馬燕 王曉忠 延國(guó)威

摘要：目的? 觀察乙肝肝硬化低血鈉癥患者血清鈉、肌酐以及胱抑素C與腎功能損害程度的關(guān)系。方法? 選擇2017年1月～2019年12月我院收治的387例乙肝肝硬化低血鈉癥患者，通過腎小球?yàn)V過率（eGFR）評(píng)估患者腎功能，觀察腎功能損害發(fā)生率，并分為腎功能損害組[eGFR<60 ml/（min·1.73）m2]和腎功能正常組[eGFR≥60 ml/（min·1.73）m2）];比較兩組血清鈉、肌酐以及胱抑素C水平，觀察三者與乙肝肝硬化患者腎功能損害嚴(yán)重程度的關(guān)系。結(jié)果? 共80例患者出現(xiàn)腎功能損害，腎功能損害發(fā)生率20.67%;腎功能損害組eGFR、Na+水平低于腎功能正常組，Scr和CysC水平高于腎功能正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;乙肝肝硬化低血鈉患者eGFR與血清Na+呈正相關(guān)（r=0.252，P<0.05），與Scr、CysC水平呈負(fù)相關(guān)（r=-0.284、-0.427，P<0.05）;ROC曲線分析顯示，血清Na+水平診斷乙肝肝硬化低血鈉患者腎功能損害的靈敏度、特異性為83.20%和72.90%，最佳截?cái)嘀禐?26.47 mmol/L;Scr水平診斷乙肝肝硬化低血鈉患者腎功能損害的靈敏度、特異性為83.80%和87.00%，最佳截?cái)嘀抵禐?13.28 μmol/L，Cys-C水平診斷乙肝肝硬化低血鈉患者腎功能損害的靈敏度、特異性為88.80%和85.80%，最佳截?cái)嘀抵禐?.73 mg/L;三者聯(lián)合診斷乙肝肝硬化低血鈉患者腎功能損害的靈敏度、特異性為95.00%和97.90%。結(jié)論? 乙肝肝硬化低鈉血癥患者腎功能損害發(fā)生率較高，且與血清Na+、Scr、CysC水平密切相關(guān)，三者均有較高的臨床診斷價(jià)值，且三者聯(lián)合檢測(cè)可提高乙肝肝硬化低鈉血癥患者腎功能損害診斷的準(zhǔn)確性和靈敏性。

關(guān)鍵詞：乙肝肝硬化;腎損害;低鈉血癥;肌酐;胱抑素C

中圖分類號(hào)：R512.62;R575.2;R692? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.19.017

文章編號(hào)：1006-1959（2020）19-0055-04

Abstract：Objective? To observe the relationship between serum sodium， creatinine， cystatin C and the degree of renal damage in patients with hepatitis B liver cirrhosis and hyponatremia.Methods? 387 patients with hepatitis B cirrhosis and hyponatremia admitted to our hospital from January 2017 to December 2019 were selected. The renal function of the patients was evaluated by the glomerular filtration rate （eGFR）， and the incidence of renal damage was observed and divided Renal function impairment group [eGFR<60 ml/（min·1.73）m2] and normal renal function group [eGFR≥60 ml/（min·1.73）m2）]; compare the two groups' serum sodium， creatinine and cystatin C levels，observe the relationship between the three and the severity of renal damage in patients with hepatitis B and cirrhosis.Results? A total of 80 patients had renal dysfunction， and the incidence of renal dysfunction was 20.67%; the eGFR and Na+ levels of the renal dysfunction group were lower than those of the normal renal function group， and the levels of Scr and Cys-C were higher than those of the normal renal function group，the difference was statistically significant （P<0.05）; eGFR in patients with hepatitis B liver cirrhosis and hyponatremia was positively correlated with serum Na+ （r=0.252，P<0.05）， and negatively correlated with Scr and Cys-C levels （r=-0.284， -0.427，P<0.05）; ROC curve analysis showed that the sensitivity and specificity of serum Na+ level in diagnosing renal damage in patients with hepatitis B cirrhosis and hyponatremia were 83.20% and 72.90%， and the best cut-off value was 126.47 mmol/L; Scr level was used to diagnose patients with hepatitis B cirrhosis and hyponatremia. The sensitivity and specificity of renal impairment were 83.80% and 87.00%， and the best cut-off value was 113.28 μmol/L. The sensitivity and specificity of Cys-C level in diagnosing renal impairment in patients with hepatitis B cirrhosis and hyponatremia were 88.80% and 85.80%， the best cut-off value was 2.73 mg/L; the sensitivity and specificity of the three combined diagnosis of renal damage in patients with hepatitis B cirrhosis and hyponatremia were 95.00% and 97.90%.Conclusion? The incidence of renal dysfunction in patients with hepatitis B cirrhosis and hyponatremia was higher， and it was closely related to serum Na+， Scr， and Cys-C levels. The three had high clinical diagnostic value， and the combined detection of the three could improve hepatitis B cirrhosis accuracy and sensitivity of the diagnosis of renal impairment in patients with hyponatremia.

Key words：Hepatitis B cirrhosis;Kidney damage;Hyponatremia;Creatinine;Cystatin C

乙肝肝硬化（hepatitis B cirrhosis）是臨床常見的慢性進(jìn)行性疾病，我國(guó)多為乙肝病毒感染所致，且隨病情進(jìn)展患者多并發(fā)腹水、電解質(zhì)紊亂（如低鈉血癥等）以及腎功能損害[1]。腎功能異常導(dǎo)致體內(nèi)內(nèi)毒素排泄能力下降，引起水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，若不及時(shí)有效干預(yù)最終會(huì)進(jìn)展為腎功能衰竭，繼而嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量，甚至危及患者生命[2]。由于乙肝肝硬化患者低血鈉癥及腎功能受損早期并無特異性的癥狀和體征，進(jìn)展較為隱匿，故此類患者早期腎功能狀態(tài)評(píng)估與針對(duì)性的干預(yù)尤為重要。目前，臨床多采用腎小球?yàn)V過功能方程評(píng)估患者腎功能，最常用的包括Cockcroft-Gault公式、MDRD公式和 CKD-EPI公式，但三者均以肌酐（Scr）作為參考進(jìn)行估算，Scr是腎損傷相對(duì)晚期的臨床標(biāo)志物，在早期和晚期腎功能損害水平差異較大[3]，故進(jìn)一步尋求更為精準(zhǔn)且敏感的檢測(cè)指標(biāo)具有重要的臨床意義。為此，本研究對(duì)2017年1月～2019年12月我科收治的387例乙肝肝硬化低血鈉癥患者進(jìn)行研究，觀察患者腎功能，分析血清鈉、肌酐以及胱抑素C與腎功能損害程度的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選擇2017年1月～2019年12月新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院收治的乙肝肝硬化低血鈉癥患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷明確且病歷資料完整、血鈉<135mmol/L、病情穩(wěn)定且預(yù)計(jì)生存期>6月、精神狀態(tài)及認(rèn)知正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重腹水、無法配合相關(guān)檢測(cè)和研究項(xiàng)目、惡性疾病、血液疾病、原發(fā)性腎臟疾病和（或）泌尿系統(tǒng)疾病、擬納入或已納入其他臨床研究者、對(duì)研究存在異議或未完成研究主動(dòng)要求退出者。所有患者均無脫落，共387例進(jìn)入最終的結(jié)果評(píng)估，其中男性226例，女性161例，年齡47～66歲，平均年齡（54.63±5.93）歲，肝硬化病程6～47個(gè)月，平均病程（22.74±7.87）月;359例無腹水，28例Ⅰ度腹水。本研究經(jīng)我院倫理委員審批通過，患者及其家屬對(duì)本研究知情同意且已簽署知情同意書。

1.2方法? 患者入院后完善相關(guān)資料及檢查，均采用MDRD公式對(duì)腎小球?yàn)V過率估計(jì)值（eGFR）進(jìn)行計(jì)算，eGFR=186×SCr-1.154×年齡-0.203×性別（男=1.000，女=0.742），eGFR<60 ml/（min·1.73 m2）表示腎功能受損，eGFR值越低表示腎功能損害越嚴(yán)重[4]，根據(jù)eGFR將患者分為肝功能損害組[eGFR<60 ml/（min·1.73 m2）]和肝功能正常組[eGFR≥60 ml/（min·1.73 m2）]。所有患者入院后均抽取空腹靜脈血，常規(guī)離心取上清后進(jìn)行血清鈉（Na+）、肌酐（Scr）和胱抑素C（Cys-C）檢測(cè)，Na+采用離子選擇性電極法檢驗(yàn)，Scr采用肌氨酸氧化酶法檢驗(yàn)，Cys-C采用透射免疫比濁法檢驗(yàn)，均由同一組2名檢驗(yàn)醫(yī)師完成，相關(guān)操作參照相關(guān)試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3觀察指標(biāo)? ①評(píng)估患者腎功能損害發(fā)生率;②比較肝功能損害組和肝功能正常組Na+、Scr和Cys-C水平;③分析乙肝肝硬化低血鈉癥患者eGFR與Na+、Scr、Cys-C水平的相關(guān)性;④評(píng)估Na+、Scr和Cys-C水平評(píng)估乙肝肝硬化低血鈉癥患者腎功能損害的價(jià)值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 以統(tǒng)計(jì)學(xué)處理軟件SPSS 23.0對(duì)本實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析，Na+、Scr、CysC水平及聯(lián)合診斷評(píng)估乙肝肝硬化低血鈉癥患者腎功能損害的價(jià)值采用ROC曲線分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患者腎功能損害發(fā)生率? 387例乙肝肝硬化低血鈉患者中eGFR不足60 ml/（min·1.73 m2）者80例，其eGFR水平為（51.38±6.63）ml/（min·1.73 m2），腎功能損害發(fā)生率20.67%，肝功能正常者307例，其eGFR水平為（82.08±13.76）ml/（min·1.73 m2），肝功能損害組和肝功能正常組eGFR水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=19.367，P=0.000）。

2.2兩組Na+、Scr和Cys-C水平比較? 肝功能損害組Na+水平低于肝功能正常組，Scr和Cys-C水平高于肝功能正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3乙肝肝硬化低鈉血癥患者eGFR與Na+、Scr、Cys-C水平的相關(guān)性? 相關(guān)性分析顯示，乙肝肝硬化低鈉血癥患者eGFR與Na+呈正相關(guān)，與Scr、CysC水平呈負(fù)相關(guān)，見表2、圖1。

2.4 Na+、Scr和Cys-C水平評(píng)估乙肝肝硬化低血鈉患者腎功能損害的價(jià)值? 以eGFR結(jié)果作為乙肝肝硬化低血鈉患者腎功能損害的標(biāo)準(zhǔn)，繪制Na+、Scr、Cys-C評(píng)估乙肝肝硬化低血鈉患者腎功能損害的ROC曲線，結(jié)果顯示： 血清Na+診斷乙肝肝硬化低血鈉患者腎功能損害的靈敏度、特異性為83.20%和72.90%，cutoff值為126.47 mmol/L;Scr診斷乙肝肝硬化低血鈉患者腎功能損害的靈敏度、特異性為83.80%和87.00%，cutoff值為113.28 μmol/L;Cys-C診斷乙肝肝硬化低血鈉患者腎功能損害的靈敏度、特異性為88.80%和85.80%，cutoff值為2.73 mg/L，以Na+<126.47 mmol/L或Scr>113.28 μmol/L或Cys-C>2.73 mg/L為腎功能損害陽性，以Na+≥126.47 mmol/L且Scr≤113.28 μmol/L且Cys-C≤2.73 mg/L為腎功能損害為陰性做聯(lián)合診斷ROC曲線分析，結(jié)果顯示：三者聯(lián)合診斷乙肝肝硬化低血鈉患者腎功能損害的靈敏度、特異性為95.00%和97.90%，見表3、圖2。

3討論

乙肝肝硬化是臨床常見病，在治療原發(fā)病的同時(shí)，積極的預(yù)防和治療相關(guān)并發(fā)癥對(duì)提高患者預(yù)后具有重要的意義和作用。低血鈉癥是乙肝肝硬化較為常見的并發(fā)癥之一，主要產(chǎn)生機(jī)制與患者不同程度的電解質(zhì)紊亂所致的水鈉潴留有關(guān)，并且患者限鈉、限水飲食與限鈉干預(yù)等均可增加低鈉血癥的發(fā)生率[5]。有研究[6]顯示，乙肝肝硬化低鈉血癥情況與病情程度、預(yù)后相關(guān)。此外，乙肝肝硬化患者常隨著病情進(jìn)展出現(xiàn)腎功能損害，對(duì)患者預(yù)后同樣造成嚴(yán)重不良影響[7]，既往研究顯示[8]，乙肝肝硬化患者出現(xiàn)低血鈉后更易發(fā)生腎功能損害，早期評(píng)估、預(yù)防及干預(yù)尤為重要。

本研究調(diào)查387例乙肝肝硬化低血鈉患者中，eGFR不足60 ml/（min·1.73 m2）者80例（20.67%），提示腎功能損害發(fā)生率較高，與周一萌等[9]研究結(jié)果基本一致。此外，腎功能損害患者血清Na+、Scr和Cys-C水平存在差異，且乙肝肝硬化低血鈉患者eGFR與Na+呈正相關(guān)，與Scr、CysC水平呈負(fù)相關(guān)。提示血清Na+、Scr和Cys-C水平有望成為乙肝肝硬化低血鈉患者早期腎功能損害的標(biāo)志物。乙肝肝硬化低血鈉患者血漿鈉水平較低，細(xì)胞外水分內(nèi)移，機(jī)體循環(huán)血量和腎臟血流灌注下降，入球小動(dòng)脈壓力感受器興奮導(dǎo)致腎素分泌增加，激活腎素-血管緊張素-醛固酮調(diào)節(jié)系統(tǒng)，最終導(dǎo)致腎小球?yàn)V過降低，腎功能下降[10]。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，Na+水平診斷乙肝肝硬化低血鈉患者腎功能損害的靈敏度、特異性、AUC為83.20%、72.90%、0.780，提示血鈉水平在評(píng)估乙肝肝硬化低血鈉患者腎功能損害中具有一定的臨床價(jià)值，但其缺乏特異性。Scr是反映腎功能水平的常用指標(biāo)，但研究發(fā)現(xiàn)，Scr具有一定的延遲性，只有當(dāng)腎小球?yàn)V過率下降>50%，血肌酐才出現(xiàn)一定幅度的上升，因此缺乏敏感性[11]，本研究Scr水平診斷乙肝肝硬化低血鈉患者腎功能損害的靈敏度、特異性為83.80%和87.00%，AUC為0.893，進(jìn)一步證實(shí)上述理論，提示Scr在評(píng)估乙肝肝硬化低血鈉患者腎功能損害中具有良好的應(yīng)用價(jià)值，靈敏度稍差。Cys-C可通過腎小球過濾，在近曲小管完成Cys-C重吸收和完全分解代謝，故當(dāng)腎功能發(fā)生損害時(shí)，Cys-C濾過、重吸收和代謝水平下降，Cys-C含量升高，對(duì)腎小球?yàn)V過率變化的反映更為敏感[12]，本研究ROC曲線分析顯示，Cys-C水平診斷乙肝肝硬化低血鈉患者腎功能損害的靈敏度、特異性為88.80%和85.80%，AUC為0.864，可見Cys-C水平診斷乙肝肝硬化低血鈉患者腎功能損害的靈敏度高于Scr，與熊朝磊等[13]研究基本一致。通過ROC曲線求取Na+、Scr、CysC水平的最佳截?cái)嘀?，并?jù)此繪制三者聯(lián)合診斷乙肝肝硬化低血鈉患者腎功能損害的ROC曲線，結(jié)果顯示，三者聯(lián)合診斷乙肝肝硬化低血鈉患者腎功能損害的靈敏度、特異性為95.00%和97.90%，AUC為0.965，提示三者聯(lián)合檢測(cè)可提高對(duì)乙肝肝硬化低血鈉患者腎功能損害的診斷。

綜上所述，乙肝肝硬化低血鈉患者腎功能損害發(fā)生率較高，且血清Na+、Scr、Cys-C水平相關(guān)，三者均就有較高的臨床診斷價(jià)值，但三者聯(lián)合診斷可提高乙肝肝硬化低血鈉患者腎功能損害診斷的準(zhǔn)確度和靈敏度。

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收稿日期：2020-07-09;修回日期：2020-07-20

編輯/成森