低10例(50.0%)。超敏C反應(yīng)蛋白升高6例(30.0%)。白蛋白降低2例(10.0%)。

咽拭子檢查：在收治的20例患者中，發(fā)病時間距現(xiàn)在均超過7天，前7天內(nèi)送檢咽拭子38份，其中陽性31例(81.6%)，弱陽性0例，陰性7例(18.4%)，在大于7天的送檢標(biāo)本中，共送檢37例，其中陽性19例(51.3%)，弱陽性2例(5.5%)，陰性16例(43.2%)。

影像學(xué)檢查：胸部CT檢查17例(85.0%)主要表現(xiàn)為斑片狀磨玻璃樣影或炎性改變(見表3)。

六、治療效果

1 不良反應(yīng)

我院于2020年1月24日開始收治首例患者，治療方案嚴(yán)格按照最新發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》進(jìn)行，期間使用過試行第四版至第六版，治療過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)患者共14例(70.0%)，其中出現(xiàn)低鉀10例(50.0%)，胃腸道功能損傷3例(15.0%)，皮疹2例(10.0%)，肝功能損傷2例(10.0%)。病程中均已根據(jù)患者病情行對癥處理(見表3)。

2 出院情況

所有出院患者均符合試行第六版規(guī)范，截止2020年2月23日已成功治愈出院12例，平均住院時間為(12.27±4.17)天。

討 論

根據(jù)國家衛(wèi)健委、各省市區(qū)衛(wèi)健委官方公布數(shù)據(jù)，目前全國累計確診患者達(dá)七萬余例，且確診人數(shù)持續(xù)上漲，疫情發(fā)展形勢依然嚴(yán)峻[6-7]。目前發(fā)現(xiàn)SARS-CoV-2與嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合癥冠狀病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus，SARS-CoV)和中東呼吸系統(tǒng)綜合癥冠狀病毒(Middle East respiratory syndrome coronavirus，MERS-CoV)類似[8]。在已知的可引起人類疾病的六種冠狀病毒中，四種病毒(229E, OC43, NL63和 HKU1)很流行，通常在具有免疫能力的個體中引起普通感冒癥狀，另外兩個菌株(SARS-CoV和MERS-CoV)起源于人畜共患病，有時與致命疾病有關(guān)[8]。相關(guān)研究顯示SARS-CoV-2的自然宿主為蝙蝠，穿山甲是潛在的動物宿主，最早發(fā)病者與武漢市華南海鮮市場有關(guān)，暫無明確有效治療藥物[8-10]。

對我院此次收治的20例COVID-19確診患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)4例為近期有武漢地區(qū)接觸史，15例為與確診患者直接接觸或曾處于同一密閉環(huán)境，另外1例經(jīng)仔細(xì)詢問病史及居住周邊未見確診患者，進(jìn)一步證實COVID-19可人傳人感染，主要以飛沫和密切接觸傳播，有氣溶膠傳播可能，仍不能排除其他未知傳染途徑存在。目前我國已將該病納入《中華人民共和國傳染病防治法》乙類傳染病，按照甲類傳染病管理，采取了強(qiáng)力有效的應(yīng)對措施[5]。隨著近期復(fù)工大潮在即，全國各地區(qū)人口流動較大，應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)各地區(qū)確診患者居住周邊及行徑中接觸人員排查。

本研究中性別方面男女比例未見明顯異常，結(jié)合其他流行病學(xué)資料，暫不考慮性別為感染的高危因素。此外,我院此次收治患者年齡主要以中青年患者為主，其中20-50歲患者比例達(dá)到了16例，占比80%，在兒童和老年患者中并未引起大范圍傳播，暫考慮與樣本量較少有關(guān)，各年齡段患者均需做好充分的防護(hù)工作。合并基礎(chǔ)疾病患者比例較低，根據(jù)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行臨床分型后，主要以輕型和普通型患者占主要比例，說明該疾病的傳播能力非常強(qiáng)，而致病能力相對于SARS較弱，多數(shù)患者并未發(fā)展成重癥。因此該疾病的防范在于切斷傳播途徑，保護(hù)易感人群。

患者早期發(fā)病癥狀主要以呼吸道癥狀為主，活動能力不受限制，實驗室檢查以嗜酸粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞降低者比例較高，與近期相關(guān)臨床研究結(jié)果相似，結(jié)合目前PCR核酸檢測確診COVID-19的方法存在一定假陰性結(jié)果，考慮這兩項實驗室檢查結(jié)果可作為COVID-19患者診斷的潛在依據(jù)[11-13]。本研究中患者的胸部CT以多發(fā)片狀磨玻璃樣影及炎性滲出表現(xiàn)居多，暫時與其他病毒性肺炎難以區(qū)分。目前報道有臨床病例發(fā)現(xiàn)，胸部CT表現(xiàn)為典型磨玻璃樣影而最初的逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)結(jié)果均為陰性的患者,在通過反復(fù)多次的咽拭子核酸檢測后確診。因此，盡管RT-PCR仍然是進(jìn)行COVID-19感染確診的參考標(biāo)準(zhǔn)，但假陰性率的高暴發(fā)和早期無法使用RT-PCR的方法限制了對感染患者的及時診斷。目前，在中國湖北，已建議將胸部CT表現(xiàn)作為確診臨床診斷的主要證據(jù)。對于臨床高度懷疑COVID-19感染但RT-PCR篩查陰性的個體，重復(fù)核酸測試和胸部CT掃描相結(jié)合可能會有所幫助，并推動建立更大的公共衛(wèi)生監(jiān)督和響應(yīng)系統(tǒng)[14-19]。本研究確診患者中發(fā)現(xiàn)可出現(xiàn)腹痛腹瀉等不典型癥狀為首發(fā)癥狀就診，也不排除呼吸系統(tǒng)以外疾病成為感染COVID-19高危因素，表明各醫(yī)院門診接診病患時即使無呼吸道典型特征，必要時仍需行進(jìn)一步排查，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)自我防護(hù)。

我院此次對COVID-19患者診療方案及出院標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照國家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》，患者出院前經(jīng)安徽省衛(wèi)健委批準(zhǔn)，目前已成功治愈12例，均為輕型或普通型患者，平均住院時間為(12.27±4.17)天，表明目前方案對輕型、普通型COVID-19患者治療效果良好。雖然目前重型患者的救治是熱點和難點，但重癥患者主要集中在湖北省，特別是武漢地區(qū)，湖北省以外地區(qū)重癥患者所占比例較低，主要以輕型和普通型患者為主。因此，加強(qiáng)對高危人群的篩查，早發(fā)現(xiàn)，早隔離，早治療，切斷輕型、普通型病情進(jìn)展為重型也是疫情防控的重要一關(guān)。病程中，有患者出現(xiàn)低鉀、胃腸道功能損傷、皮疹、肝功能損傷等不良反應(yīng)，考慮主要與此次抗病毒藥物副作用有關(guān)。由于目前的治療方案主要來自于早前治療SARS和MERS的經(jīng)驗，有一定的局限性，“老藥新用”及各種臨床診療方案需進(jìn)一步探究和完善。另外，目前對SARS-CoV-2的研究和了解有限，COVID-19引起的炎癥風(fēng)暴對其他器官亦可造成損害，這還需要大量的研究和觀察來進(jìn)一步探討。