基層醫(yī)院漏診外傷性十二指腸破裂的原因及預(yù)防措施

曾慶強(qiáng)

（膠州市里岔鎮(zhèn)衛(wèi)生院，山東 青島 266324）

十二指腸在腹膜后方，在空腸和胃部中間，和腹后壁緊鄰，在小腸中長(zhǎng)度最短，出現(xiàn)十二指腸損傷相對(duì)少見(jiàn)。但由于十二指腸和多個(gè)重要器官比鄰，鄰近位置有多條大血管，若受到外傷性損傷，極為危險(xiǎn)。由于外傷性損傷早期沒(méi)有明顯癥狀，極容易出現(xiàn)漏診或者誤診，造成患者錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，死亡率較高?；鶎俞t(yī)院的診斷水平較差，存在外傷性十二指腸破裂漏診的現(xiàn)象，只有進(jìn)行精準(zhǔn)的檢測(cè)，才能夠?yàn)楹罄m(xù)患者的治療提供有效的幫助，本文主要結(jié)合我院開(kāi)展的尸檢工作、資料回顧性分析工作，對(duì)于漏診外傷性十二指腸破裂原因進(jìn)行針對(duì)性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察組男29例，女31例，年齡25～79歲，平均（43.54±3.42）歲，觀察組男29例，女31例，年齡25～79歲，平均（43.64±3.49）歲，交通意外受傷患者30%，高處墜落受傷患者占比30%，壓砸傷患者10%，撞擊傷患者10%，刀刺傷患者10%，開(kāi)放性損傷患者10%。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）所有患者均接受手術(shù)治療，確診為外傷性十二指腸破裂，均存在腹痛、嘔吐等癥狀。（2）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)允許，患者對(duì)研究?jī)?nèi)容知情。（3）排除由其他原因造成十二指腸破裂的患者。（4）排除患有器官功能障礙、惡性疾病的患者。

1.3 方法

采用回顧性分析方法對(duì)患者的首診以及首次手術(shù)探查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，在首次治療當(dāng)中，90%的患者存在不同程度的腹痛情況，其中45%患者嘔吐，25%患者持續(xù)性腹部疼痛，還有兩例患者伴隨陰囊放射癥狀。經(jīng)b超檢查，八例患者存在肝破裂，三例患者存在脾破裂，四例患者存在腹膜后血腫。首次探查發(fā)現(xiàn)40%的患者存在小腸破裂，30%的患者存在肝破裂，20%的患者存在腹膜后血腫。

再次手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)一人因感染休克死亡，經(jīng)尸檢證明患者十二指腸水平不橫斷，存在明顯外傷。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)漏診患者的漏診原因，計(jì)算漏診率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件處理數(shù)據(jù)，使用x2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料（%），P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

在120例患者當(dāng)中，有八例患者存在外傷性十二指腸破裂漏診現(xiàn)象。一例患者的漏診原因在于手術(shù)缺乏系統(tǒng)性和全面性，兩例患者的漏診原因在于癥狀觀察不全面，三例患者的漏診原因在于創(chuàng)傷性腹膜后血腫概念模糊，兩例患者的漏診原因由于工作人員操作不規(guī)范。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者漏診率對(duì)比（n，%）

3 討 論

外傷性十二指腸破裂在臨床診斷當(dāng)中具有一定的難度，由于過(guò)往的創(chuàng)傷實(shí)驗(yàn)就缺乏相關(guān)的系統(tǒng)性收集，因而在外傷患者的損傷原因分析當(dāng)中十二指腸破裂處于被忽視的狀態(tài)，缺乏典型性的表現(xiàn)特征?；颊邠p傷性生命體征容易被忽視，例如腹部擠壓創(chuàng)傷患者、腹壁受傷患者、嘔吐性胃出血患者、持續(xù)劇烈疼痛患者容易被判斷為其他損傷。也由于缺乏典型性特征，首診醫(yī)師在十二指腸損傷當(dāng)中容易缺乏警惕性，在后續(xù)的診斷與證據(jù)收集的過(guò)程當(dāng)中缺乏系統(tǒng)性指導(dǎo)。除此之外，缺乏有效的輔助檢查工具也是造成患者漏診的主要原因之一，通過(guò)回顧性分析可以發(fā)現(xiàn)，有三例漏診患者在十二指腸出現(xiàn)損傷之后，b超檢查未發(fā)現(xiàn)明顯癥狀。目前臨床當(dāng)中采用ct造影檢查方法對(duì)于十二指腸破裂性損傷具有顯著的檢查結(jié)果，但是大部分患者病情危重，不便采用這種檢查方式?；蛘咭恍┗鶎俞t(yī)院設(shè)備比較落后，也會(huì)造成輔助性檢查的結(jié)果不良。還有一些診斷人員對(duì)于銳器損傷的特點(diǎn)重視程度不足，認(rèn)知不夠準(zhǔn)確。探查手術(shù)缺乏系統(tǒng)性，方式也不夠全面，發(fā)現(xiàn)患者膽汁色染、橫腸水腫等之后沒(méi)有進(jìn)行全面系統(tǒng)的診斷，對(duì)于血腫概念比較模糊。還有一些患者的漏診是由于首次手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足或者技術(shù)經(jīng)驗(yàn)比較缺乏而造成的。采用有效干預(yù)措施之后，對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，加強(qiáng)素質(zhì)培養(yǎng)，并進(jìn)行全面徹底準(zhǔn)確的手術(shù)檢查，可以顯著提高十二指腸破裂損傷診斷精準(zhǔn)程度，并結(jié)合創(chuàng)傷機(jī)制完善臨床表現(xiàn)，綜合分析，可以降低漏診概率[1]。

有研究指出，開(kāi)展有效預(yù)防措施之后，外傷性十二指腸破損診斷率可提高30%～40%，漏診率降低10%～15%。診斷人員規(guī)范性操作評(píng)分可提高10%～40%，這與本研究成果基本一致[2]。因此在臨床診斷治療中，應(yīng)當(dāng)吸取教訓(xùn)，對(duì)于上腹部受到嚴(yán)重外傷的患者，應(yīng)當(dāng)及時(shí)檢查十二指腸損傷，結(jié)合放射線檢查，判斷腹膜后積氣征等診斷信息，及早進(jìn)行剖腹探查，及早干預(yù)治療，避免錯(cuò)過(guò)治療時(shí)機(jī)。術(shù)中探查要仔細(xì)，尤其是上腹部多發(fā)傷的患者，需要詳細(xì)探查十二指腸，清除血腫，仔細(xì)探查十二指腸漿膜下和腸壁內(nèi)血腫，十二指腸損傷后，腹膜后血腫，發(fā)現(xiàn)膽汗?jié)B出，氣體逸出有捻發(fā)感，說(shuō)明患者有十二指腸損傷的出現(xiàn)。若患者為十二指腸破裂，可能在破裂遠(yuǎn)端發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)容物和血腫，容易造成忽略，出現(xiàn)漏診。確診后，需要立即給予手術(shù)治療，24 h內(nèi)治療效果最佳，術(shù)中應(yīng)當(dāng)認(rèn)真探查，避免出現(xiàn)漏診。若裂口小，患者血運(yùn)狀態(tài)良好，可單純給予修補(bǔ)手術(shù)。若裂口較大，可使用切除術(shù)、十二指腸憩室化手術(shù)治療。術(shù)后嚴(yán)格預(yù)防并發(fā)癥和感染。

綜上所述，外傷性十二指腸漏診不僅會(huì)給患者帶來(lái)比較大的治療風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)影響患者的生命健康，目前造成漏診的主要原因在于手術(shù)探查不徹底，創(chuàng)傷綜合分析不全面以及工作人員的操作不規(guī)范，只有采取有效預(yù)防措施才能夠提高診斷精準(zhǔn)程度。