程鶴 尹雪燕 訾希存
(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院, 山東 青島 266035)
慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)以其高患病率、高致殘率、高致死率在我國已經(jīng)成為第三大常見慢性病,截止到2018年,我國慢阻肺人群接近1億[1],成為與糖尿病、高血壓“等量齊觀”的慢病,這無疑給患者個(gè)人、家庭及社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。有研究[2]顯示,COPD患者良好的自我管理可以有效改善生活質(zhì)量,減輕疾病負(fù)擔(dān),減少急性發(fā)作次數(shù)。2018年的慢性阻塞性肺疾病基層診療指南中也明確提出COPD患者自我管理能力的提高是疾病有效的治療策略[3]。但COPD患者自我管理現(xiàn)狀不容樂觀,日常生活管理水平不高,疾病應(yīng)對信心不足,用藥知識缺乏[4]。自我管理強(qiáng)調(diào)的是患者在治療康復(fù)過程中的中心作用,在外界協(xié)助下通過調(diào)控自身健康行為來管理疾病。心理控制源(Locus of control)概念來自ROTTER[5]提出的社會學(xué)習(xí)理論,從心理控制的內(nèi)控、有勢力他人的影響和機(jī)遇3個(gè)方面評估人們對健康的態(tài)度,進(jìn)而預(yù)測人們的心理調(diào)節(jié)和行為管理。多項(xiàng)研究成果[6-8]已經(jīng)驗(yàn)證患者的心理控制源與自我管理在某些疾病領(lǐng)域的相關(guān)性,但鮮見關(guān)于COPD患者的相關(guān)研究。本研究旨在探討COPD患者的健康心理控制源與自我管理行為的相關(guān)性,以期針對患者的感知信念傾向差異給予個(gè)體化管理,同時(shí)可嘗試通過心理干預(yù),轉(zhuǎn)變患者疾病控制傾向,增強(qiáng)自我管理能力,提高治療依從性,提升生活質(zhì)量?,F(xiàn)報(bào)告如下。
1.1一般資料 采用便利抽樣法選取2018年9月-2019年3月在我院呼吸內(nèi)科門診復(fù)診的穩(wěn)定期COPD患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《慢性阻塞性肺疾病診斷指南(2013年修訂版)》中的穩(wěn)定期COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。(2)研究對象在住院期間曾接受過常規(guī)呼吸訓(xùn)練、吸入制劑使用等康復(fù)教育指導(dǎo),對疾病預(yù)防有一定了解。(3)能用文字或者語言溝通。(4)對本研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患者有聽力障礙、語言障礙、閱讀障礙。(2)有嚴(yán)重精神疾患。(3)合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎疾病,惡性腫瘤、全身感染患者。
1.2方法
1.2.1調(diào)查方法 本研究為非實(shí)驗(yàn)性研究中的相關(guān)性研究,采用結(jié)構(gòu)問卷調(diào)查法。在患者復(fù)診時(shí),由研究者一對一發(fā)放問卷,詳細(xì)解釋本研究的目的和意義,研究對象均簽署知情同意書,填寫問卷前向研究對象詳細(xì)解釋各條目內(nèi)容的含義,指導(dǎo)其問卷填寫方式,填寫完畢后由研究者現(xiàn)場回收,經(jīng)查閱如有空缺,當(dāng)場由研究對象補(bǔ)充。
1.2.2測量工具
1.2.2.1多維度健康心理控制源量表(Multidimensional health locus of control,MHLC)[10]該量表可了解人們對健康的認(rèn)識,是人格特質(zhì)變量的測量方法之一。量表共18個(gè)條目,包括3個(gè)子量表,即內(nèi)控性量表(Internality health locus of control,IHLC)、有勢力他人量表(Powerful others health locus of control,PHLC)、機(jī)遇量表(Chance health locus of control,CHLC),從3個(gè)方面評定研究對象對健康的看法,有助于研究者判斷研究對象健康控制傾向,其中每個(gè)子量表均有6個(gè)條目,采用Likert 6級評分法,從“很不贊成”到“很贊成”分別計(jì)為1~6分。每個(gè)維度的分值范圍為6~36分,各維度得分越高表示研究對象相應(yīng)維度的傾向性越高。各維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.80、0.83和0.75,各維度信度系數(shù)分別為0.77、0.81和0.79,具有較好的信效度[11]。
1.2.2.2慢性阻塞性肺疾病患者自我管理量表 該量表采用張彩虹等[4]編制的COPD自我管理量表,該量表共有51個(gè)條目,由癥狀管理(8個(gè)條目,總分40分)、日常生活管理(14個(gè)條目,總分70分)、情緒管理(12個(gè)條目,總分60分)、信息管理(8個(gè)條目,總分40分)、自我效能(9個(gè)條目,總分45分)5個(gè)維度構(gòu)成。每個(gè)條目的計(jì)分為1~5分,總分范圍為51~255分。總量表得分為各維度得分之和,分?jǐn)?shù)越高,表示自我管理水平越高。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.92,各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.81~0.92,信度系數(shù)為0.90,各維度信度系數(shù)為0.72~0.87,可靠性指數(shù)為0.90。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn):>172分為自我管理水平高;<135分為自我管理水平低;135~172分為自我管理水平處于中等水平[12]。
1.2.3質(zhì)量控制 所有問卷均由研究者本人發(fā)放。首先,向研究對象解釋本研究的目的,獲得患者的知情同意后,面對面講解各條目含義,使用同質(zhì)性語言指導(dǎo)研究對象問卷填寫方法,消除不同研究者間的偏倚。問卷填寫完畢后由研究者當(dāng)場回收,并認(rèn)真檢查有無漏項(xiàng)以保證問卷的有效性;數(shù)據(jù)采用雙人核對錄入,保證結(jié)果的可靠性。
2.1患者的一般資料 本研究共發(fā)放121份問卷,回收有效問卷120份,有效率為99.2%。被調(diào)查患者的平均年齡為(68.21±10.72)歲,其他資料見表1。
表1 研究對象的一般資料(n =120)
2.2COPD患者健康心理控制源的現(xiàn)狀 調(diào)查結(jié)果顯示:多維度健康心理控制源量表(MHLC)中內(nèi)控性量表(IHLC)得分為(22.9±7.1)分,總體處于低水平狀態(tài),其中低水平有76例(63.3%),中等水平有38例(31.7%),高水平有6例(5.0%)。有勢力他人量表(PHLC)得分為(27.3±5.2)分,總體處于中等水平狀態(tài),其中低水平11例(9.2%),中等水平81例(67.5%),高水平有28例(23.3%)。機(jī)遇量表(CHLC)得分為(17.0±3.8)分,總體處于高水平狀態(tài),其中低水平有10例(8.3%),中等水平47例(39.2%),高水平63例(52.5%)。常模資料:IHLC得分為(26.0±5.0)分,PHLC得分為(20.0±5.5)分,CHLC得分為(15.0±6.0)分[13]。COPD患者健康心理控制源得分與常模比較見表2。
表2 COPD患者健康心理控制源得分與常模比較 分
2.3COPD患者自我管理情況水平 本研究中COPD患者自我管理總分為60~240分,平均得分為(29.72±6.14)分,總體處于低水平,28例(23.3%)處于高水平,62例(51.7%)處于低水平,30例(25.0%)處于中等水平,各維度得分見表3。
表3 COPD患者自我管理各維度得分 分
2.4COPD患者健康心理控制源與自我管理的相關(guān)性分析 運(yùn)用Pearson相關(guān)分析對COPD患者健康心理控制源及自我管理的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,得出內(nèi)控型和有勢力他人得分與COPD患者自我管理量表得分均呈正相關(guān)(P<0.01),機(jī)遇型得分與COPD患者自我管理量表得分呈負(fù)相關(guān)(P<0.01),見表4。
表4 COPD患者健康心理控制源與自我管理的相關(guān)性分析
3.1COPD患者疾病感知控制整體水平較低 本研究通過對出院回歸社會的康復(fù)期COPD患者心理控制源進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn),患者對疾病的內(nèi)控型得分低于常模,有勢力他人和機(jī)遇型得分均高于常模,說明患者回歸社會后,對醫(yī)護(hù)人員、家屬等的依賴性高,甚至寄希望于運(yùn)氣和命運(yùn)的安排,顯著缺乏面對疾病的信心。這可能與慢阻肺治療周期長、療效慢,大多伴有合并癥,不同疾病階段采取的氧療工具或治療方案差異性大,造成疾病與治療相關(guān)的不確定感增加有關(guān),從而影響患者對疾病轉(zhuǎn)歸的控制信念,進(jìn)而威脅患者積極應(yīng)對疾病的心態(tài)。另外,由于疾病反復(fù)急性發(fā)作,患者常在癥狀加重時(shí)憑借自己的力量無法改變痛苦體驗(yàn),而經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員的處置癥狀緩解,且急性加重期患者的生活護(hù)理多在家屬協(xié)助下完成,長此以往,患者否定自身的能力,從而更加依賴外界人士,尤其是給予幫助最大的醫(yī)護(hù)人員。相反,如果疾病未得到控制,隨著病情的進(jìn)行性發(fā)展、加重和惡化,則嚴(yán)重削弱了患者面對疾病的信心,對健康的期望值下降,對醫(yī)護(hù)人員的信任程度減低,甚至可能喪失繼續(xù)治療的勇氣,存在命運(yùn)安排無力回天的消極懈怠情緒,導(dǎo)致機(jī)遇型心理控制源傾向明顯。此時(shí),患者將完全失去控制感,可能繼而引發(fā)壓力、焦慮抑郁等負(fù)性情緒,同時(shí)往往采取逃避、退縮等行為方式[14]。
3.2COPD患者自我管理能力亟待提高 本研究中COPD患者的自我管理能力總分為(121.3±17.23)分,提示回歸社會的康復(fù)期COPD患者自我管理能力總體處于低水平狀態(tài),甚至低于張彩虹等[4]對住院期間COPD患者自我管理現(xiàn)狀的研究結(jié)果(152.52±28.71)分,表明出院回歸社會的COPD患者雖然癥狀緩解,但自我管理水平較住院期間呈下降趨勢。就各個(gè)維度得分來說,信息管理分值最低,說明出院后大部分患者沒有主動搜集有益于自身疾病相關(guān)的科普知識,依然處于被動接受知識的狀態(tài),這一結(jié)果與畢建芬[15]的研究結(jié)果相近,也與目前COPD患者肺康復(fù)依從性差的現(xiàn)狀相吻合,雖然COPD全球倡議提出肺康復(fù)是改善穩(wěn)定期患者呼吸困難、健康狀況和運(yùn)動耐力的A類證據(jù),降低近期急性加重(距前一次住院≤4周)患者再入院率的B類證據(jù)[16],但COPD患者的依從性仍不容樂觀。國外有調(diào)查[17]顯示,90%的患者未能完成整個(gè)肺康復(fù)計(jì)劃。分析原因可能與COPD發(fā)病年齡、文化程度有關(guān)。本研究納入的120例患者,平均年齡(68.21±10.72)歲,且小學(xué)及以下文化程度者占45%,文化水平相對較低,導(dǎo)致獲取信息的途徑單一,對于目前流行使用的各類微信公眾號、掌上APP等信息化技術(shù)接受和掌握程度有限。癥狀管理分值僅次于信息管理,這可能與患者平時(shí)家庭氧療、日?;顒尤狈I(yè)的管理有一定相關(guān)性,雖然醫(yī)務(wù)人員在患者出院前已經(jīng)給予出院指導(dǎo)甚至制定出院康復(fù)計(jì)劃,患者在執(zhí)行時(shí)往往缺乏主觀能動性,導(dǎo)致康復(fù)計(jì)劃與實(shí)踐脫節(jié),無法達(dá)到正確管理效果,這提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視延續(xù)護(hù)理的有效性。同時(shí),如何有效做到醫(yī)院-家庭聯(lián)動管理,如何調(diào)動患者主動參與疾病管理的積極性,真正推動肺康復(fù)落地執(zhí)行,有價(jià)值成為進(jìn)一步研究的方向。自我效能是指個(gè)體進(jìn)行某項(xiàng)活動的“自信心”[18],本研究中COPD患者自我效能分值排在第三位,說明回歸社會的COPD患者對自我管理缺乏自信心,這種自信程度可能與患者對疾病認(rèn)知、康復(fù)認(rèn)知、心理狀態(tài)以及健康心理控制源傾向有關(guān)。提示COPD患者轉(zhuǎn)變疾病控制傾向,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心,提高肺康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練的依從性,從而提高疾病的自我管理能力,提高生活質(zhì)量。
3.3COPD患者健康心理控制源傾向與自我管理能力具有相關(guān)性 本研究結(jié)果顯示,IHLC得分和PHLC得分與COPD患者自我管理各維度得分呈正相關(guān)(P<0.01)。疾病內(nèi)控型患者,相信健康管理可以通過自己的努力達(dá)到期望值,相信能夠通過正確的方式在一定程度上控制疾病的進(jìn)展,如戒煙、呼吸訓(xùn)練、規(guī)律用藥、保持心情愉悅等,他們將感受到控制感的存在,說明自身對疾病有良好的心理適應(yīng),從而促使患者主動朝著疾病向好的方向努力。對醫(yī)護(hù)人員給予的健康指導(dǎo)更容易理解和踐行,并且會主動規(guī)避不利于健康的行為,自身內(nèi)部能量較高,使疾病朝向有益的方向發(fā)展。疾病有勢力他控型患者,對醫(yī)護(hù)人員及家屬的依賴性較高,但是更容易接受專業(yè)人士的健康指導(dǎo)。對于這類患者,醫(yī)務(wù)人員要重點(diǎn)樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心,循序漸進(jìn)指導(dǎo)康復(fù),讓其親身經(jīng)歷通過自身努力可以使疾病轉(zhuǎn)歸,從而逐漸使疾病控制源傾向由外控轉(zhuǎn)向內(nèi)控,達(dá)到滿意效果。CHLC得分與COPD患者自我管理量表得分呈負(fù)相關(guān)(P<0.01),表明機(jī)遇控型患者對疾病的態(tài)度嚴(yán)重影響疾病自我管理能力,認(rèn)為疾病的轉(zhuǎn)歸聽天由命、由命運(yùn)掌握而自身無能為力時(shí),思維模式也將大相徑庭,醫(yī)護(hù)人員要重視這類患者,及時(shí)察覺,并作出積極正向引導(dǎo),適當(dāng)采用激勵(lì)機(jī)制,把注意力轉(zhuǎn)移到日??煽氐氖录希鰪?qiáng)家庭支持的力度,如果通過上述努力仍然無效,可以嘗試通過心理干預(yù)幫助患者降低預(yù)期,最終轉(zhuǎn)變感知控制,重拾對健康的信念,增強(qiáng)自我管理能力。
綜上所述,康復(fù)期COPD患者的心理控制源傾向與疾病自我管理能力具有相關(guān)性,在積極治療COPD的基礎(chǔ)上,還應(yīng)關(guān)注患者的疾病感知傾向,針對感知信念傾向的差異給予分層分類個(gè)體化管理,應(yīng)對疾病帶來的失控感和不確定感。醫(yī)務(wù)人員可嘗試轉(zhuǎn)變視角,運(yùn)用一些控制干預(yù)策略轉(zhuǎn)變患者疾病控制傾向,如幫助患者重讀疾病事件,發(fā)覺疾病有利方面,把注意力轉(zhuǎn)移到日常生活中自身可控的事件上;另外,以桑代克學(xué)習(xí)定律為理論基礎(chǔ),建立“患友面對面”激勵(lì)機(jī)制[19],以此為切入點(diǎn),建立“COPD俱樂部”、組織座談會,分享患友成功經(jīng)驗(yàn),更加貼近日常生活,引導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉,增強(qiáng)疾病內(nèi)控信念;此外,基于互聯(lián)網(wǎng)平臺增進(jìn)資源共享,可通過心理咨詢師、個(gè)案管理師等跟患者遠(yuǎn)程面對面交流排除心理霧霾,開發(fā)便捷實(shí)用的“COPD自我管理APP”,同時(shí)可制定運(yùn)動鍛煉清單,定向獎勵(lì)患者,實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與家庭的無縫對接,探索高效的感知控制干預(yù)模式,多途徑幫助患者轉(zhuǎn)變信念控制,最終促進(jìn)疾病自我管理行為的建立,最大化減輕長期患病對患者造成的個(gè)人日常生活和社會心理影響。