癌痛用藥，不該有那么多顧慮

劉慧龍

10月11日是世界鎮(zhèn)痛日，但你了解疼痛和鎮(zhèn)痛治療嗎？疼痛是一種與生俱來的本能，它不會隨時間遷延而減輕或適應(yīng)。對于很多癌癥患者來說，對疼痛的恐懼甚至大于對生命終結(jié)的恐懼。

還記得17年前，我剛剛當(dāng)上醫(yī)生，一天下午收治了一名晚期胰腺癌患者。老太太確診已經(jīng)一個多月，近來腰背部劇烈疼痛，讓她徹夜難眠。醫(yī)生也曾給她開出散利痛、曲馬多等藥物，效果都不理想。看著老人痛苦的樣子，我給她開了一片嗎啡片，再加上一片嗎啡緩釋片。下班前我叮囑她的家人，如果止痛效果不佳，晚上一定要找值班醫(yī)生追加藥物。

沒想到第二天查房時，老太太的女兒看見我連忙迎了出來，小聲跟我說老人還在睡覺。10點(diǎn)左右，我再次查房，老太太已經(jīng)醒了，正在吃飯。見我進(jìn)來，連忙放下筷子，滿臉笑容跟我打招呼。第一句話就是：“我這輩子都沒有睡過這么好的覺?！闭麄€住院期間，我不斷幫她調(diào)整止痛藥物，她的疼痛始終控制得比較理想。

三階梯止痛法

同1 7 年前我接診老人時的情況不同，如今醫(yī)學(xué)界對疼痛十分重視，很多醫(yī)院都開設(shè)了疼痛門診或者病房，疼痛已經(jīng)成為繼體溫、脈搏、血壓、呼吸四大生命體征后新增的一項(xiàng)生命體征。而對于癌痛，我們也已經(jīng)有了不少療效可靠的藥物可選。

早在1986年，世界衛(wèi)生組織就推薦三階梯止痛法，將臨床疼痛治療列入世界范圍內(nèi)解決腫瘤問題的四個重點(diǎn)之一。其主要內(nèi)容是根據(jù)疼痛的不同程度、性質(zhì)及原因，單獨(dú)和/或聯(lián)合應(yīng)用以阿司匹林為代表的非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、以可待因?yàn)榇淼娜醢⑵幬?、以嗎啡為代表的?qiáng)阿片藥物，配合必要的輔助藥物，可以使80%以上的癌痛都得到滿意控制。

第一階梯：輕度疼痛首先給予非甾體類抗炎藥。應(yīng)該注意，非甾體類抗炎藥有存在天花板效應(yīng)問題，即一旦達(dá)到最大劑量，增加劑量并不會增加療效。

第二階梯：中度疼痛給予弱阿片藥物聯(lián)合非甾體類抗炎藥和輔助止痛藥。常用藥物有可待因、強(qiáng)痛定、曲馬多等。這類藥物也存在天花板效應(yīng)。

第三階梯：重度疼痛給予阿片藥物聯(lián)合非甾體類抗炎藥和輔助止痛藥。強(qiáng)阿片藥物無天花板效應(yīng)。常用藥物包括嗎啡、羥考酮、芬太尼等，可分別以即釋片、緩釋片和透皮貼劑等劑型給藥。

癌痛用藥五原則

世界衛(wèi)生組織還提出癌痛治療用藥五原則，給患者朋友們介紹一下：

1.口服給藥或無創(chuàng)給藥，便于患者長期用藥。

2.按時給藥。要杜絕不規(guī)范用藥，即僅僅在疼痛時才“按需”給藥。

3.按三階梯原則給藥。按患者疼痛的輕、中、重程度，給予不同階梯的藥物。

4.用藥個體化。用藥劑量要根據(jù)患者個體情況確定，以無痛為目的，不應(yīng)對藥量限制過嚴(yán)而導(dǎo)致用藥不足。

5.嚴(yán)密觀察患者用藥后的變化，及時處理各類藥物不良反應(yīng)，觀察評定止痛效果，及時調(diào)整藥物劑量。

止痛藥的幾個認(rèn)識誤區(qū)

誤區(qū)一：非甾體類抗炎藥治療癌痛安全有效

非甾體類抗炎藥是應(yīng)用最為廣泛的止痛藥。但對于中重度癌痛患者來說，僅僅使用非甾體類抗炎藥遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。而且，隨著用藥劑量的增加、用藥時間的延長，安全性問題也凸顯出來。

非甾體類抗炎藥包括非選擇性和選擇性COX-2抑制劑兩類。非選擇性藥物的使用，可能導(dǎo)致急性胃黏膜病變、胃十二指腸潰瘍和嚴(yán)重的胃腸道并發(fā)癥，包括穿孔、梗阻和出血等。選擇性藥物胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率遠(yuǎn)低于非選擇性，但會明顯增加心血管不良反應(yīng)的風(fēng)險。因此，有冠心病、腦缺血病史的患者，應(yīng)禁用或謹(jǐn)慎使用選擇性藥物。

誤區(qū)二：杜冷丁是癌痛治療優(yōu)選藥物

臨床工作中，經(jīng)常有患者和家屬要求使用杜冷丁治療癌痛。很多人并不知道，癌痛患者選用杜冷丁鎮(zhèn)痛治療并不合適。杜冷丁是人工合成的鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用只有嗎啡的1/10，持續(xù)時間也比嗎啡短。杜冷丁在體內(nèi)的中間代謝產(chǎn)物——去甲哌替啶的半衰期較長，不易排到體外，長期應(yīng)用會造成去甲哌替啶在體內(nèi)的蓄積，造成明顯的神經(jīng)毒性。杜冷丁只能注射給藥，長期肌肉注射將使局部肌肉組織失去對藥物的吸收功能。杜冷丁同樣具有成癮性，連續(xù)使用一周，即可產(chǎn)生藥物依賴性，停藥后會出現(xiàn)明顯的戒斷癥狀。

誤區(qū)三：阿片藥物治療癌痛會成癮

阿片藥物在使用過程中，會產(chǎn)生一定程度的耐受，需適當(dāng)增加劑量以克服耐受現(xiàn)象。很多人認(rèn)為這是成癮的表現(xiàn)，對使用阿片藥物有很強(qiáng)的戒備心理甚至抵觸情緒，不愿意使用阿片藥物。然而，依據(jù)三階梯原則使用阿片藥物，癌痛患者極少產(chǎn)生成癮性。相關(guān)研究總結(jié)了24000位使用阿片藥物的患者，只有7人成癮，僅占0.029%。

用阿片藥物，你需要這樣做

應(yīng)用強(qiáng)阿片藥物，一些患者會出現(xiàn)程度不同的不良反應(yīng)，有些可以隨時間緩解，有些還會不斷加重，但絕大多數(shù)不良反應(yīng)可防可控。

惡心、嘔吐是阿片類藥物較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)。一般從小劑量開始服用阿片藥物，同時給予積極止吐治療，幾天后逐漸上調(diào)阿片藥物劑量，再往后即便停止服用止吐藥物，也不會出現(xiàn)明顯的惡心、嘔吐癥狀。

便秘也是應(yīng)用阿片藥物止痛治療時常見的不良反應(yīng)，且一般不能形成耐受，與用藥劑量和種類沒有明顯關(guān)系。便秘加重會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，大便困難也會加重疼痛，影響止痛治療的順利實(shí)施。所以，在處方阿片藥物的同時可以預(yù)防性地給予緩瀉劑，同時叮囑患者多飲水，多吃含纖維素的食品，適當(dāng)活動。

其他不良反應(yīng)包括呼吸困難、過度鎮(zhèn)靜等。這些不良反應(yīng)聽上去非常嚴(yán)重，其實(shí)無需過度擔(dān)心。這樣的情況非常少見，也容易處置。我們有特效的阿片受體拮抗藥物納洛酮來對付它們。

對于癌痛治療，可以探討的問題還有很多。但最重要的事情是，醫(yī)者要充分重視癌痛治療，患者也要勇敢大聲把疼痛說出來。忽視癌痛治療，就是漠視生命。