劉定益 胡 桑 王 健 唐 崎 周燕峰 俞家順 李文敏 夏維木

(上海市浦南醫(yī)院泌尿外科，上海 200125)

腎臟囊性疾病分為遺傳性和非遺傳性兩類，腎盂旁囊腫屬于非遺傳性腎囊性疾病，也是靠近腎盂或腎門的一種單純性腎囊腫。隨著醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展，腎盂旁囊腫切開內(nèi)引流技術(shù)得以開展[1]。窄帶成像(narrow band imaging，NBI)可以顯示黏膜下血管網(wǎng)[2，3]，減少誤傷腎盂血管和減少術(shù)中出血。2016年1月～2019年8月我們在NBI引導(dǎo)下采用輸尿管硬鏡鈥激光內(nèi)切開治療腎盂旁囊腫8例，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組8例，女7例，男1例。年齡51～71歲，平均59歲。4例有腰部脹痛感，4例體檢B超提示腎囊腫。經(jīng)B超和CT尿路造影(computer tomography urography，CTU)檢查診斷單發(fā)腎盂旁囊腫7例，雙側(cè)囊腫盂旁囊腫1例，囊腫位于腎門處，腎盂明顯受壓和變形(圖1、2)，囊腫直徑4～6 cm(平均5.1 cm)。合并同側(cè)輸尿管結(jié)石1例(單枚結(jié)石，0.8 mm×0.6 mm)，原發(fā)性高血壓2例。

圖1 CT平掃示左側(cè)腎盂旁囊腫4 mm×6 mm 圖2 CTU示左側(cè)腎盂旁囊腫4 mm×6 mm 圖3 腎盂旁囊腫壁，紅色為血管分布區(qū) 圖4 NBI下紅色為血管區(qū)，籃色為無血管區(qū) 圖5 鈥激光切除厚壁囊腫 圖6 CTU復(fù)查囊腫消失

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①有腎盂旁囊腫密切相關(guān)的癥狀；②腎盂旁囊腫≥4 cm，對腎盂有明顯壓迫且緊鄰腎盂。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能排除腎盂旁囊腫惡性病變；②對輸尿管鏡檢查有禁忌。

1.2 方法

全身麻醉下取截石位。應(yīng)用F8.6Wolf輸尿管硬鏡，美國科醫(yī)人100 W鈥激光設(shè)備，Olympus 具有NBI模式攝像鏡頭。①術(shù)前2周在囊腫側(cè)輸尿管內(nèi)放置F6雙J管(放置雙J管時同期處理輸尿管結(jié)石1例)。經(jīng)尿道置入輸尿管硬鏡，拔出雙J管，通過輸尿管開口插入斑馬導(dǎo)絲，沿斑馬導(dǎo)絲上行到腎盂，了解腎盂輸尿管交界處與腎盂、腎盂旁囊腫之間的關(guān)系。仔細(xì)確認(rèn)腎盂旁囊腫所在腎盂的位置(圖3)，把白光更換成窄帶光，應(yīng)用NBI技術(shù)在囊腫下方尋找無血管或少血管囊壁(圖4)。②輸尿管硬鏡置入500 μm鈥激光纖，鈥激光功率0.8～1.0 J/20～25 Hz，在靠囊腫中、下部無血管處(藍(lán)色)，用鈥激光纖切開腎盂旁囊腫，繼續(xù)切開囊腫邊緣，擴(kuò)大切口，使囊腫開窗1～1.5 cm(圖5)。③把輸尿管硬鏡頭端深入囊腫內(nèi)觀察，了解囊腫內(nèi)有無其他病變。④觀察、確定囊腫切開無活動性出血，退出鈥激光光纖，把斑馬導(dǎo)絲置入囊腫內(nèi)，輸尿管鏡下把F5雙 J管頭端沿斑馬導(dǎo)絲推入囊腫內(nèi)。⑤退出輸尿管硬鏡，通過F6.4輸尿管硬鏡沿已安置的雙J管旁再次插入第2根斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲推入輸尿管硬鏡直到囊腫切口，輸尿管鏡下再次把斑馬導(dǎo)絲置入囊腫內(nèi)，退出輸尿管鏡，沿導(dǎo)絲推入第2根F5雙 J管。在膀胱內(nèi)用輸尿管硬鏡再次調(diào)整2根雙J管位置。留置雙J管6～8周。

2 結(jié)果

8例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間30～50 min，平均48 min。切開囊腫壁后無明顯出血，術(shù)中出血量<1 ml。術(shù)后無明顯肉眼血尿，CT平掃顯示雙J管位置良好。術(shù)后5～7 d出院。8例門診隨訪3～24個月，平均13.8月，CTU復(fù)查腎盂旁囊腫消失7例(圖6)，1例囊腫縮小4/5，4例腰部脹痛感消失，尿常規(guī)檢查無異常。

3 討論

以往對于小的腎盂旁囊腫，通常是保守治療。>4 cm腎盂旁囊腫或引起腎盂、腎盞受壓、變形的影像學(xué)改變者常需要外科治療[4]。腎盂旁囊腫可通過B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎囊腫穿刺注射硬化劑、開放囊腫去頂術(shù)、腹腔鏡囊腫去頂術(shù)治療，治療的目的是切除囊腫，解除囊腫對正常腎組織的壓迫[5]。腎盂旁囊腫行開放囊腫去頂術(shù)，手術(shù)效果肯定，但創(chuàng)傷大，目前已很少應(yīng)用；經(jīng)皮囊腫液抽吸同時注入硬化劑，因復(fù)發(fā)率高和并發(fā)癥多而限制其臨床應(yīng)用[6]；腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)療效肯定，且創(chuàng)傷小、康復(fù)快，但腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)15%～37%，一旦復(fù)發(fā)再次手術(shù)難度明顯增加[7]。Basiri等[1]首先報道應(yīng)用半硬輸尿管鏡行囊腫切開內(nèi)引流方法治療腎囊腫和腎盂旁囊腫各1例，療效滿意。Luo等[8]報道應(yīng)用輸尿管軟鏡治療腎盂旁囊腫15例，無嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后隨訪6個月，囊腫完全消失13例，好轉(zhuǎn)2例。

我們自2016年1月起采用NBI引導(dǎo)下輸尿管硬鏡鈥激光內(nèi)切開治療腎盂旁囊腫治療8例，取得非常滿意的效果。該術(shù)式優(yōu)點：①采用NBI技術(shù)對囊腫壁切開幾乎無出血。臨床上需要手術(shù)治療的腎盂旁囊腫往往很大，輸尿管硬鏡很容易發(fā)現(xiàn)外凸的腎盂旁囊腫，但腎盂旁囊腫患者的囊腫壁厚薄不一，厚的囊腫壁與正常腎盂黏膜無區(qū)別，難以選擇合適的切開處，往往需要手術(shù)前在B超定位下向囊腫內(nèi)注射亞甲藍(lán)[9]或術(shù)中B超監(jiān)視下切開囊腫壁[10]，而NBI利用窄帶濾光器替代普通的白色光源，有利于顯示囊腫黏膜的少血管處或無血管處，NBI限制不同波長的光，僅留下415、540、605 nm的藍(lán)、綠、紅窄帶光波，可以顯示黏膜下血管網(wǎng)，有利于發(fā)現(xiàn)早期膀胱腫瘤[2，3]。我們應(yīng)用NBI模式攝像鏡頭，術(shù)中用不到1 s的時間即可把普通的白光切換成NBI觀察，NBI可以觀察到囊腫壁的少血管處或無血管處(藍(lán)色)，根據(jù)NBI顯示的結(jié)果，選擇少血管處或無血管處做手術(shù)切口，切開囊壁幾乎無出血，而且在NBI模式下并不影響手術(shù)的操作，同時2種光源可以隨時切換，使用極方便。②F8.6輸尿管硬鏡鈥激光完全可單獨完成腎盂旁囊腫切開內(nèi)引流手術(shù)，輸尿管硬鏡操作時方向感強(qiáng)，進(jìn)入腎盂非常容易發(fā)現(xiàn)腎盂旁囊腫，可以對腎盂旁囊腫精確定位，鏡體管腔大，可在保留安全導(dǎo)絲下進(jìn)行鈥激光操作，而且可以保證在窺視下從腎盂旁囊腫切開口推入F5雙 J管,無需使用價格昂貴、易損壞、維修周期長的輸尿管軟鏡。本術(shù)式注意事項：①選擇囊腫切口應(yīng)在近囊腫下方的無血管處或少血管處，避免在囊腫上方進(jìn)行切割，以免傷及腎盂腹側(cè)的腎蒂血管。②雙J管一定要通過囊腫切開口置入囊腫內(nèi)。手術(shù)后囊腫復(fù)發(fā)的主要原因是手術(shù)切開的閉合，為防止切開囊腫的閉合，建議把囊腫手術(shù)切口擴(kuò)大到1.5～2 cm[9]，囊腫切口邊緣的粘連、再閉合的主要因素是囊腫切開邊緣未黏膜化，當(dāng)切開囊腫后，囊腫內(nèi)液體流出后，囊腫會迅速塌陷，如果切口不夠大的話，切開囊腫的邊緣很容易接觸、粘連和閉合，引起囊腫的復(fù)發(fā)。避免囊腫切口邊緣的粘連、閉合的最好方法是在輸尿管鏡下把雙J管頭端放入囊腫腔內(nèi)，等待6～8周，切開囊腫邊緣黏膜化后，拔出雙J管后可避免囊腫黏膜化的切口邊緣再粘連、閉合。本組8例手術(shù)取得比較好的療效與充分切開囊腫切口和成功放入囊腫內(nèi)雙J管有關(guān)。③術(shù)前輸尿管內(nèi)放置雙J管是手術(shù)時應(yīng)用F8.6輸尿管硬鏡必不可少的一步，術(shù)前置入囊腫側(cè)輸尿管內(nèi)雙J管1～2周，會引起輸尿管被動擴(kuò)張，F(xiàn)8.6輸尿管硬鏡可以幾乎無阻力從輸尿管開口順利進(jìn)入到腎盂。④囊腫切開后把輸尿管鏡深入囊腔仔細(xì)觀察囊腫內(nèi)壁，以排除惡性病變。

總之，NBI引導(dǎo)下輸尿管硬鏡鈥激光切開內(nèi)引流治療腎盂旁囊腫簡單易行、近期療效確切，但長期療效還有待于積累更多病例和需要更長時間的隨訪進(jìn)一步論證。