張舒石，張 健，王東洲，馮大永，王鐵君

(1.長(zhǎng)春市人民醫(yī)院伽馬刀中心，吉林 長(zhǎng)春 130051；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院放療科，吉林 長(zhǎng)春 130022)

肺癌是臨床常見(jiàn)惡性腫瘤，非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)是肺癌最常見(jiàn)的一種，在所有肺癌發(fā)病及死亡人數(shù)中可占80%，另外，其中有15%的非小細(xì)胞肺癌將發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，不僅給治療造成更大難度，患者的存活時(shí)間也會(huì)因此大幅減少[1]。以往通常采用鉑類化療藥物來(lái)抑制NSCLC腫瘤或病灶部位的擴(kuò)散，延長(zhǎng)患者生存期。隨著影像診療技術(shù)的發(fā)展，立體定向放射治療技術(shù)已得到臨床廣泛關(guān)注與應(yīng)用。本研究就伽馬刀立體定向放射治療中晚期肺癌預(yù)后影響因素進(jìn)行如下探討。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2018年1月～2019年6月于我院接受治療的63例中晚期肺癌患者資料，所有患者均經(jīng)病理學(xué)及CT檢查確診為非小細(xì)胞肺癌；肺癌分期處于ⅡB-Ⅵ期；患者及家屬均自愿簽署知情同意書。其中男32例，女31例；年齡43～75歲，平均(58.42±6.53)歲；鱗癌19例，腺癌27例，腺鱗癌17例。排除心、肝、腎等重要器官功能障礙者；有放化療治療史者，預(yù)估生存期<6個(gè)月者。

1.2方法：采用伽馬刀立體定向放射治療，儀器為瑪西普公司GMBS體部伽馬刀。患者體位塑形并固定，胸廓人口至肋膈角常規(guī)掃描，如需要再進(jìn)行一次增強(qiáng)掃描，采用重復(fù)擺位架選擇4個(gè)病灶附近標(biāo)記點(diǎn)，并記錄各坐標(biāo)值。將CT掃描圖像輸入系統(tǒng)工作站，勾畫肺窗靶區(qū)并與縱隔窗對(duì)比，在CT掃描靶區(qū)上外擴(kuò)8 mm獲得臨床靶區(qū)，根據(jù)患者年齡、腫瘤擴(kuò)散度等繼續(xù)外擴(kuò)，布置靶點(diǎn)，計(jì)算放射劑量。依據(jù)放射生物學(xué)原理行立體定向放射治療，放射應(yīng)遵循少分次、大分割原則：腫瘤直徑不足3cm時(shí)，以70%～80%等劑量曲線覆蓋靶區(qū)，單次劑量7～8 Gy，分5～6次，總劑量36～42 Gy；②腫瘤直徑為3～5 cm時(shí)，以60%～70%等劑量曲線覆蓋靶區(qū)，單次周邊劑量5～7 Gy，分5～8次，總劑量40 Gy；腫瘤直徑>5 cm時(shí)，以50%等劑量曲線覆蓋靶區(qū)，單次周邊劑量4～6 Gy，分8～10次，總劑量40～42 Gy。每2天治療1次。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)：經(jīng)伽馬刀立體定向放射治療后，所有患者隨訪6個(gè)月，依據(jù)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)[2]:與臨界半徑總和對(duì)比，目標(biāo)病灶半徑總和減少≥30%，將所有患者分為預(yù)后不良組和預(yù)后良好組，統(tǒng)計(jì)記錄所有患者一般資料：包括年齡(>60歲和≤60歲)、腫瘤大小(>5 cm和≤5 cm)、卡氏評(píng)分(>80分和≤80分，卡氏評(píng)分[2]共100分，分?jǐn)?shù)越高患者生活自理能力越強(qiáng))。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，以率(%)表示；多因素分析采用logistic回歸分析；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1預(yù)后情況:隨訪6個(gè)月后，63例患者中預(yù)后良好28例，占44.44%；預(yù)后不良35例，占55.56%。

2.2單因素分析:預(yù)后良好組腫瘤≤5 cm、卡氏評(píng)分>80分、肺癌未發(fā)生腦轉(zhuǎn)移和有前期化療史患者的占比均高于預(yù)后不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.3多因素Logistic回歸分析：經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤大小、前期化療是影響伽馬刀立體定向放射治療預(yù)后效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)。見(jiàn)表2。

3 討論

肺癌晚期由于錯(cuò)失手術(shù)最佳時(shí)期，臨床通常采用放化療方式控制病灶進(jìn)展，延長(zhǎng)患者的生存期。鉑類化療藥物能一定程度上控制病灶發(fā)展，延長(zhǎng)患者生存期，但化療后毒副作用較多。隨著影像學(xué)技術(shù)發(fā)展以伽馬刀為代表的立體定向放射技術(shù)逐漸成為癌癥晚期的重要治療方式。伽馬刀可通過(guò)三維聚焦方式進(jìn)行360°旋轉(zhuǎn)照射，根據(jù)患者的年齡、身體狀況選擇不同治療劑量，劑量按照由外向內(nèi)逐級(jí)遞增，目標(biāo)病灶的高劑量照射下得到有效控制，不會(huì)對(duì)周圍組織造成嚴(yán)重?fù)p傷，對(duì)于體質(zhì)較弱、老年患者是更佳的治療選擇。

表1 影響伽馬刀立體定向放射治療預(yù)后效果的單因素分析[例(%)]

表2 影響伽馬刀立體定向放射治療預(yù)后效果的多因素logistic回歸分析

本研究結(jié)果顯示，隨訪6個(gè)月后，63例患者中預(yù)后良好28例，占44.44%，經(jīng)多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤大小、前期是否化療是影響伽馬刀立體定向放射治療預(yù)后效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，表明伽馬刀立體定向放射治療中晚期肺癌效果較好，但患者預(yù)后受多種因素影響，其中腫瘤大小、前期是否化療是影響預(yù)后的獨(dú)立因素。對(duì)于部分老年患者，身體機(jī)能逐漸衰退，身體各器官的應(yīng)激能力也在不斷下降，很難耐受放化療帶來(lái)的副作用。立體定向放射治療通過(guò)非創(chuàng)傷性體部不固定裝置，利用伽馬射線進(jìn)行多靶點(diǎn)共面旋轉(zhuǎn)或固定照射，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞再氧化，具有高精度和高療效的優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用效果較好。劉志遠(yuǎn)等在晚期肺癌預(yù)后因素分析研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，伽馬刀立體定向放射治療晚期肺癌影響因素多且復(fù)雜，如患者年齡、腫瘤大小、化療史、照射劑量等多種因素均會(huì)影響患者的預(yù)后效果[3]。因此，盡早找出影響預(yù)后的因素，并施以相應(yīng)的干預(yù)措施能在一定程度上提升肺癌預(yù)后效果，延長(zhǎng)患者生存期，改善生活質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤大小以及前期是否化療是影響立體定向放射治療預(yù)后效果的獨(dú)立因素。鉑類化療藥物能在一定程度上控制病灶發(fā)展，延長(zhǎng)患者生存期，且在作用過(guò)程中能有效減少免疫細(xì)胞損傷，增強(qiáng)患者的免疫功能。因此，通過(guò)前期化療患者病情能得到較好控制后，再接受伽馬刀立體定向放射治療進(jìn)行局部腫瘤控制能提升治療效果。病灶大小是人為不可控因素，由語(yǔ)迪等研究[4]指出，直徑≤4 cm腫瘤選擇伽馬刀放射治療時(shí)局部腫瘤控制率更好，腫瘤大小是影響治療效果的獨(dú)立因素。這與本研究觀點(diǎn)一致。但該研究中對(duì)其發(fā)生機(jī)制并未詳細(xì)闡述，筆者分析認(rèn)為腫瘤直徑越小表明分期越早，通過(guò)局部放射治療能取得更好的控制效果，腫瘤本研究中腫瘤直徑≤4 cm患者僅18例，因此選擇腫瘤直徑≤5 cm進(jìn)行分析。

綜上所述，伽馬刀立體定向放射治療中晚期肺癌效果較好，但患者預(yù)后受多種因素影響，其中腫瘤大小、前期是否化療是影響預(yù)后的獨(dú)立因素。