阿布力米提·阿木提 丁慧勇 馬風(fēng)華 侯彥杰

下肢骨折手術(shù)后疼痛屬于一種不良應(yīng)激，主要是由于在手術(shù)刺激下，機(jī)體誘導(dǎo)炎性因子釋放，并且抑制機(jī)體免疫功能，從而使術(shù)后患者痛苦、心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，并且影響術(shù)后切口的愈合[1，2]。術(shù)后鎮(zhèn)痛能夠促進(jìn)骨折患者早期進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，并且減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[3]。氟比洛芬酯和帕瑞昔布是下肢骨折術(shù)后常用鎮(zhèn)痛藥物，本研究主要帕瑞昔布與氟比洛芬酯用于下肢骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

對象與方法

1.研究對象:選取2019年5月～2020年5月在新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院骨科進(jìn)行治療的下肢骨折患者60例，其中男性33例，女性27例，患者年齡為37～59歲，平均年齡為47.13±5.46歲；骨折類型：7 例股骨頸骨折，15 例股骨骨折，4例踝關(guān)節(jié)骨折，7 例股骨髁及脛骨平臺骨折，27例脛骨干骨折。采用隨機(jī)對照組法將患者分為帕瑞昔布(A組)和氟比洛芬酯(B組)各30例。A組男性16例，女性14例，患者年齡為37～56歲，平均年齡為47.20±5.50歲；骨折類型：4 例股骨頸骨折，7 例股骨骨折，2例踝關(guān)節(jié)骨折，4 例股骨髁及脛骨平臺骨折，13例脛骨干骨折。B組男性17例，女性13例，患者年齡為37～56歲，平均年齡為47.06±5.42歲；骨折類型：3 例股骨頸骨折，8 例股骨骨折，2例踝關(guān)節(jié)骨折，3 例股骨髁及脛骨平臺骨折，14例脛骨干骨折。兩組患者年齡、骨折類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①骨折手術(shù)患者；②依從性好同意配合本試驗(yàn)；③簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對注射用帕瑞昔布鈉活性成分或賦形劑中任何成分有過敏史的患者；②服用阿司匹林或非甾體類抗炎藥(包括COX-2抑制劑)后出現(xiàn)支氣管痙攣、急性鼻炎、鼻息肉、血管神經(jīng)性水腫、蕁麻疹以及其他過敏反應(yīng)的患者；③有嚴(yán)重藥物過敏反應(yīng)史，尤其是皮膚反應(yīng)，如皮膚黏膜眼綜合征(Stevens-Johnson綜合征)、中毒性表皮壞死松解癥，多形性紅斑等，或已知對磺胺類藥物超敏者；④合并有心腦血管、肝臟、腎臟和造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾??；⑤惡性腫瘤疾病患者；⑥懷孕和哺乳期女性；⑦神經(jīng)、精神障礙史患者，無法自我使用鎮(zhèn)痛泵患者；⑧參加其他藥物臨床試驗(yàn)，未能洗脫者。

3.治療方案:A組：手術(shù)完成進(jìn)入病房后注射帕瑞昔布鈉(美國法瑪西亞公司,批準(zhǔn)文號: 國藥準(zhǔn)字J20130043)，40毫克/次，2次/天，連續(xù)使用3天。手術(shù)后常規(guī)接受患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)治療。B組：手術(shù)完成進(jìn)入病房后注射氟比洛芬酯(北京泰德制藥股份有限公司,批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20041508)，50毫克/次，2次/天，連續(xù)使用3天。手術(shù)后常規(guī)接受PCA鎮(zhèn)痛治療。

4.觀察指標(biāo)：(1)疼痛程度評分[4]：采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)，該量表評分0～10分，0分表示無痛，10分表示最大程度疼痛，疼痛在術(shù)后第12、24、48、72h進(jìn)行評分。(2)Ramsay 評分的評定[5]：深睡，呼喚不醒為6 分；呼喚反應(yīng)遲鈍，但是需通過物理刺激仍能喚醒為5 分；睡眠狀態(tài)能被喚醒為4分；嗜睡、聽從指令為3分；安靜合作為2 分；不安靜、煩躁為1 分；鎮(zhèn)靜滿意：評分為 2～4 分，鎮(zhèn)靜過度：評分為5～6 分。(3)采用多功能監(jiān)護(hù)儀(美國 Detex Ohmeda公司)測定兩組患者圍手術(shù)期血流動力學(xué)的變化，包括舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)和平均動脈壓(MAP)水平。

5.安全性：對比兩組患者心悸、皮疹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

結(jié) 果

1.兩組患者VAS比較:術(shù)后48、72h兩組患者VAS明顯降低(P>0.05)，且術(shù)后12、24h兩組患者VAS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后48、72h A組VAS明顯低于B組(P<0.05)。

表1 兩組患者VAS比較(分)

2.兩組患者Ramsay評分比較：術(shù)后24、48、72h兩組患者Ramsay評分明顯降低(P>0.05)，且術(shù)后12h兩組患者Ramsay評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后24、48、72h A組Ramsay評分明顯低于B組(P<0.05)。

3.兩組患者圍術(shù)期血流動力學(xué)變化：A組患者在圍術(shù)期DBP、SBP和MAP水平低于B組，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

4.兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較：A組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于B組(P<0.05)。

表2 兩組患者Ramsay評分比較分)

表3 兩組患者圍術(shù)期DBP、SBP和MAP水平比較

表4 兩組不良心血管事件發(fā)生情況比較[n(%)]

討 論

下肢骨折術(shù)疼痛的主要原因在于組織受損后其周圍的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的敏感度發(fā)生變化，當(dāng)組織發(fā)生炎性反應(yīng)或受到損傷時(shí)，該部位的肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞等會向外釋放各種炎性介質(zhì)，激活損傷信號受體，通過周圍神經(jīng)，主要是AS和C傳入纖維，經(jīng)脊髓后角傳中樞或通過免疫細(xì)胞的細(xì)胞因子作用于下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，引起疼痛[6,7]。此外，當(dāng)組織受損后，不僅該部位對普通的無害刺激的反應(yīng)加強(qiáng)，其相鄰部位的為受損區(qū)域?qū)ζ胀ǖ臋C(jī)械性刺激的反應(yīng)也加強(qiáng)，形成所謂的繼發(fā)性痛覺過敏。術(shù)后急性疼痛如果不進(jìn)行及時(shí)治療，會導(dǎo)致神經(jīng)可塑性改變，逐漸轉(zhuǎn)為慢性疼痛，會引發(fā)焦慮、抑郁和睡眠障礙，嚴(yán)重影響患者的日常生活[8,9]。短期疼痛主要是由于術(shù)中止血帶使用導(dǎo)致的血管缺血再灌注損傷、術(shù)中骨質(zhì)骨膜的創(chuàng)傷、術(shù)后炎性反應(yīng)、水腫或血腫壓迫。術(shù)后短期疼痛不僅影響患者循環(huán)、呼吸、消化、內(nèi)分泌以及免疫等各個(gè)系統(tǒng)，也會影響骨折部位功能的恢復(fù)，如何有效解除患者的術(shù)后疼痛是其能夠早日康復(fù)和重獲損傷部位功能的關(guān)鍵[10]。

患者自控鎮(zhèn)痛是一種從1988年開始使用的方法，它是讓患者主動通過微量泵向體內(nèi)注射由嗎啡或者杜冷丁等配制出的藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛，這樣就能夠讓藥物及時(shí)發(fā)揮作用。雖然這個(gè)方法能夠盡最大可能地降低藥物的不良反應(yīng)，是藥物的效果最大化，但由于阿片類藥物的使用，仍然可能出現(xiàn)相應(yīng)不良反應(yīng)。如何選擇術(shù)后使用安全有效的鎮(zhèn)痛藥，緩解患者疼痛感，提高患者術(shù)后治療及治療滿意度，是目前臨床上待解決的問題[11]。長期以來，阿片類藥物都是治療術(shù)后中重度疼痛的最主要藥物之一，但隨著認(rèn)識的不斷深入，越來越多的醫(yī)生與患者都意識到阿片類藥物也存在一些問題[12]。相關(guān)研究顯示，術(shù)后單獨(dú)應(yīng)用阿片類藥物對運(yùn)動痛療效較差,不利于術(shù)后早期運(yùn)動和恢復(fù)；手術(shù)后應(yīng)用阿片類藥物可引發(fā)惡心、嘔吐、鎮(zhèn)靜、尿潴留等不良反應(yīng),且與劑量呈正相關(guān)[13]。相關(guān)研究表明阿片類藥物除了發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，還可激活體內(nèi)的促傷害機(jī)制，導(dǎo)致機(jī)體對疼痛的敏感度增強(qiáng)，從而誘發(fā)痛覺過敏。

與阿片類藥物比較，選擇性COX-2抑制劑可有效抑制外周和中樞COX-2表達(dá)，減少外周和中樞前列腺素的合成，抑制痛覺超敏，提高痛閾，具有雙重鎮(zhèn)痛優(yōu)勢[14]。目前廣泛常用COX-2抑制劑、對乙酰氨基酚等不藥物進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，帕瑞昔布是全球第一個(gè)可靜脈給藥和肌內(nèi)注射的特異性環(huán)氧合酶-2(COX-2)抑制劑，可抑制前列腺素合成，具有抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛的作用，通過減輕傷害性刺激導(dǎo)致的外周和中樞敏化而減輕術(shù)后疼痛，發(fā)揮超前鎮(zhèn)痛作用，被廣泛用于各類手術(shù)后的超前鎮(zhèn)痛；帕瑞昔布是伐地昔布的水溶性前體，屬于抗關(guān)節(jié)炎藥中的昔布類鎮(zhèn)痛藥，臨床上主要用于手術(shù)后疼痛的短期治療，也可用于中度或重度術(shù)后急性疼痛的治療[15]。氟比洛芬酯注射液是一種非甾體類靶向鎮(zhèn)痛藥，能夠通過在外周和脊髓抑制環(huán)氧化酶(COX)從而減少前列腺素的合成，能夠降低手術(shù)創(chuàng)傷所引起的痛覺過敏狀態(tài)，該藥是一種脂微球制劑，具有藥效強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長、起效迅速等特點(diǎn)，且胃黏膜損傷等不良反應(yīng)發(fā)生率較低；無中樞抑制作用，不影響處于麻醉狀態(tài)患者的蘇醒，能夠在術(shù)后立即使用[16]。

本研究治療后，術(shù)后12、24h兩組患者VAS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后48、72h A組VAS明顯低于B組(P<0.05)，提示帕瑞昔布用于下肢骨折術(shù)后疼痛作用具有較好的臨床療效，優(yōu)于氟比洛芬酯。術(shù)后12h兩組患者Ramsay評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后24、48、72h A組Ramsay評分明顯低于B組(P<0.05)；術(shù)后的中重度疼痛常伴隨機(jī)體明顯的應(yīng)激反應(yīng)如心率增快、血壓升高、煩躁不安等，特別是容易導(dǎo)致中老年患者心血管緊急狀況的發(fā)生。本研究治療后A組患者在圍術(shù)期DBP、SBP和MAP水平低于B組，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示帕瑞昔布能夠改善圍術(shù)期血流動力學(xué)；A組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于B組(P<0.05)，提示帕瑞昔布安全性較高。

綜上所述，與氟比洛芬酯比較，帕瑞昔布用于下肢骨折術(shù)后疼痛作用具有較好的臨床療效，能改善圍術(shù)期血流動力學(xué)，緩解疼痛，值得在臨床上推廣應(yīng)用。