張 良，李經(jīng)增，張起律，巫乾聰，劉桂戀，范垂前

（福建省三明市皮膚病醫(yī)院，福建 三明，365000）

白癜風(fēng)是一種表皮黑素細(xì)胞被破壞缺失而引起的色素障礙性皮膚病，近年來許多證據(jù)都表明自身免疫異常在白癜風(fēng)的發(fā)病機(jī)制中可能占據(jù)了重要的地位。本課題組應(yīng)用VISIA動態(tài)觀察火針聯(lián)合藥物治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)取得較好療效；并檢測治療前后血清IL-2、IL-6數(shù)值變化及臨床意義做初步探討，現(xiàn)匯報如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取三明市皮膚病醫(yī)院2019年1月-2019年6月門診確診的穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者40例，其中男性 22 例，女性18 例。年齡 14-56歲，平均年齡（36±11.2）歲，病程12個月至8年，平均病程（2.2±1.6）年。隨機(jī)分為試驗(yàn)組、對照組各20例。兩組患者在性別、年齡、病程等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均符合白癜風(fēng)[1-2]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，自愿加入本課題研究、簽署知情同意書并遵醫(yī)囑完成治療全過程。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近1個月未系統(tǒng)用藥、照射過NB-UVB或308nm準(zhǔn)分子激光；②妊娠、哺乳期女性；③VISIA不能擺放無法拍照的部位如外陰等；④不能耐受火針治療；⑤嚴(yán)重的內(nèi)科疾病不符合試驗(yàn)要求。

1.3 治療方法

基礎(chǔ)治療：①所有入組患者在治療前、治療第4、8、12周用VISIA檢測、拍照、存檔；②治療前、治療12周結(jié)束后用ELISA法分別檢測血清IL-2、IL-6數(shù)值（操作方法按照試劑盒步驟進(jìn)行）；③口服復(fù)方甘草酸苷片（美能），交替外涂0.1%他克莫司軟膏（四川明之欣）和曲安縮松乳膏（面部不用，本院制劑）。試驗(yàn)組在基礎(chǔ)治療上加用火針?；疳槻僮鞣椒ǎ撼Ｒ?guī)消毒治療區(qū)域，將火針的針尖、針體經(jīng)酒精燈燒紅后，在白斑處急進(jìn)急出以達(dá)到輕微出血為準(zhǔn)，針距大致均勻分布，針刺面積<90%，針刺后24小時勿接觸水，避免摩擦、刺激、感染，每周治療1次。

1.4 觀察指標(biāo)、療效評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：VISIA觀察白斑面積的變化情況、皮損的復(fù)色方式。療效評價標(biāo)準(zhǔn)：參照《白癜風(fēng)臨床分型及療效標(biāo)準(zhǔn)（2003年修訂稿）》[3]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計量資料用±s表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 白斑面積比較

治療4周后，2組患者在白斑面積復(fù)色情況比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療8周、12周后二者具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)表1。

2.2 兩組間各階段療效比較

兩組患者經(jīng)12周的治療均有不同程度的改善，但都沒有痊愈患者；其中在第4周組間有效率比較無統(tǒng)計學(xué)意義；在第8周、12周后組間比較試驗(yàn)組有效率明顯高于對照組表2。

2.3 復(fù)色時間、復(fù)色方式及臨床效果圖

2組患者在治療4周后均出現(xiàn)不同程度的復(fù)色，試驗(yàn)組復(fù)色時間、復(fù)色面積均快于對照組。復(fù)色方式上二者有明顯的區(qū)別：試驗(yàn)組主要以毛囊型復(fù)色為主，對照組以均勻型復(fù)色居多。

2.4 治療前后血清IL-2、IL-6變化

兩組患者在治療前血清IL-2、IL-6比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后IL-2水平升高、IL-6水平降低均優(yōu)于對照組(P<0.05)表3。

2.5 滿意度調(diào)查

通過白癜風(fēng)可視化量表分析及問卷調(diào)查得出：試驗(yàn)組滿意度高于對照組，對照組中不滿意因素有：治療時間長，費(fèi)用高，臨床療效與期望值相差較大。

2.6 不良反應(yīng)

試驗(yàn)組在火針治療過程中有6例出現(xiàn)輕微紅斑、瘙癢，囑患者避免搔抓、刺激，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，隨后癥狀消失。對照組未見不良事件。

3 討論

圖1 實(shí)驗(yàn)組治療復(fù)色情況

《靈樞·經(jīng)筋》曰“治在燔針…以痛為腧…”，《靈樞·官針》記載：“半刺者，淺內(nèi)而疾發(fā)針，無針傷內(nèi)，以取皮氣”、“毛刺者，刺浮痹于皮膚也”等諸多古籍均驗(yàn)證了火針在皮膚科的應(yīng)用及對疑難雜癥能取得很好的臨床效果?；疳槸煼ㄖ饕墙柚跓t的針尖、針體在體表肌膚急進(jìn)急出不停留，借助短暫輕微外傷、熱刺激以激發(fā)被治療者的臟腑經(jīng)絡(luò)功能來防治疾病。祖國醫(yī)學(xué)對白癜風(fēng)的認(rèn)識、治療也是百家爭鳴、各抒己見，目前國內(nèi)許多學(xué)者借助火針溫?zé)嵩碇委煱遵帮L(fēng)都取得了較好的臨床效果[4-5]。研究表明：火針在皮膚及軟組織短暫而迅速地刺激過程中能夠誘導(dǎo)提高皮膚免疫應(yīng)答，溫和的熱刺激證明了皮膚應(yīng)激反應(yīng)途徑產(chǎn)生是有益的正效應(yīng)[6];其次火針治療過程中誘導(dǎo)的一系列免疫機(jī)制提高了機(jī)體如鈣、鋅等微量元素的含量，被活化的鈣離子作為一種調(diào)節(jié)劑能夠使得熱刺激作用得到進(jìn)一步促進(jìn)增強(qiáng)[7]；甚至通過火針在白斑處形成Ⅰ度～淺Ⅱ度燒傷，既能避免遺留疤痕的副作用又可產(chǎn)生一系列的炎癥因子，熱刺激和炎癥反應(yīng)過程可能增加黑素細(xì)胞的活性、刺激毛囊黑素母細(xì)胞爬行復(fù)色。

表1 治療前后兩組之間白斑面積比較（±s，cm2）

表1 治療前后兩組之間白斑面積比較（±s，cm2）

注：* 與對照組相比，(P＜0.05)。

表2 兩組間各個觀察階段療效對比

表3 兩組治療前后血清IL-2、IL-6變化

研究者經(jīng)常觀察到白癜風(fēng)患者血清中細(xì)胞因子水平異常變化，推測它們可能與此病的病程、嚴(yán)重程度相關(guān)。IL-2是Th1細(xì)胞產(chǎn)生的，它主要介導(dǎo)細(xì)胞免疫，能夠促進(jìn)B淋巴細(xì)胞的分化、增強(qiáng)單一核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的活性，其含量與白癜風(fēng)病程呈負(fù)相關(guān)：泛發(fā)型低于局限型，進(jìn)展期低于穩(wěn)定期[8]，如果IL-2數(shù)值降低，提示Th1處于弱勢，免疫失衡。IL-6可由Th2分泌產(chǎn)生，調(diào)節(jié)多種皮膚免疫細(xì)胞的抗原的表達(dá)，在細(xì)胞增殖、趨化、凋亡方面起著重要作用；還能刺激黑素細(xì)胞上細(xì)胞間粘附分子-1(ICAM-1)的表達(dá)，從而增加中性白細(xì)胞-黑素細(xì)胞的附著，進(jìn)而導(dǎo)致白癜風(fēng)患者表皮層的黑素細(xì)胞損傷、丟失；另一方面IL-6可引起多克隆B細(xì)胞活化，可能直接抑制黑素細(xì)胞的生長和免疫損傷[9]，導(dǎo)致皮膚發(fā)生脫色性病變。臨床醫(yī)師在治療方案選擇、預(yù)后判斷很大程度上取決于疾病是處于活動期還是穩(wěn)定期，除了借助于伍德燈下皮損顏色的細(xì)小差異外，IL-6在檢測疾病活動方面是敏感、可靠的[10]，因?yàn)榘遵帮L(fēng)血清和(或)組織中的IL-6水平都有升高的記錄。

本研究通過VISA連續(xù)動態(tài)觀察白癜風(fēng)在3個月為一周期臨床效果顯示：火針聯(lián)合藥物治療白癜風(fēng)效果更好，IL-2水平升高、IL-6水平降低均優(yōu)于對照組，且無明顯副作用，這證實(shí)了火針治療白癜風(fēng)的有效性、安全性。試驗(yàn)組患者借助火針溫和的熱刺激：一方面提升體內(nèi)酪氨酸酶促使黑素細(xì)胞的合成、毛囊周圍黑素細(xì)胞向白斑處爬行，來達(dá)到復(fù)色的目的[11]，另一方面激發(fā)機(jī)體免疫反應(yīng)，在細(xì)胞免疫和體液免疫的雙重作用下調(diào)節(jié)體內(nèi)Th1/Th2的平衡，IL-2水平的升高提示Th1細(xì)胞的功能逐漸占據(jù)優(yōu)勢地位、IL-6的下降可能對黑素細(xì)胞的免疫攻擊下調(diào)、細(xì)胞毒性減輕、破壞作用少，然后刺激黑素細(xì)胞遷移到表皮，使白斑面積縮小。另外，在本研究中發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組的復(fù)色時間快于對照組，復(fù)色方式主要是毛囊型為主，與陳雪[12]的研究相一致。通過分析患者填寫的白癜風(fēng)可視化量表及問卷調(diào)查得出：試驗(yàn)組因療效更好故患者滿意度高于對照組，但因觀察時間偏短未見臨床痊愈患者，其中讓患者最不滿意的是皮損恢復(fù)情況與預(yù)期相差較大，其次是治療周期太長。

綜上分析，筆者認(rèn)為對白癜風(fēng)患者進(jìn)行血清IL-2、IL-6檢測，對探討其發(fā)病機(jī)理和疾病的治療和預(yù)后均具有重要的臨床價值；火針治療白癜風(fēng)臨床效果好、副作用少，值得臨床推廣。