樓 娟，何一群，劉志輝，黃 鳴

（景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院，江西333000）

慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF ) 是由于慢性心肌病損、心腔壓力增高、容量超負(fù)荷引起的心輸出血量減少、淤血等復(fù)雜的臨床綜合征[1]，具有發(fā)病率高、死亡率高的特點(diǎn)[2]。其中容量超負(fù)荷是誘發(fā)和加重慢性心力衰竭的關(guān)鍵原因，因此，做好慢性心力衰竭的容量管理在心力衰竭病人的診療與護(hù)理中至關(guān)重要[3]。專家建議[4]指出，慢性心力衰竭容量控制目標(biāo)是長期維持病人容量相對平衡，但由于慢性心力衰竭病人病因及臨床狀態(tài)個體差異大，容量狀態(tài)動態(tài)變化，使病人達(dá)到恰當(dāng)?shù)娜萘抗芾砭哂刑魬?zhàn)性，且當(dāng)前國內(nèi)外缺乏容量管理的共識和指南[4]。個體化健康管理是通過評估及監(jiān)測,對個體及群體給予健康指導(dǎo)及咨詢，并予以長期的個體化干預(yù)[5]。近年來，個體化健康管理廣泛用于慢性病防控中[5-7]。本研究采用個體化健康管理指導(dǎo)慢性心力衰竭病人進(jìn)行自我容量管理，探討個體化自我容量管理對慢性心力衰竭病人預(yù)后的影響，旨在為慢性心力衰竭病人個體化容量管理提供借鑒，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用前瞻性、單盲、隨機(jī)對照研究設(shè)計，連續(xù)選取2017 年10 月—2018 年9 月在景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科住院的慢性心力衰竭病人100 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；心功能Ⅲ級或Ⅳ級[依據(jù)紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級]；有小學(xué)以上文化程度；居住在本市區(qū)，且交通便利；自愿參與跟蹤隨訪，已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病或惡液質(zhì)者；合并認(rèn)知功能障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選病人隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，各50 例。剔除標(biāo)準(zhǔn)：病人及家屬依從性差，自行退出；離開本市3 個月以上無法參加隨訪監(jiān)測；出院后發(fā)生其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病或死亡。失訪標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)2 個月以上未門診復(fù)診者；護(hù)士電話隨訪3 次均無法接通者。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 按照指南[2]予以病人常規(guī)治療及護(hù)理，住院期間由責(zé)任護(hù)士向病人講解慢性心力衰竭的誘因、癥狀、用藥、營養(yǎng)及運(yùn)動方法等。門診復(fù)查時醫(yī)生給予常規(guī)病情指導(dǎo)。

1.2.2 試驗(yàn)組 在對照組基礎(chǔ)上，實(shí)施個體化自我容量管理。

1.2.2.1 成立容量管理小組 由2 名醫(yī)生及8 名護(hù)士組成小組，所有成員均在心血管內(nèi)科工作5 年以上。醫(yī)生主要負(fù)責(zé)評估病人當(dāng)前容量狀態(tài)，調(diào)整利尿劑用量。護(hù)士主要負(fù)責(zé)病人的自我容量管理行為的評估，進(jìn)行針對性的個體化指導(dǎo)，并負(fù)責(zé)病人自我容量管理行為監(jiān)測隨訪，每名護(hù)士負(fù)責(zé)10～15 例病人的容量管理。

1.2.2.2 容量管理知識宣教 分為理論授課和小組討論兩部分進(jìn)行。理論授課由心血管專科護(hù)士講解，小組討論環(huán)節(jié)由病人的責(zé)任護(hù)士和?？谱o(hù)士共同主持，每次聽課控制在15 例病人以內(nèi)。內(nèi)容分4 個主題，包括：①自我容量管理的重要性；②控制水及鈉鹽的標(biāo)準(zhǔn)和技巧；③如何正確測量體重和發(fā)現(xiàn)水腫；④如何準(zhǔn)確記錄出入量。每次講授1 個主題，持續(xù)30～45 min。建議家屬與病人一起接受健康教育。在小組討論環(huán)節(jié)解答病人的問題，并針對性地進(jìn)行個體化的容量管理指導(dǎo)。如“如何正確測量體重和發(fā)現(xiàn)水腫”主題，內(nèi)容主要包括：①使用同一體重器稱量體重，體重秤放于平面上；②每日早起空腹排便后，穿差不多重量的衣物稱量，并將體重做好記錄；③最好是有照護(hù)者陪伴測量，預(yù)防跌倒；④如3 d 增加2 kg 以上，及時聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員；⑤每日檢查下肢及身體其他部位有無水腫，如可通過在髕骨下緣10 cm 處做好標(biāo)記，每日在標(biāo)記點(diǎn)測量雙腿圍的方法觀察下肢水腫情況。

1.2.2.3 自我容量管理行為指導(dǎo) 在病人出院前，健康管理小組成員與病人及家屬共同探討，根據(jù)病人的臨床狀態(tài)、合并癥及體質(zhì)情況評估病人當(dāng)前容量狀態(tài)，同時根據(jù)病人的生活能力、飲食習(xí)慣及營養(yǎng)狀態(tài)為病人制定個體化自我容量管理目標(biāo)及措施[4]。目標(biāo)制定的基本原則是短時間內(nèi)不出現(xiàn)體重增加及不發(fā)生和加重心力衰竭。主要內(nèi)容包括利尿劑的種類及劑量確定、目標(biāo)體重確定及監(jiān)測、限鹽限水量、出入量記錄、運(yùn)動耐量監(jiān)測、不適癥狀的識別及就醫(yī)的時機(jī)、門診隨訪頻次確定等。后續(xù)定期監(jiān)測病人的自我容量管理行為，并個體化指導(dǎo)。

1.2.2.4 自我容量管理行為監(jiān)測 行為監(jiān)測主要是通過《慢性心力衰竭病人自我管理日記》的記錄和評估來實(shí)現(xiàn)?！堵孕牧λソ卟∪俗晕夜芾砣沼洝肥俏以航Y(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[8]自行設(shè)計，包括記錄病人每日體重、每日出量（主要是尿量）、每日飲水量及食物攝入量、有無水腫、有無其他不適癥狀等。在病人出院前，責(zé)任護(hù)士根據(jù)病人受教育程度、飲食習(xí)慣、心功能分級等，個體化指導(dǎo)病人正確記錄自我管理日記。

病人出院后每2 周通過門診或微信的形式給責(zé)任護(hù)士發(fā)送1 次慢性心力衰竭病人自我管理日記。責(zé)任護(hù)士根據(jù)日記情況，針對發(fā)現(xiàn)的問題，進(jìn)行個體化補(bǔ)充指導(dǎo)。如病人在計算飲水量的過程中，有沒有使用帶刻度的杯子喝水；在計算鈉鹽攝入量的過程中，有沒有使用限鹽勺等。同時醫(yī)生根據(jù)病人癥狀、體征、出入量記錄和體重變化等調(diào)整利尿劑用量。

如病人未按時返回慢性心力衰竭病人自我管理日記，責(zé)任護(hù)士予以電話隨訪，對于依從性差的病人增加隨訪頻次或增加家訪。及時發(fā)現(xiàn)并解決病人在自我容量管理過程中存在的問題,鼓勵病人出現(xiàn)問題或有疑惑時，打電話咨詢責(zé)任護(hù)士，并督促病人完成自我管理日記。

1.3 評價指標(biāo) 在病人出院前1 d 及出院12 個月時由同一研究者收集及測定其心功能、自我護(hù)理能力及生活質(zhì)量。

1.3.1 心功能 測定左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及血漿N 末端B 型利鈉肽原（B type natriuretic peptide precursor,NT-proBNP）水平。

1.3.2 自我護(hù)理能力 采用改良的歐洲心力衰竭自我護(hù)理行為量表(European Heart Failure Self Care Behaviors Scale,EHFSCB-9)[9]進(jìn)行評價。EHFSCB-9 包含3 個維度、12 個條目，共60 分。分?jǐn)?shù)越高，表示自我護(hù)理水平越低。量表Cronbach's α 系數(shù)為0.83。

1.3.3 生活質(zhì)量 采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問卷(Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire,MLHFQ)[10]進(jìn)行評價。問卷包含21 個選項，每個選項得分0～5 分,共105 分。分?jǐn)?shù)越高，表示生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，采用t 檢驗(yàn)。計數(shù)資料使用頻數(shù)和百分比描述，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組試驗(yàn)完成情況及基線資料比較 隨訪期間，對照組失訪1 例，剔除2 例，其中1 例死亡，1 例離開本市退出研究；試驗(yàn)組剔除2 例，其中1 例發(fā)生腦梗死，1例不能堅持記錄出入量退出研究。兩組試驗(yàn)完成研究情況比較見表1。對照組病人年齡（65.67±9.23）歲，試驗(yàn)組病人年齡（66.89±8.16）歲，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組基線資料比較見表2。

表1 兩組試驗(yàn)完成研究情況比較

表2 兩組基線資料情況比較（±s） 單位：例（%）

表2 兩組基線資料情況比較（±s） 單位：例（%）

注：ACEI 為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB 為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。

項目性別 男女NYHY 分級 Ⅲ級Ⅳ級病因 冠心病高血壓心肌病其他藥物治療 ACEI/ARB β 受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑利尿劑地高辛對照組（n=47）22（46.81）25（53.19）36（76.60）11（23.40）28（59.57）13（27.66）5（10.64）1（2.12）41（87.23）32（68.09）35（74.47）43（91.49）15（31.91）試驗(yàn)組（n=48）21（43.75）27（56.25）38（79.17）10（20.83）27(56.25)16(33.33)3(6.25）2(4.17)43（89.58）35（72.92）38（79.17）41（85.42）17（35.42）χ2值P 0.90 0.77 0.91 0.76 1.15 0.77 0.72 0.61 0.59 0.36 0.72 0.13 0.27 0.30 0.86 0.13

2.2 兩組心功能比較 出院前1 d，兩組LVEF 和NT-proBNP 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。出院12 個月時，試驗(yàn)組病人LVEF 高于對照組，NT-proBNP低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05 )。見表3。

表3 兩組LVEF、NT-proBNP 水平比較(±s)

表3 兩組LVEF、NT-proBNP 水平比較(±s)

組別對照組試驗(yàn)組t 值P例數(shù)47 48 LVEF(%)出院前l(fā) d 35.24±6.15 34.63±6.67 0.24 0.68出院12 個月37.49±7.68 42.18±9.47-7.87＜0.01 t 值-0.54-9.21 P 0.38＜0.01出院前l(fā) d 2 073.78±536.55 2 124.36±678.54-0.08 0.89 NT-proBNP（pg/mL）出院12 個月t 值0.16 38.82 P 1 984.57±894.68 1 366.56±783.27 0.85＜0.01 32.46＜0.01

2.3 兩組自我護(hù)理能力、生活質(zhì)量得分比較 出院前1 d，兩組EHFSCB-9 及MLHFQ 得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。出院后12 個月，試驗(yàn)組病人EHFSCB-9及MLHFQ 得分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05 )。詳見表4。

表4 兩組EHFSCB-9、MLHFQ 得分比較(±s) 單位：分

表4 兩組EHFSCB-9、MLHFQ 得分比較(±s) 單位：分

組別對照組試驗(yàn)組t 值P例數(shù)47 48 EHFSCB-9出院前l(fā) d 21.78±7.34 22.35±6.89-0.94 0.39出院12 個月22.75±6.67 14.39±5.83 7.56 0.00 t 值-0.98 6.77 P 出院前l(fā) d 41.58±17.96 40.26±19.30 0.66 0.53 MLHFQ出院12 個月39.57±18.68 19.56±15.27 6.32 0.00 t 值0.83 7.06 P 0.38＜0.01 0.47＜0.01

3 討論

3.1 個體化自我容量管理有利于改善慢性心力衰竭病人的心功能 容量超負(fù)荷可致慢性心力衰竭病人心肌缺血和收縮力下降，并引起多器官功能異常，有效的容量管理是慢性心力衰竭治療中的關(guān)鍵[11]。但由于每例病人的病因、容量狀態(tài)、個性特質(zhì)等存在差異且動態(tài)變化，因此，需要長期進(jìn)行個體化的容量評估及管理[12-13]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病人在干預(yù)12 個月后LVEF 較對照組明顯改善，NT-proBNP 水平明顯低于對照組，說明個體化容量管理能夠提高慢性心力衰竭病人的心功能，與王富文等[14]研究結(jié)果一致。本研究采用個體化健康管理對每例病人有針對性地評估容量狀態(tài)、生活能力及社會支持等，制定個體化的容量目標(biāo)及措施，并通過自我管理日記的反饋，加強(qiáng)了健康管理小組與病人的溝通，使健康小組成員能動態(tài)評估病人的容量狀態(tài)，并隨時調(diào)整容量管理目標(biāo)及治療方案，有效提高病人的心功能。

3.2 個體化自我容量管理能有效提高慢性心力衰竭病人的自我護(hù)理能力 慢性心力衰竭難以通過臨床治療而治愈，需要病人長期承擔(dān)自我照顧任務(wù)。但多項研究[15-16]顯示，慢性心力衰竭病人自我管理水平較低。本研究通過容量管理知識的宣教使病人及家屬認(rèn)識到容量管理的重要性，學(xué)會容量管理的基本方法，實(shí)現(xiàn)病人及家屬態(tài)度的轉(zhuǎn)變。通過與病人及家屬一起討論明確個體化容量管理目標(biāo)、記錄自我管理日記等形式，使病人對容量管理有了量化概念，提高了容量管理的可操作性，并通過微信記錄自我管理日記及門診隨訪等多種形式，及時發(fā)現(xiàn)病人在自我容量管理中遇到的困難及障礙并協(xié)助解決，有效提高病人的自我護(hù)理能力[17-18]。

3.3 個體化自我容量管理可提高慢性心力衰竭病人的生活質(zhì)量 慢性心力衰竭病人由于長期處于疾病狀態(tài)、活動耐力下降、合并疾病多等，生活質(zhì)量較低[19]。本研究顯示，試驗(yàn)組病人干預(yù)12 個月后MLHFQ 得分明顯低于對照組，說明試驗(yàn)組病人的生活質(zhì)量更高。其原因可能與以下兩方面有關(guān)，一方面由于有效的容量管理能提高病人的心功能，使病人活動耐力提升，減少軀體不適癥狀的發(fā)生；另一方面，在個體化健康管理中，醫(yī)護(hù)人員及家屬會更多地參與到病人的疾病管理和照護(hù)中，病人的需求及遇到的問題能及時解決，病人能體會到更多的關(guān)愛及幫助。

4 小結(jié)

綜上所述，個體化自我容量管理能改善慢性心力衰竭病人的心功能、自我護(hù)理能力及生活質(zhì)量。但個體化自我容量管理給醫(yī)務(wù)人員提出了較高的要求，需要醫(yī)護(hù)人員根據(jù)每例病人的具體情況制定個體化容量管理方案，并且在出院后仍需持續(xù)的行為監(jiān)測和動態(tài)調(diào)整容量管理方案，才能持續(xù)改善病人預(yù)后。今后可繼續(xù)探討與社區(qū)聯(lián)合長期動態(tài)地進(jìn)行慢性心力衰竭病人的容量管理。