李小華，許志恒，陳鎮(zhèn)瑤，陳育忠

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

胃腸功能紊亂是腹部胃腸術(shù)后常見并發(fā)癥，主要是由于麻醉藥物、術(shù)中牽拉及創(chuàng)傷、術(shù)后禁水禁食、臥床、鎮(zhèn)痛藥物的使用等因素引起。其臨床表現(xiàn)主要為腸鳴音減弱甚至消失、排氣排便延遲、腹脹、惡心嘔吐、食欲減退等，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)腸麻痹、粘連、梗阻等，不僅給病人增加痛苦，還延長患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間，給病人身心健康造成嚴(yán)重影響[1-2]。目前西醫(yī)治療方法主要是囑患者術(shù)后盡早下床活動(dòng)，嚴(yán)重者使用胃復(fù)安、莫沙必利等促胃腸動(dòng)力藥物[3]，但療效有限、副作用較大、易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)，如何安全有效地促進(jìn)術(shù)后患者胃腸功能盡快恢復(fù)一直受到醫(yī)護(hù)人員廣泛關(guān)注。近年來，針灸已被廣泛地應(yīng)用于腹部術(shù)后胃腸功能紊亂的治療，也顯示出良好的臨床療效，但關(guān)于其療效評(píng)價(jià)目前研究主要以開放性手術(shù)為主，而腹腔鏡手術(shù)療效缺乏較為客觀評(píng)價(jià)，為了評(píng)價(jià)針灸對(duì)腹腔鏡術(shù)后胃腸功能紊亂的治療效果，收集了近10年來發(fā)表的有關(guān)針灸治療腹腔鏡術(shù)后胃腸功能紊亂的臨床研究文獻(xiàn)，運(yùn)用RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析，評(píng)價(jià)其有效性，以期為臨床針灸治療腹腔鏡術(shù)后胃腸功能紊亂提供客觀依據(jù)。

1 資料與研究方法

1.1 檢索策略 通過計(jì)算機(jī)檢索CNKI、WF、CBM、VIP、PubMed、Embase等國內(nèi)外主要數(shù)據(jù)庫中關(guān)于針灸治療腹腔鏡術(shù)后胃腸功能紊亂的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為2010年1月—2020年4月。中文檢索詞“針灸”或“針刺”或“電針”或“溫針灸”或“灸”或“艾灸”或“灸法”或“艾條灸”或“艾炷灸”，“腹腔鏡”，“胃腸功能”或“腸蠕動(dòng)”“術(shù)后胃腸功能紊亂”或“腸功能”等。英文檢索詞：“acupuncture”or“electroacupuncture”或“moxibustion”or“moxa-moxibustion”or“moxibus-tion”，“l(fā)aparoscopes”，“intestinal inflation”or“postop-erative intestinafunction”or“bowel function”or“orgastrointestinafunction”等。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT：采用隨機(jī)分配方法將受試者分為不同的處理組）

1.2.2 研究對(duì)象 腹腔鏡手術(shù)者且參考《實(shí)用功能性胃腸病針灸治療學(xué)》[4]對(duì)胃腸功能紊亂擬定診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后腸鳴音減弱甚至消失或肛門停止排氣、排便、惡心嘔吐、呃逆、腹脹甚至出現(xiàn)腹部疼痛等臨床表現(xiàn)。

1.2.3 干預(yù)措施 處理組：常規(guī)術(shù)后處理聯(lián)合干預(yù)措施單純針刺、電針、艾灸或者針刺+艾灸、電針+艾灸等。對(duì)照組：常規(guī)術(shù)后處理。

1.2.4 結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)：臨床有效率（參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》《2000年國際公認(rèn)的羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)》《對(duì)炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的建議》）、首次排氣時(shí)間。次要結(jié)局指標(biāo)：腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排便時(shí)間。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①文獻(xiàn)研究類型非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②重復(fù)發(fā)表或者文獻(xiàn)數(shù)據(jù)記錄不全；③處理組除干預(yù)措施外聯(lián)合其他治療方法；④動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；⑤綜述類、會(huì)議論文、個(gè)案報(bào)道等文獻(xiàn)。

1.4 資料提取與質(zhì)量評(píng)估

1.4.1 資料提取 由2名研究者根據(jù)要求獨(dú)立篩選出相關(guān)的文獻(xiàn)，并交叉核對(duì)篩選結(jié)果，若有分歧，則與第3位研究者討論決定。資料提取項(xiàng)目包含：文獻(xiàn)第一作者及發(fā)表年份、手術(shù)類型、納入總病例數(shù)、男女性別人數(shù)、處理組和對(duì)照組干預(yù)方法、干預(yù)時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)等。

1.4.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估 采用Cochrane Handbook5.1.0版偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)所納入的研究文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，其中包括：①選擇性偏倚；②實(shí)施偏倚；③測量偏倚；④隨訪偏倚；⑤報(bào)告偏倚；⑥其他偏倚等6個(gè)條目。根據(jù)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，將每個(gè)項(xiàng)目分為：①高偏倚風(fēng)險(xiǎn)；②低偏倚風(fēng)險(xiǎn)；③偏倚風(fēng)險(xiǎn)不確定性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析。二分類變量資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）進(jìn)行分析；度量衡單位相同的連續(xù)性變量采用加權(quán)均數(shù)差WMD分析，若不同則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）分析；兩者均計(jì)算出95%可信區(qū)間（95%CI），以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。異質(zhì)性分析采用卡方檢驗(yàn)，若檢驗(yàn)結(jié)果為（P＞0.05，I2＜50%），則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，反之（P＜0.05，I2＞50%），則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。發(fā)表性偏倚采用漏斗圖進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 根據(jù)檢索策略初檢岀相關(guān)文獻(xiàn)共433篇，其中CNKI 55篇，WF 195篇，VIP 31篇，CBM 148篇，PubMed 2篇，Embase 2篇。經(jīng) NoteExpress軟件查重后排除文獻(xiàn)264篇，剩余169篇。通過閱讀題目和摘要后排除文獻(xiàn)138篇，4篇英文文獻(xiàn)中，通過閱讀摘要都不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，初步納入27篇。通過閱讀全文，排除文獻(xiàn)14篇，最終納入13篇，均為公開發(fā)表論文（見圖1）。

圖1 文獻(xiàn)篩查流程和結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征 共納入文獻(xiàn)13篇[5-17]，文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間為2011-2019年，共納入985例患者，其中處理組492例，對(duì)照組493例，最大樣本量為120例，最小為60例，具體見表1、表2。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征（例）

2.3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 隨機(jī)分配方案：11篇文獻(xiàn)均有提到隨機(jī)原則，其中6篇文獻(xiàn)[5-9，14]使用隨機(jī)數(shù)字法，評(píng)價(jià)為“低風(fēng)險(xiǎn)”；5 篇文獻(xiàn)[10-11，13，15，17]只提到隨機(jī)，但未具體說明隨機(jī)方法，評(píng)價(jià)為“風(fēng)險(xiǎn)未知”；1篇文獻(xiàn)[16]采用入院順序進(jìn)行分組，1篇文獻(xiàn)[12]采用與同期手術(shù)比較，2篇文獻(xiàn)評(píng)價(jià)為“高風(fēng)險(xiǎn)”；分配隱藏方案：13篇文獻(xiàn)[5-17]文中均未提及分配隱藏，評(píng)價(jià)為“風(fēng)險(xiǎn)未知”；盲法：13篇文獻(xiàn)[5-17]均未提到實(shí)施盲法，評(píng)價(jià)為“風(fēng)險(xiǎn)未知”；結(jié)果數(shù)據(jù)完整性：13篇文獻(xiàn)[5-17]未報(bào)道有病例脫失，數(shù)據(jù)記錄完整，評(píng)價(jià)為“低風(fēng)險(xiǎn)”；選擇性研究報(bào)告結(jié)果：13篇文獻(xiàn)[5-17]雖然方案設(shè)計(jì)的評(píng)價(jià)指標(biāo)在結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)中都有報(bào)道，但原始方案未知，故無法判斷作者是否選擇性研究報(bào)告，評(píng)價(jià)為“風(fēng)險(xiǎn)未知”；其他偏倚來源：1篇文獻(xiàn)[15]因設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，評(píng)價(jià)為“高風(fēng)險(xiǎn)”，1篇文獻(xiàn)[16]年齡記錄不詳，3篇文獻(xiàn)[13-14，17]男女性別比記錄不詳，評(píng)價(jià)為“風(fēng)險(xiǎn)未知”，文獻(xiàn)[5-9，11-12，15-16]組間基線均衡，評(píng)價(jià)為“低風(fēng)險(xiǎn)”。見圖2A、圖2B。

圖2 針灸治療腹腔鏡術(shù)后胃腸功能紊亂納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 臨床有效率 共有5篇文獻(xiàn)[7，10-11，14，17]報(bào)道了臨床有效率的比較，異質(zhì)性檢驗(yàn)，P＜0.000 1，I2=84%，異質(zhì)性較大，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，合并效應(yīng)量 [RR=1.20，95%CI（1.06，1.25），P=0.03]（見圖3A）。由于異質(zhì)性較大，分析原始文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)華尚伯、郭佳[10-11]研究中處理組有效率均為100%，排除后進(jìn)行敏感性分析（見圖3B），P=0.86，I2=0%，具有同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，合并效應(yīng)量[RR=1.27，95%CI（1.14，1.42），P＜0.000 1]，2 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明與常規(guī)處理組比較，針灸聯(lián)合常規(guī)處理對(duì)腹腔鏡術(shù)后胃腸功能紊亂療效更顯著。

2.4.2 首次排氣時(shí)間 除華尚伯[15]的研究外，其他12篇文獻(xiàn)[5-14，16-17]均有觀察肛門首次排氣時(shí)間指標(biāo)，對(duì)其進(jìn)行Meta分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)P＜0.000 01，I2=99%，合并效應(yīng)量[MD=-11.48，95%CI（-16.66，-6.31），P＜0.000 1]（見圖4A）。提示有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并進(jìn)行敏感性分析，依次剔除納入的相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)果與上述無明顯變化，提示本次Meta分析結(jié)果較為穩(wěn)健。由于異質(zhì)性較大，嘗試采用隨機(jī)化的方法按手術(shù)方式、干預(yù)措施等進(jìn)行亞組分析（見圖4B、圖4C），均未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源。表明針灸治療在腹腔鏡術(shù)后縮短肛門首次排氣時(shí)間方面可能更具有優(yōu)勢(shì)。

圖3 2組針灸治療腹腔鏡術(shù)后胃腸功能紊亂臨床有效率的Meta分析森林圖

圖4A 2組術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間的Meta分析森林圖

圖4B 術(shù)后首次排氣時(shí)間—手術(shù)方式亞組分析

圖4C 術(shù)后首次排氣時(shí)間—干預(yù)措施亞組分析

2.4.3 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間 除吳曉兵、攀登[7，16]的研究外，其余 11 篇文獻(xiàn)[5-6，8-15，17]均有觀察腸鳴音恢復(fù)時(shí)間指標(biāo)，對(duì)其進(jìn)行Meta分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)P＜0.000 01，I2=93%，合并效應(yīng)量[SMD=-2.36，95%CI（-3.02，-1.69），P＜0.000 01]（見圖5）。提示有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并進(jìn)行敏感性分析，依次剔除納入的文獻(xiàn)，結(jié)果與上述無明顯變化，提示本次Meta分析結(jié)果較為穩(wěn)健。由于異質(zhì)性較大，嘗試采用隨機(jī)化的方法按手術(shù)方式、干預(yù)措施等進(jìn)行亞組分析，均未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源。表明針灸治療在促進(jìn)腹腔鏡術(shù)后腸鳴音恢復(fù)方面可能更具有優(yōu)勢(shì)。

圖5 2組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間的Meta分析森林圖

2.4.4 首次排便時(shí)間 共有8篇研究[6-11，15-16]觀察腸鳴音恢復(fù)時(shí)間指標(biāo)，對(duì)其進(jìn)行Meta分析（見圖6），異質(zhì)性檢驗(yàn)P＜0.000 01，I2=96%，合并效應(yīng)量[SMD=-2.37，95%CI（-3.34，-1.40），P＜0.000 01]。提示有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并進(jìn)行敏感性分析，依次剔除納入的文獻(xiàn)，結(jié)果與上述無明顯變化，提示本次Meta分析結(jié)果較為穩(wěn)健。由于異質(zhì)性較大，嘗試采用隨機(jī)化的方法按手術(shù)方式、干預(yù)措施等進(jìn)行亞組分析，均未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源。表明針灸治療在縮短腹腔鏡術(shù)后首次排便時(shí)間方面可能更具有優(yōu)勢(shì)。

圖6 2組術(shù)后首次排便時(shí)間的Meta分析森林圖

2.4.5 文獻(xiàn)發(fā)表偏倚 當(dāng)納入Meta分析的文獻(xiàn)數(shù)量≥10時(shí)采用漏斗圖分析文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚，故對(duì)腹腔鏡術(shù)后首次排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間指標(biāo)進(jìn)行漏斗圖繪制（見圖7），結(jié)果顯示分布明顯不對(duì)稱，提示本次所納入的RCT存在一定的發(fā)表性偏倚或者有未發(fā)表的陰性結(jié)果研究等。

圖7 針灸治療腹腔鏡術(shù)后胃腸功能紊亂納入研究發(fā)表偏倚分析的漏斗圖

3 討論

在本次研究中，采用Meta分析對(duì)近10年關(guān)于針灸治療促進(jìn)腹腔鏡術(shù)后胃腸功能紊亂恢復(fù)的RCT進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，結(jié)果提示針灸治療對(duì)腹腔鏡術(shù)后胃腸功能紊亂具有顯著的臨床療效，并在縮短腹腔鏡術(shù)后排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排便時(shí)間等方面更具有優(yōu)勢(shì)。

納入的文獻(xiàn)中，使用的頻次最高的穴位為足三里（11篇）、中脘（4篇）、天樞（4篇）、上巨虛（3篇）等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：足三里歸屬足陽明胃經(jīng)，為本經(jīng)之合穴，胃腑的下合穴……肚腹疾病之主穴，強(qiáng)壯保健要穴。治胃腑病，《靈樞·邪氣臟腑病形第四》曰：“胃病者……取之三里也?！敝未竽c小腸病，《靈樞·四時(shí)氣第十九》云：“腸中不便，取三里……”足三里具有生發(fā)胃氣，和胃降逆，調(diào)理脾胃，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的功能[18]。中脘為胃之募穴，腑之會(huì)穴。位于胃脘中部，可通過刺激該穴，充分發(fā)揮出其近治作用。該穴具有促健運(yùn)、除痞滿、和胃健脾功效，進(jìn)而達(dá)到促進(jìn)胃排空，盡快恢復(fù)胃動(dòng)力作用[19]。天樞大腸募穴，為陽明脈氣所發(fā)，具有調(diào)理氣血，理氣健脾，促進(jìn)腸道的良性蠕動(dòng)功能[20]。上巨虛歸屬胃經(jīng)，大腸腑下合穴，具有通調(diào)腸腑、理氣和胃的作用，六腑有病首取其下合穴，《靈樞·本輸》云：“大腸屬上廉，此以邪在大腸，故當(dāng)刺巨虛上廉。”[21]現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)針刺穴位治療胃腸功能紊亂可能是通過肌源性、神經(jīng)性、化學(xué)性調(diào)控以達(dá)到胃腸功能的良性調(diào)節(jié)[22]。肌源性調(diào)控學(xué)說認(rèn)為胃腸蠕動(dòng)減慢時(shí)針刺足三里可以加速其蠕動(dòng)，功能亢進(jìn)時(shí)針刺可以起到抑制的作用，從而達(dá)到雙向調(diào)節(jié)使臟腑病變維持穩(wěn)態(tài)[23-25]。神經(jīng)性調(diào)控學(xué)說認(rèn)為胃腸道平滑肌的支配主要受交感和副交感神經(jīng)的支配，副交感神經(jīng)促進(jìn)胃腸道的蠕動(dòng)，而交感神經(jīng)抑制胃腸道蠕動(dòng)，針刺足三里可能對(duì)交感神經(jīng)產(chǎn)生影響，從而達(dá)到調(diào)節(jié)胃腸功能的作用[26]。化學(xué)性調(diào)控學(xué)說認(rèn)為針刺穴位主要通過神經(jīng)遞質(zhì)、電解質(zhì)、胃腸激素等化學(xué)性物質(zhì)來調(diào)控胃腸功能，其中對(duì)胃腸蠕動(dòng)起興奮作用的化學(xué)物質(zhì)有胃動(dòng)素、胃泌素、P物質(zhì)、乙酰膽堿等，抑制性的化學(xué)物質(zhì)主要有去甲腎上腺素、NO、生長抑素、胰多肽等[27-28]。艾灸治療胃腸功能紊亂可能是通過調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)從而達(dá)到調(diào)整胃腸功能，使偏離正常的胃腸生理機(jī)能重新恢復(fù)到正?；痆29]。上述穴位選擇和針灸方法均具有一定的科學(xué)依據(jù)，能夠在一定程度上提高研究結(jié)果的可信度。

本研究的的局限性：（1）由于檢索條件的限制，本次納入的研究只有中文文獻(xiàn)，具有一定語種偏倚性。（2）本次納入的大部分文獻(xiàn)對(duì)研究方法、分配隱藏、盲法的實(shí)施等表述較粗略，難以客觀評(píng)估出文獻(xiàn)的質(zhì)量及偏倚風(fēng)險(xiǎn)。（3）由于對(duì)腹腔鏡術(shù)后胃腸功能紊亂尚未有標(biāo)準(zhǔn)化的治療方法，這可能導(dǎo)致對(duì)照組常規(guī)處理的方案難以統(tǒng)一。（4）本次納入的文獻(xiàn)研究方法學(xué)質(zhì)量普遍偏低，納入的樣本量較小，均是單一中心的臨床研究。

綜上所述，針灸治療配合術(shù)后常規(guī)處理在促進(jìn)腹腔鏡術(shù)后胃腸功能恢復(fù)方面臨床有效率高于術(shù)后常規(guī)處理組，在縮短術(shù)后首次排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)、排便時(shí)間方面較腹腔鏡術(shù)后單純常規(guī)處理更具有優(yōu)勢(shì)；但由于納入文獻(xiàn)數(shù)量少，質(zhì)量低，并且異質(zhì)性較大及偏倚風(fēng)險(xiǎn)尚不太清楚，還不能做出肯定性結(jié)論，需要設(shè)計(jì)大樣本、多中心、高質(zhì)量的隨機(jī)雙盲試驗(yàn)來提供更有力循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。