高峰，常寶成

1.天津市第二醫(yī)院內(nèi)分泌科 天津 300141；2.天津醫(yī)科大學(xué)朱憲彝紀(jì)念醫(yī)院 天津 300134

1 案例資料

患者，男，64 歲，退休。主訴：口干、多飲、多尿伴乏力8 年，加重半年?；颊哂? 年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，伴周身乏力，檢查空腹血糖（FPG）9.1 mmol/L，診為“糖尿病”。后口服二甲雙胍2 000 mg/d、阿卡波糖150 mg/d 降糖治療。3 年前因血糖控制不佳,FPG 11.3 mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）8.8%，加用格列美脲4 mg/d、甘精胰島素20 U/d 降糖治療，半年后復(fù)查 FPG 6.9 mmol/L，HbA1c 7.0%?；颊咦允鼋肽陙矸αγ黠@，監(jiān)測FPG 8～10 mmol/L，餐后血糖（PPG）13～15 mmol/L，HbA1c 8.2%，為進一步治療收治入院。入院前治療方案是格列美脲4 mg，qd；二甲雙胍500 mg，qd；阿卡波糖50 mg，tid；甘精胰島素20 U，睡前皮下注射。既往高血壓史4 年，血壓最高180/100 mm Hg，平素口服厄貝沙坦150 mg/d降壓治療，血壓在130～150/80～90 mm Hg。否認(rèn)冠心病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。父親與1 個姐姐患糖尿病。

體格檢查：身高175 cm，體重83 kg，體質(zhì)指數(shù)（BMI）27.1 kg/m2，心率76 次/分，血壓140/90 mm Hg。心肺腹（-），雙下肢痛溫覺減弱，雙側(cè)足背動脈搏動減弱。

輔助檢查：心電圖示：竇性心律，TavL 低平。眼底檢查示：糖尿病視網(wǎng)膜病變（非增殖期）。頸動脈彩超示：頸動脈粥樣硬化，多發(fā)附壁斑塊形成。下肢血流圖示：雙下肢動脈粥樣硬化，多發(fā)附壁斑塊形成。甲狀腺彩超示：甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)。

實驗室檢查：（1）血糖：FPG 9.65 mmol/L，HbA1c 8%，PPG 12.48 mmol/L；（2）血脂：甘油三酯（TG）2.02 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）1.05 mmol/ L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.67 mmol/L，總膽固醇（TC）7.33 mmol/L；（3）肝功能：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）18 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）16 U/L；（4）腎功能：肌酐56 μmol/L，尿素氮4.8 mmol/L，尿酸242 μmol/L，白蛋白排泄率6.8 mg/24 h；（5）胰島功能。見表1。

表1 胰島功能檢查結(jié)果

入院診斷：2 型糖尿??；糖尿病視網(wǎng)膜病變；下肢血管??；高血壓3 級（極高危）；高脂血癥。

2 診療經(jīng)過

患者為老年男性，糖尿病史8 年，伴視網(wǎng)膜病變、高血壓、高脂血癥；起始甘精胰島素時基線HbA1c8.8%；胰島功能提示胰島素分泌不足伴抵抗，餐后胰島素分泌峰值明顯偏低；起始甘精胰島素3年后血糖控制不佳，聯(lián)用3 種口服降糖藥，餐后血糖升高明顯HbA1c8.2%，需加用餐時胰島素或繼續(xù)加用針對餐后血糖的降糖藥物；需要優(yōu)化胰島素治療方案，兼顧空腹及餐后血糖，提高患者依從性，減少低血糖風(fēng)險。

入院后完善相關(guān)檢查，住院期間自我血糖監(jiān)測及降糖方案見表2；同時予厄貝沙坦150 mg，qd 降壓，瑞舒伐他汀10 mg，qn 調(diào)脂等綜合治療方案。

出院后繼續(xù)原有降壓、調(diào)脂方案，隨訪結(jié)果見表3。12 周后血脂正常，停用降脂藥。

3 案例點評

糖尿病的治療目標(biāo)是長期血糖達標(biāo)，先易后難，由近及遠(yuǎn)，既繼承先前方案的優(yōu)點，又彌補先前方案的不足。因此，對于大多數(shù)患者來說，階梯式治療是必須且可行的。該病例就是一個“行遠(yuǎn)自邇，踵事增華”的經(jīng)典案例。

該患者是老年患者，有糖尿病8 年，高血壓4年，早期口服兩種降糖藥（二甲雙胍＋阿卡波糖），近期口服三種降糖藥（二甲雙胍0.5 g，qd ＋阿卡波糖0.5 g，tid ＋格列美脲4 mg，qd）＋甘精胰島素，血糖仍然控制不佳，主要表現(xiàn)為餐后血糖明顯升高及HbA1c ＞8%，繼續(xù)調(diào)整乏力。入院后棄用甘精胰島素等原方案，優(yōu)化為門冬胰島素30（bid）＋二甲雙胍（0.5 g，qd）＋阿卡波糖（50 mg，qd），實現(xiàn)了血糖的良好控制，兼顧了用藥的安全性和減少了用藥的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。該病例治療的成功與啟示在于：（1）口服藥切勿堆砌，輕重宜慎。該患者用了3 種口服藥+基礎(chǔ)胰島素，其原因需要深思?；颊哂谐?、血脂異常、C 肽正常合并高血糖，提示有胰島素抵抗，應(yīng)該提高二甲雙胍日劑量、增加胰島素敏感性，減少胰島素促泌劑——格列美脲劑量；（2）及時評估血糖特點。通過OGTT 和7 個點血糖監(jiān)測，明確患者既有空腹血糖升高，又伴有餐后血糖升高，且未見頻發(fā)低血糖發(fā)生，適用于預(yù)混胰島素類似物，兼顧降低空腹與餐后血糖；（3）及時評估胰島功能。該患者β 細(xì)胞功能存在基礎(chǔ)與餐時胰島素均分泌不足的情況。該患者30 min～1 h 的C 肽水平未達到空腹C 肽的5～6 倍（只有1.74 倍），且分泌峰值延遲到180 min，提示β 細(xì)胞早相分泌不足，亟需補充部分餐時胰島素；同時，空腹胰島素（包括內(nèi)源性和外源性胰島素）水平只有9.2 μU/mL（低于正常參考值10～20 μU/mL），提示空腹胰島素也是不足的。因此，補充胰島素亟需同補空腹胰島素和餐時胰島素；（4）要綜合達標(biāo)?；颊呒韧委熤恢匾曆?，在血脂、血壓、體重均未實現(xiàn)嚴(yán)格達標(biāo)，尤其是血脂，未使用他汀類藥物治療，導(dǎo)致患者已患有大血管病變、微血管病變、周圍神經(jīng)病變。

表2 住院期間自我血糖監(jiān)測及降糖方案

表3 隨訪結(jié)果

同時，筆者復(fù)習(xí)文獻總結(jié)得出，隨著2 型糖尿病的病程增加，胰島素敏感性逐年降低，胰島β 細(xì)胞功能先增高后下降，且在糖尿病診斷之前已改變；胰島β 細(xì)胞功能在診斷前4 年開始增高、第3 年達到峰值，后快速下降；空腹和餐后血糖逐漸升高，但餐后血糖（診斷前6 年緩慢增高）比空腹血糖升高（診斷前2 年快速增高）更早［1］。Gerich J 等［2］證實：隨著糖化血紅蛋白的升高，餐后血糖比空腹血糖升高得更快、更早。PREFER［3］研究（評價口服藥±基礎(chǔ)胰島素控糖不佳2 型糖尿病使用門冬胰島素30 的臨床研究）發(fā)現(xiàn)，對于口服藥（±基礎(chǔ)胰島素）控制血糖不佳的患者，換用門冬胰島素30（2 次/d），能進一步降低HbA1c（-1.56%vs-1.23%），且安全性良好。這提示：門冬胰島素30 每日2 次是基礎(chǔ)胰島素轉(zhuǎn)為預(yù)混胰島素的一個良好方案。

莫聽穿林打葉聲，何妨吟嘯且徐行。每一位醫(yī)生都需要用樂觀豁達的心境幫助患者認(rèn)識、分析糖尿病，總有一個優(yōu)化方案可以控制血糖，與糖尿病且行且歌。