張丹梅

【摘 要】安寧療護(hù)中疼痛及其他癥狀控制是根本，而胰腺癌是一種高度惡性的消化系統(tǒng)腫瘤，晚期胰腺癌病人疼痛多難以控制，對(duì)病人的生活質(zhì)量造成極大的影響。本文闡述了一例使用鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛泵控制患者疼痛癥狀后，運(yùn)用安寧療護(hù)的理念和技術(shù)為患者和家屬提供身、心、社、靈等全方位的需求，提高了臨終患者及家屬的生活品質(zhì)，達(dá)到生命有尊嚴(yán)，照護(hù)有品質(zhì)，最終生死兩相安。

【關(guān)鍵詞】鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛泵 胰腺腫瘤 安寧療護(hù)

【中圖分類號(hào)】R735【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2020）11-33--01

安寧療護(hù)是疾病終末期病人在臨終前通過控制痛苦和不適癥狀，提供身體、心理、精神等方面的照護(hù)和 人文關(guān)懷等服務(wù)，以提高生命質(zhì)量，幫助病人舒適、安詳、有尊嚴(yán)地離世[1]。從而改善面臨威脅生命的疾病病人和家屬的生活質(zhì)量。又稱“臨終關(guān)懷”“善終服務(wù)”“緩和醫(yī)療”。胰腺癌具有親神經(jīng)特性， 晚期疼痛尤為突出[2]，常規(guī)的鎮(zhèn)痛治療方法效果不佳。鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)將阿片類藥物持續(xù)泵入蛛網(wǎng)膜下腔， 直接作用于中樞的相應(yīng)受體， 療效確切[3]。本文通過對(duì)一例晚期胰腺癌患者經(jīng)鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛泵控制疼痛等不適癥狀的安寧療護(hù)臨床護(hù)理實(shí)踐，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，女，60歲，已婚，因胰腺癌綜合治療后3月，皮膚黃染2月入院，診斷為胰腺癌Ⅳ期，患者主訴疼痛控制欠佳，食納差。查體，消瘦，惡病質(zhì)，皮膚黏膜黃染，雙下肢輕度水腫。

1.2社會(huì)心理狀況

患者為退休工人，已婚，育有1子已婚，兒子也育有一子。愛人曾患腦梗，留有輕度后遺癥，生活能自理。平時(shí)與兒子同住，其兒子和兒媳為主要照顧者。入院時(shí)，患者情緒不穩(wěn)定，焦慮煩躁，藥物控制疼痛不佳，夜間入睡困難，NRS評(píng)分8分，其丈夫和兒子迫切希望解決患者的疼痛問題，減少痛苦，時(shí)常偷偷抹淚。

1.3治療情況

患者為晚期病人，疾病還在不斷進(jìn)展，生存期有限，從緩和醫(yī)學(xué)角度，主要針對(duì)癥狀進(jìn)行緩和治療及安寧療護(hù)。入院時(shí)病人和家屬均了解病情，同意接受緩和醫(yī)療。所以治療主要以緩解當(dāng)前疼痛癥狀為主，但之前口服奧施康定及使用透皮芬太尼貼劑等，鎮(zhèn)痛效果欠佳， 出現(xiàn)爆發(fā)痛次數(shù)均>3次/d，也曾在外院行腹腔神經(jīng)毀損術(shù)，效果不明顯?，F(xiàn)經(jīng)過多學(xué)科會(huì)診，決定經(jīng)鞘內(nèi)植入導(dǎo)管給予嗎啡泵入減輕疼痛，另給予去黃，利尿，營(yíng)養(yǎng)支持等。

2護(hù)理

2.1對(duì)鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛泵的護(hù)理

向病人及家屬解釋何為鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛泵，使用方法及注意事項(xiàng)。將輸注泵放在專用輸注泵包內(nèi)， 妥善安放并固定在床邊、枕邊或患者衣服上， 注意觀察輸注管路有無扭曲、打折、受壓等情況，特別是病人翻身時(shí)， 嚴(yán)密觀察有無管道脫落的情況， 加強(qiáng)巡視， 保證輸注管路通暢， 保證藥液不間斷的、順利的進(jìn)入病人體內(nèi)， 充分發(fā)揮藥物的鎮(zhèn)痛作用[4]。

2.2癥狀控制

2.21疼痛護(hù)理

護(hù)士全程在疼痛控制中發(fā)揮重要作用，包括疼痛的篩查與評(píng)估，指導(dǎo)患者正確使用止痛藥，預(yù)防和觀察藥物不良反應(yīng)，提供疼痛教育，提高患者在疼痛治療中的依從性等方面。教會(huì)患者NRS評(píng)分， 將疼痛分為0-10分， 0分是患者無疼痛存在;1-3分是患者感到輕度疼痛， 但不影響患者夜間睡眠;4-6分是患者感到中度疼痛， 影響患者夜間睡眠， 影響平日進(jìn)食;7-10分為患者感到重度疼痛， 嚴(yán)重影響患者夜間睡眠或睡著后被痛醒， 因疼痛幾乎不能進(jìn)食， 患者坐臥不安。告知患者當(dāng)疼痛超過3分， 出現(xiàn)影響睡眠的中度疼痛時(shí)， 按壓輸注泵加量按鈕 （PCA鍵） ， 在按壓后聽到電子泵“嗞嗞”聲為按壓有效。通過動(dòng)態(tài)評(píng)分觀察，第3天NRS評(píng)分為2-3分，爆發(fā)痛為1-2次，患者對(duì)疼痛控制較為滿意，露出了久違的笑容。

2.22 皮膚護(hù)理

患者皮膚黃染伴瘙癢，保持皮膚清潔，修剪患者指甲，避免皮膚抓破而引起感染;皮膚科會(huì)診予爐甘石劑外用，每日用溫水清潔皮膚，涂抹甘油潤(rùn)滑皮膚。內(nèi)衣寬松、柔軟的全棉織品，遵醫(yī)囑用藥，減輕皮膚黃染。 經(jīng)過以上處理后患者皮膚瘙癢癥狀明顯減輕。患者雙下肢有輕度水腫，Braden評(píng)分為18分，責(zé)任護(hù)士在全面評(píng)估后制訂和實(shí)施了預(yù)防措施，易摩擦處使用軟枕靠墊等，以增加舒適度;協(xié)助患者翻身，動(dòng)作輕柔，避免拖拽;指導(dǎo)家屬撫觸 患者，一方面增加舒適度，另一方面利于親人間的情感交流。每周動(dòng)態(tài)評(píng)估1次，通過以上措施，該患者在院期間皮膚完整， 未出現(xiàn)壓瘡及其他皮膚損傷。

2.3 因惡性腫瘤導(dǎo)致患者消耗增加， 食欲不佳致營(yíng)養(yǎng)攝入不足， 晚期患者容易出現(xiàn)惡病質(zhì)[5，6]。惡病質(zhì)的癥狀控制也是安寧療護(hù)中不可或缺的內(nèi)容。責(zé)任護(hù)士根據(jù)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表NRS-2002為患者評(píng)分為4分， 管床醫(yī)生根據(jù)營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)分請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診后為患者制定了個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)方案。護(hù)士評(píng)估記錄患者每餐進(jìn)食量，每周測(cè)量體質(zhì)量，遵醫(yī)囑使用甲地孕酮口服促進(jìn)食欲，另加用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉口服營(yíng)養(yǎng)支持，患者在住院期間BMI未呈明顯變化。

2.4為患者提供心理、社會(huì)支持

研究顯示癌癥患者因各種原因均會(huì)存在焦慮、孤獨(dú)、抑郁等不同程度的心理問題， 患者和家屬往往難以接受死亡， 若心理問題不能得到及時(shí)糾正及紓解， 可能會(huì)不斷發(fā)展最終嚴(yán)重影響患者及家屬的生活質(zhì)量[7]?；颊呱『笈c丈夫和兒子不愿交流，連對(duì)都最愛的孫子也愛理不理，覺得自己再也不能照顧丈夫和孫子了，還成了兒子的負(fù)擔(dān)，家庭的累贅，心理問題表現(xiàn)的很明顯， 責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者情況采取了一系列措施， 具體內(nèi)容如下：

責(zé)任護(hù)士從家屬那得知患者生病前操持家庭里里外外是能手，照顧生病的丈夫， 一手帶大孫子，兒子又買了新房，和兒媳相處也很融洽，一家人其樂融融。護(hù)士便在此信息基礎(chǔ)上應(yīng)用了恰當(dāng)?shù)臏贤记傻弥嘶颊叩男睦碛艚Y(jié)所在，一：丈夫有中風(fēng)后遺癥，自己走后擔(dān)心他日后的生活二：孫子是自己一手帶大感情深厚，擔(dān)心自己的離去對(duì)他造成傷害三：兒子、媳婦買房不久，自己不能減輕他們的負(fù)擔(dān)，還要他們老請(qǐng)假照顧自己四：自己的60歲生日快到了，希望能和家人一起過個(gè)生日，責(zé)任護(hù)士通過聯(lián)合家屬開了一次家庭會(huì)議將患者的心愿列成清單，希望能幫助到她。首先老伴感謝她這么多年的陪伴，對(duì)自己不離不棄，給他生了一個(gè)好兒子，讓她放心兒子一定會(huì)照顧好他，而且自己也會(huì)好好活下去。兒子、兒媳也和患者促膝長(zhǎng)談，兒子感謝母親將他帶到這個(gè)美麗的世界，感謝將他養(yǎng)大，自己平時(shí)忙于工作陪伴孩子忽略了您，對(duì)不起;兒媳感謝婆婆一直他門照顧孩子，自己還沒有好好的享受生活，讓媽媽放心他們一定會(huì)照顧好爸爸和孩子，最后在病情許可、精神良好的情況下幫助患者過了個(gè)愉快而溫馨感人的60歲生日，孫子還未奶奶畫了一個(gè)大大的生日蛋糕，親人們一一與患者進(jìn)行了擁別。在最后的幾天里， 患者要求回家，在丈夫、兒子及親友的陪伴下患者安詳平靜的度過了最后的時(shí)光。

2.5 為家屬提供哀傷輔導(dǎo)

家屬難以接受即將失去親人的悲痛，日常表現(xiàn)焦慮、抑郁、無助、恐懼、失眠等。護(hù)理人員及時(shí)為其提供積極有效的安寧療護(hù)干預(yù)，及時(shí)與家屬溝通交流，幫助他們進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解消極情緒和心理壓力，鼓勵(lì)他們情感宣泄，做他們最忠誠(chéng)的聽眾，協(xié)助他們達(dá)成心愿，如為病人家屬提供單獨(dú)的家屬病房、談心室和活動(dòng)室。采用電話咨詢方式為家屬提供居喪期的心理護(hù)理，鼓勵(lì)其宣泄悲痛情緒，訴說內(nèi)心真實(shí)感受，接受喪親現(xiàn)實(shí)，以健康的方式重新將情感投入新的社會(huì)關(guān)系中，積極健康地生活[8]。

3 小結(jié)

在本例個(gè)案中， 在控制疼痛和舒適照護(hù)的基礎(chǔ)上， 為患者提供了心理、社會(huì)支持以及靈性方面的全方位照顧， 讓患者有尊嚴(yán)的平靜的走完了人生的最后一程， 取得了滿意的效果。但我們深知關(guān)于安寧療護(hù)及終末期患者的護(hù)理， 還有許多研究探討之處， 相信經(jīng)過不斷的探索、研究， 安寧護(hù)理會(huì)不斷發(fā)展， 能讓更多患者享受到自己需要安寧的權(quán)利。

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