石佳佳 李賢 高麗娜

優(yōu)質(zhì)護(hù)理是以滿足患者需求和為患者提供高質(zhì)量服務(wù)為目的的新型護(hù)理方式，在我國(guó)已開(kāi)展近10年。全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)提出優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)進(jìn)一步向縱深開(kāi)展的發(fā)展目標(biāo)，建立定期監(jiān)測(cè)和反饋制度能不斷提高護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全。消毒供應(yīng)中心(CSSD)是醫(yī)院內(nèi)承擔(dān)各科室所有重復(fù)使用診療器械、器具和物品清洗、消毒、滅菌以及無(wú)菌物品供應(yīng)的部門(mén)，其工作直接影響醫(yī)院感染和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量[1-2]。我國(guó)消毒供應(yīng)中心的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，為我國(guó)醫(yī)院的消毒供應(yīng)中心的管理和規(guī)范提出了更高的要求。目前優(yōu)質(zhì)護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中沒(méi)有CSSD的服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。本研究旨在構(gòu)建消毒供應(yīng)中心優(yōu)質(zhì)護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，為規(guī)范我省消毒供應(yīng)中心的服務(wù)提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組 由11人組成研究小組，其中中級(jí)職稱以上7人，占63.64%。主要負(fù)責(zé)編寫(xiě)問(wèn)卷、選擇專家、分析調(diào)查結(jié)果，整理專家建議。

1.2 確定咨詢專家 研究專家入選標(biāo)準(zhǔn)：在消毒供應(yīng)中心工作8年以上；中級(jí)及以上職稱；為河北省護(hù)理學(xué)會(huì)消毒供應(yīng)專業(yè)骨干，對(duì)消毒供應(yīng)中心工作非常了解；自愿參與本研究。最終選定的咨詢專家共15人。

1.3 制定專家咨詢表 通過(guò)回顧國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合WS310--2016行業(yè)規(guī)范中的質(zhì)量管理要求和目前三級(jí)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，組織護(hù)理教育、護(hù)理管理及臨床專家進(jìn)行會(huì)議討論，最終依據(jù) Donabedian質(zhì)量評(píng)價(jià)模式，初步擬定以“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”為理論框架的指標(biāo)體系。函詢問(wèn)卷包括3部分，第一部分為專家基本資料，包括專家基本信息及專家對(duì)本指標(biāo)體系涉及內(nèi)容的熟悉程度；第二部分為填表說(shuō)明及二、三級(jí)指標(biāo)重要性評(píng)分，請(qǐng)專家采用 Likert 5級(jí)評(píng)分法對(duì)各指標(biāo)的重要性進(jìn)行評(píng)分,5分為很重要，4分為比較重要，3分為一般重要，2分為不太重要，1分為不重要。如果有增加、修改、刪除意見(jiàn)，填寫(xiě)在意見(jiàn)欄內(nèi);第三部分為專家做出判斷的依據(jù)。

1.4 專家函詢 研究小組通過(guò)郵件的形式進(jìn)行專家函詢，為保證函詢質(zhì)量，要求專家7 d內(nèi)回復(fù)，由小組成員對(duì)專家函詢問(wèn)卷進(jìn)行錄入與分析。指標(biāo)刪除的客觀標(biāo)準(zhǔn)為重要性評(píng)分<4分，變異系數(shù)>0.3。主觀標(biāo)準(zhǔn)為專家文字意見(jiàn)，由研究小組對(duì)專家意見(jiàn)進(jìn)行匯總，綜合分析后進(jìn)行指標(biāo)的修改。將修改后形成的專家函詢問(wèn)卷以郵件的形式再次發(fā)送給專家。每輪專家函詢的間隔時(shí)間為2個(gè)星期，第3輪函詢專家意見(jiàn)趨于一致，結(jié)束函詢。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，采用描述性統(tǒng)計(jì)方法計(jì)算均數(shù)、滿分率、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、專家積極系數(shù)、權(quán)威程度；采用統(tǒng)計(jì)推斷進(jìn)行肯德?tīng)?Kendall)協(xié)調(diào)系數(shù)分析。

2 結(jié) 果

2.1 專家一般資料 共選定15名專家，均為本省消毒供應(yīng)專業(yè)骨干，年齡43～55歲，平均50歲；工作年限8～28年，平均16年；正高職稱4名，副高職稱10名，中級(jí)職稱1名。

2.2 專家的積極系數(shù)和權(quán)威程度 專家積極系數(shù)以問(wèn)卷的有效回收率表示。一般認(rèn)為回收率大于80%以上是很好的調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。本研究中三輪函詢問(wèn)卷有效回收率分別為87.5%，100%，100%。說(shuō)明專家對(duì)參與此項(xiàng)研究工作非常重視，積極性很高。專家的權(quán)威程度以權(quán)威系數(shù)表示，大于0.7即認(rèn)為具有權(quán)威性[3-4]。權(quán)威系數(shù)為專家對(duì)研究?jī)?nèi)容的熟悉程度與專家對(duì)各級(jí)指標(biāo)的判斷依據(jù)的算術(shù)平均值。本研究中專家權(quán)威系數(shù)均大于0.9。可認(rèn)為參加本研究的專家具有很高的權(quán)威性。見(jiàn)表1。

表1 專家權(quán)威系數(shù)表

2.3 專家意見(jiàn)集中程度 專家意見(jiàn)集中程度用均數(shù)和滿分率表示[5]。最終形成的二、三級(jí)指標(biāo)重要性評(píng)分均值均大于4分，變異系數(shù)0～0.22。7項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、44項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)滿分率為100%?？烧J(rèn)為專家意見(jiàn)集中程度較高。第三輪二級(jí)指標(biāo)函詢結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 第三輪二級(jí)指標(biāo)函詢結(jié)果表

2.4 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度 專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度用協(xié)調(diào)系數(shù)W值表示，W值范圍為0～1分，W值一般在0.5的范圍波動(dòng)，分值越接近于1說(shuō)明協(xié)調(diào)程度越高，專家的意見(jiàn)越趨近于一致[5]。本研究最終形成的二、三級(jí)指標(biāo)W值分別為0.393，0.203，顯著性檢驗(yàn)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)性較好，結(jié)果可取。三輪的專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度見(jiàn)表3。

表3 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度表

2.5 問(wèn)卷指標(biāo)修改情況 第一輪共有3名專家提出24條意見(jiàn)。人力資源管理中提出要增加“CSSD的管理者需有本專業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)3年以上，大專以上學(xué)歷，中級(jí)以上職稱”“醫(yī)院應(yīng)根據(jù)CSSD的工作量及崗位需求，科學(xué)、合理配置具有執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士、消毒員和其他工作人員”；去污區(qū)工作中提出去污區(qū)地面除了用500 mg/L含氯消毒液專用墩布擦拭外，也可以用酸性氧化電位水消毒墩布擦拭；檢查包裝及滅菌區(qū)工作中提出增加“帶電源器械應(yīng)進(jìn)行絕緣性能等安全性檢查”。經(jīng)過(guò)研究小組會(huì)議商討，共增加三級(jí)指標(biāo)意見(jiàn)12條，修改三級(jí)指標(biāo)意見(jiàn)12條，形成第二輪專家函詢表。第二輪共有4名專家提出37條意見(jiàn)，其中增加指標(biāo)意見(jiàn)11條，修改指標(biāo)意見(jiàn)22條，刪除指標(biāo)意見(jiàn)4條。經(jīng)過(guò)小組討論，增加三級(jí)指標(biāo)5條，修改三級(jí)指標(biāo)13條，刪除三級(jí)指標(biāo)2條。其中建筑布局與環(huán)境中提出增加“工作區(qū)域溫度、相對(duì)濕度、機(jī)械通風(fēng)的換氣次數(shù)以及照明宜符合WS3 10.1的要求”；無(wú)菌物品存放區(qū)工作中增加“植入物應(yīng)在生物監(jiān)測(cè)合格后，方可發(fā)放”“緊急情況滅菌植入物時(shí)，使用含低5類化學(xué)指示物的生物PCD進(jìn)行監(jiān)測(cè)，化學(xué)指示物合格可提前放行，生物監(jiān)測(cè)的結(jié)果應(yīng)及時(shí)通報(bào)使用部門(mén)”；終末質(zhì)量中提出增加“無(wú)菌包濕包率”。第三輪專家意見(jiàn)趨于一致。最終形成了包括3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)，10項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，90項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)的消毒供應(yīng)中心優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體系。

3 討 論

3.1 CSSD優(yōu)質(zhì)護(hù)理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建的意義 優(yōu)質(zhì)護(hù)理評(píng)價(jià)能夠較好地衡量?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的開(kāi)展情況和找到優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的薄弱環(huán)節(jié),促進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理可持續(xù)發(fā)展[6]。當(dāng)前我國(guó)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理評(píng)價(jià)細(xì)則主要是從4個(gè)大維度(醫(yī)院高度重視和支持護(hù)理工作、實(shí)施科學(xué)護(hù)理管理、改善臨床護(hù)理服務(wù)、持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量)對(duì)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)做出評(píng)價(jià)。其中提出醫(yī)院在門(mén)(急)診、手術(shù)室等逐步開(kāi)展和不斷改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。CSSD被視作醫(yī)院的心臟，其服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)療安全和護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)之一[7-8]。本研究構(gòu)建的本土的CSSD優(yōu)護(hù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程科學(xué)，結(jié)果可靠，可操作性強(qiáng)，對(duì)CSSD優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的開(kāi)展和質(zhì)量改進(jìn)具有重要意義。

3.2 結(jié)果分析

3.2.1 結(jié)構(gòu)指標(biāo)分析 結(jié)構(gòu)指標(biāo)包括建筑布局與環(huán)境、規(guī)章制度、設(shè)備設(shè)施、人力資源與管理及規(guī)范流程。其中建筑布局與環(huán)境、規(guī)章制度和規(guī)范流程重要性評(píng)分均值均為5分，滿分率為100%。說(shuō)明專家一致高度重視這幾方面的要求。工作區(qū)域合適的溫濕度、規(guī)范的布局,可確保醫(yī)療安全,減少資源浪費(fèi),降低醫(yī)療成本,達(dá)到預(yù)防和控制醫(yī)院感染的目的[9]。植入物與外來(lái)醫(yī)療器械專崗負(fù)責(zé)制、質(zhì)量管理追溯制度、與相關(guān)科室聯(lián)系制度等都是2016年行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中新增的要求，進(jìn)一步規(guī)范和加強(qiáng)了重復(fù)使用器械的集中管理[10]。1978年衛(wèi)生部發(fā)布的《綜合醫(yī)院組織編制原則(試行草案)》中提出供應(yīng)室護(hù)理人員與床位之比為2～2.5∶100已不適宜現(xiàn)在CSSD的人力資源配置的參考標(biāo)準(zhǔn)[11]。函詢中專家提出醫(yī)院應(yīng)根據(jù)CSSD的工作量及崗位需求，科學(xué)、合理配置具有護(hù)士、消毒員和其他工作人員。

3.2.2 過(guò)程指標(biāo)分析 去污區(qū)工作、檢查包裝、滅菌區(qū)工作及無(wú)菌物品存放區(qū)工作3項(xiàng)過(guò)程指標(biāo)是消毒供應(yīng)中心工作的核心部分。專家對(duì)3項(xiàng)過(guò)程指標(biāo)的重要性評(píng)分均值均為5分，滿分率為100%，變異系數(shù)為0。3個(gè)功能區(qū)域工作中三級(jí)指標(biāo)包括回收、分類、清洗、消毒、干燥、檢查包裝、滅菌、儲(chǔ)存、發(fā)放過(guò)程中的47項(xiàng)詳細(xì)指標(biāo)要求，占三級(jí)指標(biāo)的52%，其中重要性評(píng)分滿分項(xiàng)有32項(xiàng)，占比68%。說(shuō)明了過(guò)程指標(biāo)及其在全局中的重要性，也說(shuō)明了專家意見(jiàn)集中程度較高。各個(gè)工作過(guò)程中的質(zhì)量直接影響到終末質(zhì)量。有研究顯示[12]，加強(qiáng)各工作環(huán)節(jié)中質(zhì)量管理后，能有效預(yù)防醫(yī)院感染，提高工作效率和保障職業(yè)安全。因此以各分區(qū)工作分列的服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，使日常工作有章可循，使每項(xiàng)工作細(xì)節(jié)操作有了依據(jù)，也是CSSD工作安全的基本要求。

3.2.3 結(jié)果指標(biāo)分析 結(jié)果指標(biāo)包括終末質(zhì)量和滿意度。終末質(zhì)量是衡量護(hù)理工作開(kāi)展效果的重要指標(biāo)。其中器械清洗質(zhì)量合格率、滅菌質(zhì)量合格率、無(wú)菌包濕包發(fā)生率等終末質(zhì)量指標(biāo)能夠客觀地進(jìn)行CSSD護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)，為護(hù)理質(zhì)量的改進(jìn)提供依據(jù)。有研究顯示[13-14]，使用質(zhì)量控制指標(biāo)能夠有效提高滅菌后物品的合格率，減少醫(yī)院感染的發(fā)生，進(jìn)而減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生。滿意度重要性評(píng)分最低，滿分率57%，變異系數(shù)0.12，也是二級(jí)指標(biāo)里最高的。相應(yīng)的臨床科室滿意度和工作人員對(duì)自身工作滿意度重要性評(píng)分也較低，但考慮到滿意度是衡量護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)[15],臨床科室工作滿意度調(diào)查能夠促進(jìn)消毒供應(yīng)中心更好地配合臨床科室的工作，有利于護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。工作人員的自身滿意度更是影響到工作效率和質(zhì)量，所以保留了這兩項(xiàng)指標(biāo)。

4 小 結(jié)

我省消毒供應(yīng)中心優(yōu)質(zhì)護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建過(guò)程科學(xué)合理，結(jié)果可靠，可客觀評(píng)價(jià)消毒供應(yīng)中心的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。但由于德?tīng)柗茖＜易稍兎y免存在的主觀因素，且專家選擇的范圍有限，一定程度上影響了評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的推廣應(yīng)用。今后將在實(shí)踐中驗(yàn)證該評(píng)價(jià)體系。