肖文 董河 黃輝 劉愛杰 祝琳 陳鑫

[摘要] 目的 探討腹腔鏡手術(shù)中不同保溫措施對(duì)小兒體溫的影響。方法 選取接受腹腔鏡手術(shù)的病兒120例，隨機(jī)分為常規(guī)組、氣腹組和暖風(fēng)組，每組40例。常規(guī)組使用常規(guī)氣腹機(jī)，氣腹溫度為21 ℃;氣腹組使用加溫氣腹機(jī)，氣腹溫度為38 ℃;暖風(fēng)組使用常規(guī)氣腹機(jī)和暖風(fēng)機(jī)，暖風(fēng)機(jī)溫度設(shè)置為38 ℃。記錄3組病兒不同時(shí)間的體溫、心率，以及不良反應(yīng)的發(fā)生率。結(jié)果 3組病兒體質(zhì)量、年齡、入室時(shí)體溫及低體溫發(fā)生率等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。手術(shù)結(jié)束時(shí)與入室時(shí)相比，常規(guī)組體溫下降，氣腹組和暖風(fēng)組體溫升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=12.922～65.001，P<0.05）。氣腹組術(shù)中的心率變化較其他兩組平穩(wěn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=14.552，P<0.05）;常規(guī)組術(shù)后寒顫發(fā)生率顯著高于其他兩組（P=0.028）。結(jié)論 在小兒腹腔鏡手術(shù)中使用加溫氣腹可以良好保溫，并有利于病兒心率平穩(wěn)。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡檢查;氣腹;體溫變化;心率;兒童

[中圖分類號(hào)] R614 ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A ?[文章編號(hào)] 2096-5532（2020）06-0653-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.143 [開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）]

[網(wǎng)絡(luò)出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20200708.1541.010.html;

[ABSTRACT] Objective To investigate the effects of different thermal insulation measures on the body temperature of children in laparoscopic surgery. ?Methods A total of 120 children who underwent laparoscopic surgery were randomly and equally divided into conventional insulation group， heated laparoscope group， and forced-air warming group. The conventional insulation group used a conventional laparoscopic pneumoperitoneum with a temperature of 21 ℃; the heated laparoscope group used a laparoscopic pneumoperitoneum with a temperature of 38 ℃; and the forced-air warming group used the conventional laparoscopic pneumoperitoneum and a warm air blower with a temperature of 38 ℃. The data of patients were recorded， including body temperature， heart rate， and the incidence of adverse reactions at different stages of surgery. ?Results There were no significant differences in body temperature， body weight， age， and hypothermia incidence between the three groups before surgery （P>0.05）. Comparison results between before surgery and the end of surgery suggested that the conventional insulation group had significantly decreased body temperature， while the other two groups had significantly increased body temperature （F=12.922-65.001，P<0.05）. The heated laparoscope group was found to have smoother heart rate changes than the other two groups （F=14.552，P<0.05）， while the conventional insulation group had a significantly higher incidence of chills than the other two groups （P=0.028）. ?ConclusionThe application of warming pneumoperitoneum to pediatric laparoscopic surgery delivers good thermal insulation and contributes to a stable heart rate.

[KEY WORDS] laparoseopy; pneumoperitoneum; body temperature changes; heart rate; child

圍手術(shù)期病兒體溫低于36.0 ℃稱為低體溫。在全麻手術(shù)中，由于體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善且麻醉藥物會(huì)抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞等原因，病兒在手術(shù)中容易出現(xiàn)體溫下降[1-2]。而低體溫會(huì)導(dǎo)致麻醉復(fù)蘇延遲、免疫功能降低等后果[3-6]，故圍手術(shù)期需要采取適當(dāng)?shù)谋卮胧┓乐贵w溫下降及低體溫不良反應(yīng)的發(fā)生。有研究顯示，在腹腔鏡手術(shù)中使用常規(guī)氣腹小兒體溫會(huì)下降約0.8 ℃[7]。本研究在小兒腹腔鏡手術(shù)中使用加溫氣腹機(jī)，對(duì)注入腹腔內(nèi)的CO2氣體進(jìn)行加溫，同時(shí)設(shè)置了常規(guī)氣腹及暖風(fēng)機(jī)兩種保溫措施對(duì)照，旨在探討腹腔鏡手術(shù)中不同保溫措施對(duì)小兒體溫的影響。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象選擇及分組

經(jīng)青島市倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并征得病兒家長知情同意后，選取2018年2—6月在我院接受腹腔鏡手術(shù)的120例病兒作為研究對(duì)象。病兒納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡6個(gè)月～6歲;②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)1～2級(jí);③手術(shù)前1 d體溫恒定在（36.5±0.5）℃。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎功能異常;②體內(nèi)存在感染灶;③有凝血功能異常;④體溫調(diào)節(jié)功能障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病兒分為常規(guī)組、氣腹組和暖風(fēng)組，每組40例。

1.2 研究方法

1.2.1 入室準(zhǔn)備及麻醉方法 病兒術(shù)前禁食6～8 h，禁飲3～4 h。術(shù)前根據(jù)生理需要量嚴(yán)格補(bǔ)液，防止脫水熱，并盡量避免病兒哭鬧，造成體溫波動(dòng)。病兒入室后監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）等，連接靜脈留置針建立靜脈通路。麻醉誘導(dǎo)給予芬太尼2～3 μg/kg、丙泊酚2.0～2.5 mg/kg和順式阿曲庫銨0.1～0.2 mg/kg。術(shù)中給予芬太尼、順式阿曲庫銨、丙泊酚及吸入體積分?jǐn)?shù)0.02的七氟醚維持麻醉。連接麻醉呼吸機(jī)行間歇正壓通氣，設(shè)置潮氣量為10 mL/kg、呼吸比為1∶1.5，維持呼氣末二氧化碳分壓為4.0～5.2 kPa。病兒入室后使用體腔體溫探頭測(cè)量入室體溫，麻醉誘導(dǎo)后固定體腔體溫探頭，將探頭伸入口鼻腔的深度約為小兒鼻翼到耳垂的距離，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)病兒術(shù)中體溫。手術(shù)中使用德國Storz氣腹機(jī)（264320-2）及暖風(fēng)機(jī)（3M 90090），根據(jù)病兒的生命體征和手術(shù)的需要及時(shí)調(diào)節(jié)麻醉的深度。

1.2.2 保溫方法 所有病兒在入室后均采用相同的基礎(chǔ)保溫措施，具體措施如下：①室溫控制在24～25 ℃，濕度控制在40%;②術(shù)中使用37 ℃溫生理鹽水進(jìn)行沖洗;③使用相同層數(shù)的手術(shù)單覆蓋肢體。因有研究顯示，當(dāng)加溫裝置的溫度設(shè)置為38 ℃時(shí)，有利于病兒術(shù)中體溫的穩(wěn)定并減少炎癥因子的釋放[4]，故氣腹組使用加溫氣腹機(jī)將CO2氣體加溫至38 ℃后注入腹腔內(nèi);暖風(fēng)組使用常規(guī)氣腹同時(shí)將暖風(fēng)機(jī)溫度設(shè)置為38 ℃;常規(guī)組使用常規(guī)氣腹機(jī)，溫度為21 ℃。

1.2.3 觀察指標(biāo) 收集病兒性別、年齡、體質(zhì)量等一般資料;記錄3組病兒入室時(shí)（T1）、手術(shù)開始時(shí)（T2）、手術(shù)0.5 h時(shí)（T3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）的體溫，以及入室時(shí)、氣腹建立時(shí)和氣腹結(jié)束時(shí)的心率;同時(shí)記錄手術(shù)時(shí)長、術(shù)中低體溫和術(shù)后寒顫的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用單因素或重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析;計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) ?果

2.1 各組病兒一般資料及術(shù)中低體溫和術(shù)后寒顫發(fā)生率的比較

本文3組病兒的性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)長、術(shù)中低體溫發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。常規(guī)組術(shù)后寒顫發(fā)生率高于另外兩組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.028）。見表1。

2.2 各組病兒心率變化比較

在入室時(shí)及建立氣腹時(shí)3組病兒的心率比較差異無顯著性（P>0.05）;在氣腹結(jié)束時(shí)，暖風(fēng)組及常規(guī)組病兒的心率較氣腹組快，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=19.240，P<0.05），而暖風(fēng)組和常規(guī)組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。氣腹組術(shù)中的心率變化較其他兩組平穩(wěn)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=14.552，P<0.05）。見表2。

2.3 各組病兒體溫變化的比較

組間比較，3組病兒T1和T2時(shí)的體溫差異無顯著性（P>0.05）;氣腹組和暖風(fēng)組病兒T3和T4時(shí)的體溫均高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=30.466、478.522，P<0.05），而氣腹組和暖風(fēng)組比較差異無顯著性（P>0.05）。組內(nèi)比較，常規(guī)組T3和T4時(shí)的體溫低于T1和T2時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=65.001，P<0.05）;氣腹組和暖風(fēng)組病兒T4時(shí)的體溫高于T1～T3時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=12.922、20.617，P<0.05）。見表3。

3 討 ?論

體溫通常指人體深部的平均溫度，一般維持在（37.0±0.4）℃，低于36 ℃則定義為低體溫[8-9]。小兒具有體表面積/體質(zhì)量比例大、皮下血管多、熱傳導(dǎo)性強(qiáng)等特點(diǎn)，所以小兒的體溫極易受外界環(huán)境的影響。本研究結(jié)果顯示，氣腹組和常規(guī)組病兒T1、T2時(shí)的體溫差異無顯著性，而氣腹組病兒T3、T4時(shí)的體溫高于常規(guī)組，且氣腹組病兒術(shù)后寒顫的發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，提示在小兒腹腔鏡手術(shù)中對(duì)注入腹腔的CO2進(jìn)行加溫可有效保溫并減少術(shù)后寒顫的發(fā)生率。其可能的原因如下：①腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)口小，散熱相對(duì)少，使得病兒體溫相對(duì)容易干預(yù);②小兒軀體面積占總面積的比例大，腹腔內(nèi)溫度對(duì)全身體溫的影響也最大，故對(duì)腹腔內(nèi)氣體進(jìn)行加溫易于維持核心溫度;③有研究表明，腹腔鏡手術(shù)中注入未加溫氣腹會(huì)帶走大量熱量，引起體溫下降約0.8 ℃[1，10]，而將CO2氣體加溫后再注入病兒腹腔內(nèi)可對(duì)抗體溫的下降。

腹腔鏡手術(shù)需要建立人工氣腹，腹內(nèi)壓的增加和CO2的吸收會(huì)增加交感神經(jīng)興奮性，使小兒血壓升高、心率增快[11-12]。有研究證實(shí)，腹腔鏡手術(shù)中采用大潮氣量（10 mL/kg）有利于維持術(shù)中病兒心率平穩(wěn)[13-14]。而本研究在統(tǒng)一使用大潮氣量后觀察到，不同的氣腹溫度亦會(huì)對(duì)病兒的心率帶來影響。本文結(jié)果顯示，在入室時(shí)及氣腹建立時(shí)，氣腹組與常規(guī)組病兒的心率差異無顯著性，而在氣腹結(jié)束時(shí)，常規(guī)組病兒的心率較氣腹組快，且氣腹組的心率變化顯著小于常規(guī)組。提示加溫的氣腹可以減輕對(duì)腹膜的刺激，降低交感神經(jīng)的張力，增加病人的舒適性，從而使心率更易維持穩(wěn)定。

在本研究中，3組病兒均未出現(xiàn)術(shù)中低體溫，但常規(guī)組病兒體溫隨手術(shù)進(jìn)展出現(xiàn)了明顯下降，在T3和T4時(shí)明顯低于氣腹組和暖風(fēng)組，可見腹腔鏡手術(shù)中使用加溫氣腹和暖風(fēng)機(jī)這兩種保溫措施均可以對(duì)病兒進(jìn)行保溫。加溫氣腹主要對(duì)抗腹腔內(nèi)充氣造成的體溫下降，而暖風(fēng)機(jī)加溫空氣主要對(duì)抗病兒血管舒張的熱損失。盡管加溫氣腹和暖風(fēng)機(jī)作用于不同的解剖區(qū)域，采用不同的熱物理保溫原理[15-16]，但都有利于腹腔鏡手術(shù)病兒體溫的維持。本文結(jié)果顯示，在氣腹結(jié)束時(shí)氣腹組的心率慢于暖風(fēng)組，且心率波動(dòng)小于暖風(fēng)組，表明加溫氣腹在維持心率穩(wěn)定上更有優(yōu)勢(shì)。另外，腹腔鏡手術(shù)中使用加溫氣腹可以避免內(nèi)鏡鏡頭霧化，使顯像更加清晰，方便外科操作。總之，在腹腔鏡手術(shù)中，相較于使用暖風(fēng)機(jī)，使用腹腔鏡自帶的加溫氣腹機(jī)更有利于心率穩(wěn)定及外科操作。

有研究表明，圍手術(shù)期低體溫會(huì)影響病兒的手術(shù)效果和術(shù)后的康復(fù)[17-20]，且會(huì)損傷凝血系統(tǒng)，增加炎癥因子釋放及術(shù)后寒顫發(fā)生率[21-26]。本研究中常規(guī)組病兒術(shù)中出現(xiàn)明顯體溫下降，但3組病兒均未出現(xiàn)低體溫，低體溫的發(fā)生率低于既往的文獻(xiàn)報(bào)道[27-34]，考慮與本研究樣本量小、腹腔鏡手術(shù)散熱少和手術(shù)時(shí)間短等因素有關(guān)。今后還需擴(kuò)大樣本量，觀察圍手術(shù)期體溫變化對(duì)病兒遠(yuǎn)期康復(fù)的影響。

綜上所述，在小兒腹腔鏡手術(shù)中體溫保護(hù)不容忽視，使用加溫的腹腔鏡氣腹進(jìn)行保溫靈活可行，能有效預(yù)防低體溫，同時(shí)有利于減少術(shù)中心率的波動(dòng)。而使用常規(guī)措施保溫，雖未發(fā)生圍手術(shù)期低體溫，但病兒出現(xiàn)了圍手術(shù)期體溫下降及術(shù)后寒顫，可見隨手術(shù)時(shí)間延長，需積極采用多種措施保溫。

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（本文編輯 馬偉平）