張金茹，趙 巖，劉 念

（鄭州大學(xué)附屬南陽(yáng)中心醫(yī)院，河南 南陽(yáng)，473000）

會(huì)陰Ⅲ-Ⅳ度撕裂傷主要指肛門外括約肌斷裂，甚至斷裂面深達(dá)陰道直腸隔或大部分直腸壁[1]，嚴(yán)重影響患者直腸肛門控便、控氣等排便功能，同時(shí)由于陰道結(jié)構(gòu)的改變，不僅影響外陰形態(tài)，而且給性生活質(zhì)量等帶來(lái)嚴(yán)重影響，給患者身心造成難言的痛苦[2]。陳舊性會(huì)陰Ⅲ-Ⅳ度撕裂傷往往由于受傷后未及時(shí)給予縫合治療，或傷口愈合不佳，存在的非新鮮創(chuàng)傷[3]。近年來(lái)，隨著外科整形修復(fù)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，直腸陰道隔修補(bǔ)術(shù)及會(huì)陰重建術(shù)成為治療陳舊性會(huì)陰Ⅲ-Ⅳ度撕裂傷的主要方法，不僅能夠有效恢復(fù)患者直腸肛門及陰道功能，而且還能徹底解決肛門及陰道的外觀形態(tài)畸形，達(dá)到一定修復(fù)美容作用，對(duì)緩解患者會(huì)陰部不良癥狀，恢復(fù)會(huì)陰部正常形態(tài)，提高患者生活質(zhì)量均具有重要作用[4]。但直腸陰道隔修補(bǔ)術(shù)及會(huì)陰重建術(shù)修復(fù)部位生理解剖結(jié)構(gòu)特殊，又是人體主要的排泄部位，給術(shù)后傷口愈合制造一定難度，若圍手術(shù)期護(hù)理措施不當(dāng)，將增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，影響修復(fù)效果，增加患者痛苦[5]。我院2017年2月至2020年1月共對(duì)81例陳舊性會(huì)陰Ⅲ-Ⅳ度撕裂傷患者實(shí)施直腸陰道隔修補(bǔ)術(shù)及會(huì)陰重建術(shù)修復(fù)，通過系統(tǒng)化圍手術(shù)期護(hù)理，所有患者均受到良好修復(fù)效果，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理措施總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月至2020年1月在我院接受直腸陰道隔修補(bǔ)術(shù)及會(huì)陰重建術(shù)修復(fù)的81例陳舊性會(huì)陰Ⅲ-Ⅳ度撕裂傷患者為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①會(huì)陰撕裂傷，且撕裂傷等級(jí)達(dá)Ⅲ-Ⅳ度；②陳舊性撕裂傷；③伴有不同程度的肛門功能失禁癥狀；④接受直腸陰道隔修補(bǔ)術(shù)及會(huì)陰重建修復(fù)術(shù)方法，簽訂手術(shù)同意書；⑤具有一定認(rèn)知能力，能夠配合手術(shù)及護(hù)理措施的落實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他系統(tǒng)性疾??；②合并惡性腫瘤；③合并精神類疾??；④不能配合手術(shù)及護(hù)理者；⑤各種原因?qū)е屡R床資料中斷或隨訪失聯(lián)者?；颊吣挲g為24～57歲，平均（29.9±7.5）歲；病史2～27年，平均（22.5±6.3）年；分娩所致撕裂傷67例，外傷所致撕裂傷14例；撕裂傷后未做處理44例，撕裂傷后修復(fù)不成功導(dǎo)致再次撕裂37例；撕裂傷口長(zhǎng)度4～11cm，平均（7.3±0.5）cm。

1.2 修復(fù)方法

患者行腰硬膜外麻醉，取截石臥位，充分暴露會(huì)陰區(qū)，常規(guī)消毒鋪巾，沿撕裂傷緣切開陰道黏膜，然后將直腸黏膜和陰道黏膜鈍性分離，鈍性分離深度以充分暴露直腸、肛提肌及肛門括約肌的兩側(cè)斷端，用0號(hào)腸線縫合直腸黏膜，穿刺時(shí)不穿透直腸黏膜及直腸裂緣，再采用7號(hào)線采用“8”字縫合法縫合肛門括約肌，使肛門周圍皮膚皺襞緊縮呈輪狀，完成肛門整形修復(fù)。用1號(hào)線縫合陰道黏膜裂緣，縫合過程中注意對(duì)陰道裂緣進(jìn)行修整，采用美容縫合技術(shù)，必要者對(duì)陰唇進(jìn)行一并修整，最后檢查有無(wú)活動(dòng)性出血，碘伏及凡士林紗布填壓陰道，于術(shù)后24h取出，用凡士林紗布包裹橡膠肛管置于直腸壓迫止血，留置肛管6d，完成手術(shù)。

1.3 護(hù)理措施

1.3.1 心理護(hù)理及健康宣教陳舊性會(huì)陰Ⅲ-Ⅳ度撕裂傷患者由于長(zhǎng)時(shí)間的排便異常，往往身上有異味，多存在嚴(yán)重的自卑、羞澀、內(nèi)向等不良心理，內(nèi)心既十分渴望盡快通過整形修復(fù)手術(shù)恢復(fù)正常，又擔(dān)心手術(shù)失敗加重癥狀，內(nèi)心的矛盾心理使患者對(duì)手術(shù)產(chǎn)生恐懼，不利于手術(shù)及護(hù)理工作的開展。此時(shí)護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)與患者溝通，拉近與患者間的心理距離，取得患者信任，鼓勵(lì)患者說(shuō)出內(nèi)心擔(dān)心，以及對(duì)治療和護(hù)理的疑問，充分對(duì)患者心理狀態(tài)及內(nèi)心疑慮進(jìn)行評(píng)估，結(jié)合患者認(rèn)知能力，對(duì)其開展個(gè)體化健康宣教。向患者介紹該類疾病的特點(diǎn)、手術(shù)方法、手術(shù)效果、護(hù)理配合要點(diǎn)等，使患者對(duì)治療有個(gè)系統(tǒng)化的認(rèn)識(shí)，增加患者治療信心，充分調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性，增強(qiáng)患者護(hù)理配合度。

1.3.2 術(shù)前準(zhǔn)備主要包括術(shù)前患者的胃腸道準(zhǔn)備和會(huì)陰部準(zhǔn)備。術(shù)前3d開始服用甲硝唑等胃腸道抗菌藥物，0.2g/d，給予易消化、少渣、高蛋白飲食，術(shù)前1d給予流質(zhì)飲食，術(shù)前12h禁食，4～6h禁水，避免手術(shù)麻醉嘔吐誤吸。術(shù)前當(dāng)晚給予配比為685g/L的復(fù)方聚二醇電解質(zhì)散或20%甘露醇250ml口服導(dǎo)瀉，觀察患者口服導(dǎo)瀉后排便次數(shù)和便樣，手術(shù)當(dāng)天晨起給予0.1%～0.2%的肥皂水清潔灌腸。術(shù)前3d，每日用0.1%聚維酮碘PVP-1消毒液沖洗陰道，每晚用1:5000濃度的高錳酸鉀溶液坐浴，術(shù)前1d用肥皂清水徹底清洗會(huì)陰部皮膚，均勻涂抹脫毛膏后用備皮刀剃掉陰毛，若無(wú)脫毛膏，可用聚維酮碘液徹底消毒會(huì)陰后，在濕潤(rùn)狀態(tài)下輕輕剔除陰毛，避免備皮刀劃傷會(huì)陰皮膚。會(huì)陰皮膚準(zhǔn)備范圍上至恥骨聯(lián)合下至肛門及雙側(cè)大腿內(nèi)側(cè)上處，并保持皮膚完整無(wú)破損。

1.3.3 切口感染預(yù)防護(hù)理術(shù)前充分的會(huì)陰皮膚、陰道、肛門準(zhǔn)備是預(yù)防術(shù)后切口感染的重要措施。術(shù)后密切觀察切口愈合情況，加強(qiáng)換藥，每天用聚維酮碘消毒液消毒切口，輕輕用無(wú)菌棉球按壓傷口，觀察有無(wú)滲出液滲出，每次排泄后應(yīng)用溫開水清洗會(huì)陰傷口，然后用消毒液消毒。限制腿部和會(huì)陰活動(dòng)，減輕傷口局部皮瓣縫合張力，避免傷口裂開。特別注意肛門縫合皮瓣的形態(tài)，對(duì)肛管的收縮作用，以及陰道皮瓣的愈合情況。本研究共3例肛門皮瓣發(fā)生感染，1例陰道皮瓣發(fā)生感染，經(jīng)抗炎治療和加強(qiáng)換藥，最終皮瓣愈合。

1.3.4 肛管及排便護(hù)理直腸陰道隔修補(bǔ)術(shù)及會(huì)陰重建術(shù)患者術(shù)后均需留置肛管6d，通過對(duì)直腸黏膜、直腸肌層、肛門括約肌的修復(fù)縫合，使肛門周圍皮膚皺襞緊縮呈輪狀，能夠緊緊包裹肛管，在手術(shù)初期借助留置肛管，可有效解決撕裂傷導(dǎo)致肛門括約肌不能收縮所致的大便失禁。在留置肛管期間，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察肛管排出物的量、性質(zhì)及肛周有無(wú)出血，每日更換引流袋并妥善固定，防止打折脫落，并做好記錄及床邊交班。為保持修復(fù)手術(shù)后肛門清潔，盡可能的減少切口污染，患者術(shù)后5d禁食，以減少糞便產(chǎn)生，遵醫(yī)囑術(shù)后1d給予阿片全堿10mg口服，3～4次/d，持續(xù)3～4d；術(shù)后第5天起，口服液狀石蠟30ml/d，3～5d，增加半流質(zhì)飲食，并逐漸過渡到易消化、高熱量、富含維生素的食物，使糞便易于排出。另外，術(shù)后排便功能的訓(xùn)練護(hù)理是提升修復(fù)手術(shù)效果的重要措施之一；術(shù)后每天指導(dǎo)患者進(jìn)行收縮會(huì)陰、肛門肌肉訓(xùn)練，可借助腹部肌肉收縮帶動(dòng)會(huì)陰部肌肉的收縮，每次收縮持續(xù)時(shí)間5s以上，并逐漸延長(zhǎng)時(shí)間至10s以上，每日3次，每次訓(xùn)練持續(xù)總時(shí)間為5～10min，持續(xù)訓(xùn)練3個(gè)月[6]。

1.3.5 導(dǎo)尿管的護(hù)理陰道成形術(shù)后避免會(huì)陰傷口受排泄物的污染，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，需留置導(dǎo)尿管，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)導(dǎo)尿管護(hù)理，妥善固定導(dǎo)尿管，避免導(dǎo)尿管受壓、牽拉、扭曲、打折等，保持導(dǎo)尿管通暢，每日用聚維酮碘消毒液擦拭外陰，擦拭順序以尿道口為中心，逐漸向周圍擴(kuò)展，范圍達(dá)到大小陰唇。活動(dòng)時(shí)避免導(dǎo)尿管高于尿道口，避免尿液逆流引起尿路感染，每日更換尿袋，鼓勵(lì)患者術(shù)后多飲水，達(dá)到?jīng)_刷尿路的作用，避免尿路感染發(fā)生。

1.3.6 并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理術(shù)后出血是直腸陰道隔修補(bǔ)術(shù)及會(huì)陰重建術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥，由于手術(shù)部位的特殊解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)部位皮膚較薄，缺乏皮下脂肪，毛細(xì)血管豐富，術(shù)后縫線對(duì)皮膚的牽拉，容易導(dǎo)致手術(shù)部位傷口出血，術(shù)后應(yīng)密切觀察切口滲血情況，一旦發(fā)現(xiàn)傷口3h內(nèi)滲血量超過300ml，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，給予止血處理。直腸陰道漏、肛管狹窄醫(yī)生術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一；手術(shù)縫合時(shí)，以保持肛門括約肌殘端形成的輪狀皮膚皺襞可可容納2指半到 3指為度 防止術(shù)后肛管狹窄而影響正常的排便功能，術(shù)后保持肛門括約肌收縮功能，并堅(jiān)持進(jìn)行縮肛鍛煉，促進(jìn)傷口愈合，避免直腸陰道瘺的形成等[7]。

2 結(jié)果

本組81例陳舊性會(huì)陰Ⅲ-Ⅳ度撕裂傷患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后4例出現(xiàn)切口感染，經(jīng)抗感染治療后，切口達(dá)Ⅰ期愈合，無(wú)其他嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后3個(gè)月隨訪，所有患者直腸及陰道形態(tài)和功能正常，瘢痕不明顯，患者對(duì)修補(bǔ)手術(shù)效果滿意，通過護(hù)理滿意度調(diào)查問卷調(diào)查顯示，患者對(duì)護(hù)理滿意度為100%。

3 討 論

Ⅲ-Ⅳ度會(huì)陰撕裂傷屬于嚴(yán)重組織損傷，陳舊性撕裂傷患者往往由于受傷初期未能夠接受規(guī)范化的處理，導(dǎo)致肛門括約肌、陰道括約肌等功能障礙，患者不僅心理產(chǎn)生一定的障礙，而且肛門排便、陰道等功能存在功能障礙，給患者心身產(chǎn)生嚴(yán)重影響，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降[8]。本組81例陳舊性Ⅲ-Ⅳ度會(huì)陰撕裂傷患者中82.72%的患者為陰道分娩所致，隨著人們生活質(zhì)量的提高，巨大兒發(fā)生率增高，增加經(jīng)陰道分娩導(dǎo)致撕裂傷發(fā)生率；另外，近年來(lái)我國(guó)衛(wèi)生條件的改善，土方法經(jīng)陰道分娩越來(lái)越少，即便發(fā)生會(huì)陰撕裂，也均能夠及時(shí)通過合理的會(huì)陰側(cè)切得到解決，并且能夠及時(shí)同期會(huì)陰修補(bǔ)治療，有效減少陳舊性會(huì)陰撕裂傷的發(fā)生率[9]。但不管是陳舊性還是新鮮的Ⅲ-Ⅳ度會(huì)陰撕裂傷，直腸陰道隔修補(bǔ)術(shù)及會(huì)陰重建術(shù)均是有效修復(fù)手段；但由于會(huì)陰部位特殊，傷口愈合慢，易發(fā)生一系列術(shù)后并發(fā)癥，從而影響修復(fù)效果；因此，實(shí)施科學(xué)的圍手術(shù)期護(hù)理，可有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)傷口愈合，恢復(fù)會(huì)陰功能。

本研究從直腸陰道隔修補(bǔ)術(shù)及會(huì)陰重建術(shù)手術(shù)特點(diǎn)及康復(fù)需求出發(fā)，結(jié)合陳舊性會(huì)陰撕裂傷患者特點(diǎn)，實(shí)施系統(tǒng)化圍手術(shù)期護(hù)理，科學(xué)的術(shù)前準(zhǔn)備是保證手術(shù)順利進(jìn)行的基礎(chǔ)，心理護(hù)理及健康宣教從患者護(hù)理需求出發(fā)，根據(jù)不同患者認(rèn)知能力，采取不同護(hù)理技巧，通過個(gè)體化護(hù)理改善患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，進(jìn)而提高患者護(hù)理配合度，保證護(hù)理質(zhì)量。切口感染和出血是術(shù)后重要并發(fā)癥，本研究在術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理中，通過充分會(huì)陰部皮膚準(zhǔn)備，術(shù)后加強(qiáng)換藥及切口觀察，通過美容縫合技術(shù)既減輕局部傷口皮膚張力，促進(jìn)傷口愈合，又降低出血發(fā)生率；排便訓(xùn)練和肛管、尿管護(hù)理是保證術(shù)后肛門和陰道括約肌功能恢復(fù)的基礎(chǔ)，也是保證整形修復(fù)手術(shù)效果的關(guān)鍵[10]。本組81例患者手術(shù)效果良好，患者對(duì)治療效果滿意，護(hù)理滿意度100%，說(shuō)明直腸陰道隔修補(bǔ)術(shù)及會(huì)陰重建術(shù)是治療嚴(yán)重會(huì)陰撕裂傷的主要手段，而科學(xué)的圍手術(shù)期護(hù)理措施是保障手術(shù)效果、促進(jìn)傷口愈合、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的重要環(huán)節(jié)。