倪 穎 張鐵龍 王啟明 姜大業(yè) 高玉龍

(南通大學(xué)附屬建湖醫(yī)院泌尿外科，建湖 224700)

遺忘輸尿管支架的患者有潛在的糾紛風(fēng)險，宜盡可能地采用無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的方法解決。硬鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡、腹腔鏡等方法會給患者帶來額外的創(chuàng)傷與負(fù)擔(dān)。2014年1月～2019年12月我們采用“尾端拖曳法”單次硬鏡下處理遺忘輸尿管支架附著結(jié)石4例，均取得成功，未發(fā)生支架斷裂、輸尿管撕脫，報道如下。

1 臨床資料

病例1：男，65歲。2012年1月因膀胱腫瘤行膀胱部分切除+右輸尿管開口再植術(shù)，術(shù)中常規(guī)置入輸尿管支架，病理報告膀胱鱗癌，告知委托人(子女)患者預(yù)后不良，拒絕行全膀胱切除術(shù)，轉(zhuǎn)入腫瘤介入科動脈灌注化療1次后出院。2014年12月因左側(cè)腹股溝可復(fù)性腫物并疼痛2個月，診斷左側(cè)腹股溝疝，擬行手術(shù)入院。術(shù)前CT檢查發(fā)現(xiàn)遺忘拔除的右側(cè)輸尿管支架，未見膀胱腫瘤復(fù)發(fā)。采用被遺忘的、皮殼形成的和鈣化的(FECal)支架分級系統(tǒng)[1]評估為5級支架(圖1)，中度腎積水。經(jīng)抗生素治療1周后，患者喉罩全麻，先平臥位，行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)畢用3 L碘伏粘貼手術(shù)巾覆蓋切口，防滲透污染。改截石位，常規(guī)外陰消毒鋪巾，使用Wolf泌尿系統(tǒng)灌注泵，限壓150 mm Hg。Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡經(jīng)尿道入膀胱，550 μm光纖(2.0 J×30 Hz)鈥激光清除支架膀胱端附著結(jié)石。鱷嘴鉗將支架尾端拖出尿道口，中號止血鉗拖曳支架尾端在尿道口外(后稱“尾端拖曳法”)。經(jīng)支架管邊緣上鏡，365 μm光纖(0.6 J×30 Hz～0.8 J×30 Hz)自下而上擊碎管壁上附著的結(jié)石，多次進(jìn)出輸尿管將碎石顆粒與粉塵帶入膀胱。進(jìn)出管口時注意支架管在體外的長度，上鏡時勿跟進(jìn)并注意保持適度的牽引力(止血鉗的重量)。上鏡到腎盂出口后繼續(xù)沿支架擊碎附著結(jié)石，結(jié)石清除一段拖出一段，直至拖出完整的支架。盡量將輸尿管管內(nèi)、腎盂內(nèi)可見結(jié)石顆粒粉沫化或鉗取置入膀胱，重置輸尿管支架。Ellik吸出膀胱內(nèi)結(jié)石顆粒，留置導(dǎo)尿，術(shù)畢。手術(shù)時間90 min。取出的支架完整，無斷裂，無輸尿管撕脫。術(shù)后24 h拔除導(dǎo)尿管、拍腹部平片(KUB)。術(shù)后48 h無發(fā)熱，予出院。2周后門診膀胱鏡下取出重置的輸尿管支架。隨訪1個月內(nèi)有碎石顆粒排出；3個月CT復(fù)查無結(jié)石殘留。支架遺忘原因追述：2012年1月住院病歷中術(shù)前溝通、轉(zhuǎn)科記錄都記載：“建議患者術(shù)后1個月門診膀胱鏡下取輸尿管支架”，但腫瘤介入科的出院記錄中無記載；面詢患者本人2年內(nèi)有過多次洗肉水樣尿，被子女忽視，未陪同復(fù)診；患者與子女表示有過電話回訪，但未提及取出輸尿管支架。

圖1 整個支架都有皮殼形成，按FECal支架分級系統(tǒng)評估為5級支架 圖2 A.泌尿系統(tǒng)CT平掃定位示FECal 5級支架；B.CT平掃示滯留支架腎盂端附著結(jié)石23.6 mm×11.3 mm；C. CT平掃示滯留支架膀胱端附著結(jié)石56.3 mm×45.1 mm；D.采用“尾端拖曳法”完整取出的滯留支架

病例2：女，63歲。2016年5月因尿道狹窄、尿潴留、左腎積水，行左輸尿管狹窄擴(kuò)張+內(nèi)支架置入+膀胱造瘺術(shù)。術(shù)后每個月都在門診更換膀胱造瘺管，無不適主訴。2019年6月因膀胱造瘺管內(nèi)血尿，CT檢查發(fā)現(xiàn)被遺忘的支架，F(xiàn)ECal 5級，中度腎積水(圖2)，入院處理?？股刂委?周后，同病例1采用“尾端拖曳法”完整取出滯留的支架。手術(shù)時間120 min。隨訪3個月，CT復(fù)查示左腎下盞殘留結(jié)石6～7 mm，無腎積水，患者無治療的意愿。支架遺忘原因：2016年5月出院記錄中記載“建議3個月后更換輸尿管內(nèi)支架”，但患者與委托人(配偶)表示對出院記錄中的記載不知情；接過回訪電話，未提及更換輸尿管支架。

病例3：男，47歲。2017年4月行后腹腔鏡下右輸尿管上段切開取石術(shù)，術(shù)中常規(guī)置入輸尿管支架。2018年4月因尿頻尿痛不適CT檢查發(fā)現(xiàn)輸尿管支架滯留。FECal 5級，中度腎積水。同病例1采用“尾端拖曳法”取出滯留支架。手術(shù)時間45 min。隨訪3個月無結(jié)石殘留。支架遺忘原因追述：出院記錄中有要求“術(shù)后1個月門診膀胱鏡下取輸尿管支架”，但經(jīng)過程描述，可以確認(rèn)患者將出院前拔的腹膜后引流管當(dāng)成了輸尿管支架，誤以為已經(jīng)拔除?；颊吲c委托人(父母)表示對出院記錄中的要求不知情，接過回訪電話，未提及取出輸尿管支架。

病例4：女，60歲。2016年3月外院行宮頸癌根治術(shù)，術(shù)中左側(cè)輸尿管損傷修復(fù)后放置輸尿管支架1枚，術(shù)后多處、多次放化療。2018年4月因經(jīng)常血尿并血塊，CT檢查發(fā)現(xiàn)支架滯留，F(xiàn)ECal 5級，中度腎積水。同病例1采用“尾端拖曳法”順利取出滯留支架。手術(shù)時間60 min。支架遺忘原因追述：2016年3月手術(shù)醫(yī)院的出院記錄中記載“術(shù)后1個月泌尿外科門診取輸尿管支架”，但患者表示不知情，委托人(配偶)表示印象模糊，接過多次醫(yī)院回訪電話，對放置輸尿管支架的事不清楚。

2 討論

長期滯留輸尿管支架的患者都合并感染，建議抗生素治療1周，感染控制后(尿WBC<30/HP)處置[2]。CT能很好地顯示支架附著結(jié)石(皮殼)情況、腎積水情況，尤其是X線陰性的結(jié)石，是KUB所不能相比的[3]。FECal支架分級系統(tǒng)是根據(jù)輸尿管支架表面皮殼形成的區(qū)域進(jìn)行分級，共有5級，各級有對應(yīng)的治療措施[1]。低級別的支架可以先體外震波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)再膀胱鏡下取支架，是最微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、方便的方法[4]?？诜鄞徕涒c1個月，再ESWL后取支架也是可行的[5]。4、5級支架常常需要多次拔管手術(shù)，平均1.94 ～ 2.7次[1]。本組4例均是FECal 5級支架，單次治療即取得成功。4例輸尿管管腔都比較寬暢，F(xiàn)8/9.8硬鏡在支架邊緣碎石、上鏡至腎盂未遇困難。何朝輝等[6]認(rèn)為F4.5/6.5硬鏡處理遺忘支架能有效減少經(jīng)皮腎鏡等其他治療方式的聯(lián)合應(yīng)用。周治軍等[7]描述過“尾端拖曳法”，該方法的關(guān)鍵是將支架管尾端成功地拖出尿道口。本組拖曳支架的力度是1把中號止血鉗的重量，未發(fā)生支架斷裂。建議術(shù)前準(zhǔn)備輸尿管軟鏡用的三葉或四絲網(wǎng)籃，以應(yīng)對尾端拖不出尿道口的情況。硬鏡反復(fù)進(jìn)出輸尿管口時應(yīng)注意保護(hù)黏膜，減少損傷；有礙上鏡的結(jié)石顆粒盡量擊碎、粉沫化，使其能隨水流“滾”入膀胱。低能高頻鈥激光碎石能避免大顆粒結(jié)石脫落，有助于減少結(jié)石殘留[8]。腎盂內(nèi)碎石時需注意識別腎盂內(nèi)高壓的持續(xù)狀態(tài)，要有控制手術(shù)時間的意識與快速降低腎盂內(nèi)壓的方法，減少術(shù)后發(fā)熱等并發(fā)癥[9]，建議使用限壓泵灌注。Wolf硬鏡有2個進(jìn)/出水通道，一個通道進(jìn)水，另一通道可以連接吸引器，術(shù)者可用手指控制間歇性進(jìn)水→碎石→吸水，使視野清楚，減少盂內(nèi)高壓持續(xù)時間，同時能吸出部分結(jié)石粉塵，提高碎石效率。需注意過大的吸力與持續(xù)時間，會導(dǎo)致腎盂輸尿管黏膜與粗糙結(jié)石表面的摩擦，導(dǎo)致出血、視野變紅，或會影響碎石操作。重置的輸尿管支架術(shù)后1～2周即能取出，部分患者仍會觀察到有碎石顆粒排出。有治療意愿的結(jié)石殘留患者可以追加輸尿管軟鏡、ESWL等治療。

多數(shù)人認(rèn)為遺忘輸尿管支架的原因是醫(yī)生疏忽或者患者不遵循醫(yī)囑。本院3例住院期間至少2次醫(yī)方告知(術(shù)前溝通/手術(shù)同意書、轉(zhuǎn)科記錄/出院記錄)患方輸尿管支架需要取出，但告知過程可能存在些不足：①告知主體都是低年資醫(yī)師；②告知對象都是患者近親屬(配偶2例、子女1例)，而不是患者本人；③口頭告知內(nèi)容與書面記錄內(nèi)容可能存在差別，口頭告知更注重手術(shù)風(fēng)險，對輸尿管支架什么時間取出、留置支架期間會發(fā)生什么樣的不適等或未作為重點(diǎn)；④出院回訪未再次提醒患方輸尿管支架需要取出。告知不足的結(jié)果是輸尿管支架遺忘在患者出院時就已經(jīng)發(fā)生。病例1 2年內(nèi)有過多次輕度肉眼血尿，仍被子女忽視，未復(fù)診，我們猜測其子女有放棄對膀胱癌治療的想法，意外的是在腹股溝疝手術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)支架滯留了2年，卻未見膀胱腫瘤復(fù)發(fā)。病例2因不經(jīng)尿道排尿，3年內(nèi)每月更換膀胱造瘺管，故未有不適主訴。心理學(xué)家解釋遺忘有3種原因：(機(jī)能)衰退說、(心理)排斥說、(多個事件)干擾說。我們認(rèn)為遺忘輸尿管支架的高危因素有：患者和(或)委托人年齡>60歲、文化程度低、疑似認(rèn)知功能損害、惡性腫瘤術(shù)后多次后續(xù)綜合治療、涉及轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院、非泌尿外科手術(shù)中放置等情形。以手術(shù)者、床位醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士為代表的醫(yī)方應(yīng)當(dāng)多次提醒患方(患者本人和委托人)，強(qiáng)化其記憶并配合執(zhí)行醫(yī)囑，直至輸尿管支架被取出。建議老年患者盡量選擇年輕人作為委托人，核對正確的聯(lián)系方式。輸尿管支架導(dǎo)致的不適反應(yīng)具有普遍性，因發(fā)熱、嚴(yán)重血尿等并發(fā)癥再入院、取支架困難等時有發(fā)生，所以體內(nèi)留有輸尿管支架的患者出院并不意味著醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系的結(jié)束，能延續(xù)的院外護(hù)理指導(dǎo)教育非常的必要?？梢詰?yīng)用微信群對短期留置輸尿管支架患者開展院外延續(xù)護(hù)理指導(dǎo)[10]，讓患者隨時了解健康教育信息，提升自我管理的能力，能密切護(hù)患關(guān)系，提高患者對醫(yī)囑的依從性，既幫助了患者康復(fù)，也提高了滿意度。

總之，“尾端拖曳法”單次硬鏡處理遺忘輸尿管支架安全、有效。為避免遺忘，醫(yī)方應(yīng)強(qiáng)化責(zé)任心，開展院外延續(xù)護(hù)理提升服務(wù)質(zhì)量。