丁勝，向光大

1.武漢市中心醫(yī)院內分泌科 武漢 430014；2.廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院內分泌科 武漢 430070

1 病例資料

患者，男，71 歲。因口干、多飲、多尿11 年入院?；颊?1 年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿癥狀，經外院檢查診斷為“2 型糖尿病”，口服藥物治療（漸加量至格列美脲片4 mg，qd，二甲雙胍片0.85 g，bid），4 年前因血糖控制不佳換用基礎胰島素聯(lián)合口服藥治療（甘精胰島素24 U，qn +阿卡波糖50 mg，tid+瑞格列奈1 mg，tid），一度血糖控制好轉。近期早晚餐后血糖高，晚餐前血糖偏低，伴視物模糊，以“2 型糖尿病”收住院。住院前的治療方案：甘精胰島素24 U，qn；阿卡波糖50 mg，tid；瑞格列奈1 mg，tid。既往高血壓3 級病史5 年，現(xiàn)采用“硝苯地平控釋片30 mg，qd”，血壓控制平穩(wěn)。

體格檢查：神清，血壓145/85 mm Hg，身高171 cm，體重70 kg，體質指數(shù)（BMI）23.94 kg/m2，腰圍86 cm。心肺腹查體未見異常，雙下肢無浮腫，雙側足背動脈搏動正常。實驗室檢查和C 肽釋放試驗結果見表1-2。

表1 實驗室檢查

表2 C肽釋放試驗

輔助檢查：眼底照相示左側視網膜少許滲出，糖尿病視網膜病變。踝肱指數(shù)（ABI）左1.07，右1.10。雙下肢感覺閾值測定未見異常。心臟彩超、下肢動脈彩超未見異常。腹部、泌尿系彩超示輕度脂肪肝，余未見異常。

入院診斷：2 型糖尿病；糖尿病視網膜病變II期；糖尿病腎病II 期；高血壓3 級（極高危）；血脂異常癥。

2 初步分析

糖尿病病史11 年，β 細胞功能較差，胰島素分泌不足，早相分泌缺失，糖化血紅蛋白（HbA1c）不達標（7.9%），需要選擇含有餐時胰島素補充的治療方案；患者血糖餐后高、餐前偏低，血糖波動大，選擇50/50 比例的中預混胰島素門冬胰島素50 進行治療，更好控制餐后血糖；合并腎病、視網膜病變；年齡＞70 歲；患者希望使用價格低廉、簡單的治療方案，對于過于復雜胰島素方案或聯(lián)用多種口服藥依從性差，胰高糖素樣肽1（GLP-1）激動劑及二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑相對價格高。

3 診治經過

給予入院糖尿病教育，進行生活方式干預、醫(yī)學營養(yǎng)、運動等綜合治療；給予門冬胰島素50 早晚各14 U,餐前皮下注射；降壓、降脂、護眼、抗血小板等輔助治療。住院期間自我血糖監(jiān)測結果及降糖治療調整方案見表3 和圖1。

圖1 院內血糖監(jiān)測記錄

表3 住院期間自我血糖監(jiān)測結果及降糖治療調整方案

第7 天出院。治療方案：門冬50 胰島素早16 U、晚14 U，皮下注射；阿卡波糖午餐50 mg，餐時嚼服。

出院后3 個月隨訪。期間患者未發(fā)生重度低血糖，HbA1c 6.4%。用藥方案：門冬50 胰島素早14 U、晚14 U，皮下注射；阿卡波糖午餐50 mg，餐時嚼服。

4 案例點評

事有必至，理有固然。惟天下之靜者，乃能見微而知著。糖尿病的治療亦是如此。當10 余年病史的患者用了基礎胰島素和2 種口服藥，仍然無法使血糖達標時，必然有它內在的“理”，只有冷靜分析，方可抽絲剝繭，覓得良方。該病例就是一個大膽優(yōu)化成預混胰島素類似物——門冬胰島素50的良好案例。

該患者有11 年病史。早期是兩種口服降糖藥聯(lián)用（格列美脲、二甲雙胍），后期改用基礎胰島素+阿卡波糖+瑞格列奈（較大劑量）仍然無法實現(xiàn)血糖達標，HbA1c 7.9%，空腹和餐后血糖均控制不佳，尤其是早餐后、晚餐后出現(xiàn)14.6～15.1 mmol/L（服藥情況下），這說明餐時胰島素分泌不足。從胰島功能評價來看，空腹C 肽只有0.51 ng/mL（正常參考值：0.8～4.2 ng/mL），餐后1 h 0.55 ng/mL（沒有升幅，健康人有5～6 倍升幅），2 h 有1.7 ng/mL（升幅3.3倍，健康人有4～5 倍升幅）。因此，可以得出結論：該患者的基礎胰島素分泌略有不足，但餐時胰島素“早期分泌嚴重不足”，晚期分泌略有缺乏。這提示，胰島素補充必須基礎胰島素、餐時胰島素同補，尤其是餐時胰島素需放在突出位置。

該患者血糖未達標的另外一個原因是非磺脲促泌劑的使用。雖然國內2 型糖尿病防治指南允許促泌劑（包括短效或長效磺脲類、格列奈類）與基礎胰島素使用，但是格列奈促泌劑+基礎胰島素的臨床報道并不多見，且有體重增加、低血糖風險［1-3］。瑞格列奈+基礎胰島素主要適用于仍具有胰島素分泌功能的2 型糖尿病，尤其是有早時相分泌功能［4］。本例患者胰島素功能不佳，揮鞭抽羸馬，效果自然不佳。采用全覆蓋胰島素替代療法、休養(yǎng)β 細胞是長病程2 型糖尿病患者必須面對的共同問題。

棄用基礎胰島素。該病例的接診醫(yī)生使用了門冬胰島素50，同時棄用瑞格列奈，保留阿卡波糖。筆者認為這是“慮之貴詳，行之貴力”的具體體現(xiàn)。眾所周知，門冬胰島素50 提供1∶1 的基礎胰島素與餐時胰島素，更適合餐后血糖更高、餐時胰島素更缺乏的患者。該患者只是基礎C 肽水平略低（0.51 vs 0.8），適當補充即可。但餐時胰島素亟需猛補。從門冬胰島素50 使用結果看，每日15 U 基礎胰島素實現(xiàn)了空腹血糖達標（該患者不肥胖，胰島素抵抗可能性小，一般患者10～15 U/d 的基礎胰島素是足夠的）；8 U、7 U 早晚餐時胰島素補充，外加阿卡波糖延緩食物吸收，實現(xiàn)餐后血糖的滿意達標。此外，該患者的血脂控制不理想，結合高血壓病史，符合血脂危險分層中的“中危”組，尚不需要口服降脂藥，但仍需生活方式干預；由于血壓不達標且尿蛋白增多、視網膜病變，建議服用硝苯地平控釋片聯(lián)用ARB 或ACEI 類降壓藥。

歲月無虞。糖尿病病情會隨著病程延長而改變，唯有不斷評估、分析病情，才可以慎終如始，來日可期。