簡短認(rèn)知行為療法對冠脈搭橋術(shù)前合并抑郁患者的效果研究

喬爭爭 陳海燕 姜淑娟 李轉(zhuǎn)珍 李曙亮 田亞文 李黎

(1.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，河南 洛陽 471000；2.河南科技大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河南 洛陽 471023；3.河南省洛陽榮康醫(yī)院心理咨詢科，河南 洛陽 471013；4.鄭州大學(xué)附屬洛陽市中心醫(yī)院，河南 洛陽 471000)

冠脈搭橋術(shù)(Coronary artery bypass grafting,CABG)是目前治療冠狀動脈疾病最常用與最有效的方法之一[1]。但手術(shù)作為一種應(yīng)激事件，易引起患者一系列心理應(yīng)激反應(yīng)，其中抑郁是最常見的情緒反應(yīng)[2]。認(rèn)知行為療法治療輕中度抑郁的療效已經(jīng)得到廣泛證實(shí)，且對于中度抑郁障礙的成年人來說，認(rèn)知行為療法相比抗抑郁藥物來說是首選的治療方法[3-4]。但傳統(tǒng)的認(rèn)知行為療法存在治療周期長，次數(shù)多，經(jīng)濟(jì)成本高等不足[5]，近幾年國際上出現(xiàn)了簡短認(rèn)知行為療法(Brief cognitive behavioral therapy,BCBT)，BCBT即采用認(rèn)知行為療法的主要技術(shù)在一個較短的時間周期內(nèi)進(jìn)行結(jié)構(gòu)化、操作較為簡單、相對較為集中、會談次數(shù)較少的心理治療方式[6-8]。其治療過程進(jìn)一步簡化，一個療程通常為6～8次，護(hù)士或心理治療師均可以對患者實(shí)施并取得療效[9]。BCBT在治療失眠癥[10]和精神分裂癥[11]的患者中有較好的效果。鑒此，本研究運(yùn)用BCBT對CABG術(shù)前抑郁患者進(jìn)行干預(yù)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 于2018年3月-2019月4日，選取我院CABG術(shù)前合并抑郁患者64例。利用計(jì)算機(jī)生成隨機(jī)數(shù)字法,將其分為干預(yù)組(n=32)和對照組(n=32)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)首次行非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)。(2)具備手術(shù)指征且入院3 d及以后進(jìn)行手術(shù)，患者健康問卷抑郁量表(Patient health questionnaire-9,PHQ-9)分?jǐn)?shù)>5分，抑郁自評量表(Self-rating depression scale,SDS)評分為>53分。(3)無精神疾病，能夠進(jìn)行正常溝通者。(4)知情同意,自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并重要臟器疾病者。(2)急診手術(shù)者。干預(yù)組輕度抑郁23例，中度抑郁9例，男性22例，女性10例，平均年齡(61.06±10.95)歲，術(shù)前住院(9.94±4.81)d，平均總住院(23.16±4.92)d。對照組輕度抑郁28例，中度抑郁4例，男性24例，女性8例，平均年齡(61.34±9.39)歲，術(shù)前住院(11.56±4.2)d，平均總住院(27.94±9.88)d。對兩組患者年齡、性別、民族、婚姻情況、醫(yī)療保險(xiǎn)、左心射血分?jǐn)?shù)等一般資料進(jìn)行比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 在正式實(shí)施干預(yù)前對49例已做過冠脈搭橋手術(shù)患者進(jìn)行調(diào)查:平均住院時間為24 d，入院時至手術(shù)前平均住院時間為9 d，術(shù)后住院時間平均為14 d，心臟外科ICU平均監(jiān)護(hù)時間為3 d。患者術(shù)前住院時間和總住院時間符合干預(yù)計(jì)劃的時間分配，可以進(jìn)行干預(yù)。

1.2.1對照組 給予常規(guī)護(hù)理。(1)健康教育:向患者講解冠心病的基礎(chǔ)知識并指導(dǎo)患者進(jìn)行有效肺功能鍛煉，見表1。(2)飲食指導(dǎo):囑患者以易消化清淡飲食為主，少量多餐，不易過飽。(3)藥物指導(dǎo):向患者介紹常用藥物作用、用法、不良反應(yīng)及相關(guān)注意事項(xiàng)。(4)圍術(shù)期指導(dǎo):對患者進(jìn)行術(shù)前宣教(備皮、備血、常規(guī)皮試和術(shù)前準(zhǔn)備用物及相關(guān)注意事項(xiàng))和術(shù)后護(hù)理(體位、管道、呼吸管道)。

表1 肺功能鍛煉內(nèi)容及時間

1.2.2干預(yù)組 給予常規(guī)護(hù)理和簡短認(rèn)知行為療法操作方式，共包括6次干預(yù)，每次30～40 min，患者入院第1周為4次，以后每周1次。具體干預(yù)步驟，見表2。

表2 BCBT干預(yù)具體方案

1.3效果評價(jià)工具

1.3.1評價(jià)工具

1.3.1.1患者健康問卷抑郁量表(PHQ-9) 由美國哥倫比亞大學(xué)于20世紀(jì)90年代中期開發(fā)，用于篩查和評估抑郁癥狀[12]。其中文版信效度良好，重測信度為0.934，Cronbach′s α為0.833[13]?？偡址秶?～27分，共包括9個條目。每個條目的分值為0～3分，評分標(biāo)準(zhǔn)：5～14分為輕度抑郁，15～19分為中度抑郁，≥20分為重癥抑郁。

1.3.1.2抑郁自評量表(SDS) 由Zung[14]于1965年編制，用于衡量抑郁狀態(tài)的輕重程度及其在治療中的變化，特別適用于綜合醫(yī)院以發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者。該量表有良好的信度和效度[15]。共包括20個條目，每個條目均采用Likert 4級評分制。分析指標(biāo)為：粗分和標(biāo)準(zhǔn)分。將每個條目所得分值相加即得到粗分，粗分抑郁癥狀的分界值為41分。將得到的粗分乘以1.25后取整數(shù)部分即得到標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)抑郁癥狀分界值為53分。SDS標(biāo)準(zhǔn)分>53分時提示患者存在抑郁情緒，輕度抑郁為53～62分，中度抑郁63～72分，>72分為重度抑郁。

1.3.1.3健康調(diào)查簡表(the MOS item short from health survey,SF-36簡表) 該量表是由美國波士頓健康研究所研制的簡明健康測量量表[16]，主要用于≥14歲人群的健康評估，目前已成為世界上公認(rèn)的、使用最為普遍的生命質(zhì)量測工具。國內(nèi)學(xué)者在一些人群中進(jìn)行了適用性研究，證實(shí)其信度、效度且普適性較高[17]。共36個條目，包括8個維度和1個健康變化自評(不進(jìn)行計(jì)分)：生理機(jī)能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、一般健康狀況(GH)、活力(VI)、社會功能(SF)、情感職能(RE)和精神健康(MH)。8個維度進(jìn)一步歸納為軀體健康和精神健康兩個主成分。評分時先將各條目進(jìn)行計(jì)分，再將所得分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)換為0～100的標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分=(實(shí)際得分-該方面最低得分)/(該方面最高得分-該方面最低得分)×100。分值高低反應(yīng)生活質(zhì)量高低，得分越高者表明患者的生活質(zhì)量越高，反之則生活質(zhì)量越低。

1.3.2評價(jià)時間 分別于手術(shù)前1 d和出院前1 d對兩組患者采用PHQ - 9、SDS評估心理健康狀況，采用SF-36評估生活質(zhì)量情況。

2 結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)前后PHQ-9和SDS評分比較 見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后PHQ-9和SDS評分比較 分

由表3可見，干預(yù)前兩組患者PHQ-9和SDS抑郁總分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，兩組患者PHQ-9和SDS總分隨時間變化趨勢不同(FPHQ-9(時間)=25.47和FSDS(時間)=43.72，P<0.05)。干預(yù)時間與干預(yù)方法存在交互作用(FPHQ-9(交互)=85.28，F(xiàn)SDS(交互)=111.53，P<0.05)，事后檢驗(yàn)表明在干預(yù)后即術(shù)前1 d，干預(yù)組抑郁評分均明顯低于對照組(t=-10.831,P<0.001;t=-11.784,P<0.001)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2兩組患者干預(yù)前后SF-36得分比較 見表4和表5。

表4 兩組患者干預(yù)前SF-36得分比較 分

表5 兩組患者干預(yù)后SF-36得分比較

由表4和表5可見，干預(yù)前兩組患者SF-36中8個維度評分(P>0.05)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)后干預(yù)組生理機(jī)能(PF)、軀體疼痛(BP)、社會功能(SF)、情感職能(RE)、精神健康(MH)評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

3.1BCBT可減輕患者抑郁的程度 近年來，伴隨著冠心病逐年上升，CABG也逐漸增多。CABG能有效改善患者心肌缺血、缺氧狀態(tài)，但并不能有效改善患者身心狀態(tài)，而且疾病因素、手術(shù)創(chuàng)傷等所致應(yīng)激反應(yīng)也會加劇抑郁等負(fù)性情緒，影響患者術(shù)后康復(fù)[18]。術(shù)前抑郁心理不僅給患者造成無形壓力而且影響患者預(yù)后恢復(fù)，為家庭和社會都帶來沉重負(fù)擔(dān)。如果患者較長時間處在抑郁狀態(tài)，會對其身體、思想及人際關(guān)系造成有害影響，甚至?xí)殡S生理反應(yīng)，如損害心血管和胃腸道功能及削弱免疫系統(tǒng)[19-20]。認(rèn)知行為理論認(rèn)為，當(dāng)個體處于緊張狀態(tài)時將伴有心理與生理應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生，如果在應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生之前能有效緩解緊張狀態(tài)則可抑制心理與生理應(yīng)激反應(yīng)[21]。近年來基于認(rèn)知行為理論的簡短認(rèn)知行為療法被廣泛地應(yīng)用在抑郁障礙的心理治療中[6,8,22]。國外多項(xiàng)研究證明，BCBT能夠改善認(rèn)知歪曲[23-24]、提高患者整體健康狀況[25]、改善生活質(zhì)量[23-25]。本研究運(yùn)用簡短認(rèn)知行為療法，對CABG術(shù)前合并抑郁患者在短時間內(nèi)進(jìn)行操作簡單，會談次數(shù)少，較為集中的干預(yù)，減輕了患者抑郁程度，使患者以良好的心態(tài)面對手術(shù)，滿足患者術(shù)前心理護(hù)理需求，節(jié)省了醫(yī)護(hù)人員時間。在抑郁評分上通過BCBT干預(yù)，結(jié)果顯示干預(yù)組患者抑郁總分顯著下降且低于對照組。隨著干預(yù)計(jì)劃進(jìn)行，干預(yù)時間和干預(yù)方法存在交互作用，進(jìn)行事后檢驗(yàn)，結(jié)果示兩組患者抑郁評分在手術(shù)前有明顯差異，表明BCBT干預(yù)能夠有效改善患者抑郁程度。一方面可能與BCBT干預(yù)中認(rèn)知重構(gòu)有關(guān)，干預(yù)中將患者自我擊敗式的消極思維轉(zhuǎn)換為自我肯定式的積極思維，同時提高機(jī)體感知控制水平、舒緩患者抑郁情緒[26]。另一方面可能由于在一個較短的時間周期內(nèi)進(jìn)行相對較為集中干預(yù)有關(guān)。出院時干預(yù)組抑郁評分仍處于較低水平，表明至出院前干預(yù)效果持續(xù)較好。對照組患者出院時抑郁評分較術(shù)前抑郁評分有所降低，可能與術(shù)后心絞痛癥狀的緩解和心功能的恢復(fù)有關(guān)，這與李愛萍的研究結(jié)果相一致[27]。

3.2BCBT可改善患者的生活質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，通過干預(yù)，患者在生活質(zhì)量方面的指標(biāo)，如軀體疼痛、生理機(jī)能、社會功能、情感職能、精神健康評分明顯高于對照組。一方面，由于BCBT中放松訓(xùn)練轉(zhuǎn)移了患者對疼痛的注意力，減弱了患者對軀體疼痛的感受，同時隨著患者術(shù)后機(jī)體功能的恢復(fù)以及社交活動增加，軀體活動受限的生理機(jī)能得到改善，社會功能狀況及由于情感問題導(dǎo)致的職能受限也明顯隨之好轉(zhuǎn)。另一方面，BCBT改變了患者的不良認(rèn)知，建立了合理認(rèn)知模式，改善患者的抑郁程度，以積極樂觀的態(tài)度面對疾病，從而患者的精神健康狀況也變得良好。

綜上所述，BCBT能夠改善患者術(shù)前患者抑郁程度和術(shù)后生活質(zhì)量，操作過程簡單易于醫(yī)護(hù)人員掌握和實(shí)施，有效節(jié)省醫(yī)護(hù)人員及患者時間且易被患者接受，值得在臨床上推廣。本研究不足之處在于：首先，由于時間等原因，筆者未能對本次研究所納入的患者進(jìn)行出院隨訪，今后需要有進(jìn)一步研究對此類患者進(jìn)行隨訪以觀察干預(yù)后持續(xù)效果。其次，本研究的樣本量不夠充分，需要增加樣本量進(jìn)行分析。