秦 霞 王 芹 李雪華 朱小英*

（昆山市第一人民醫(yī)院，江蘇 昆山 215300）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）已成為一個全球的公共衛(wèi)生問題[1]，COPD導(dǎo)致衰弱發(fā)病率為9%～28%[2]，晚期易并發(fā)呼吸衰竭等多種并發(fā)癥。機(jī)械通氣（mechanical ventilation，MV）是COPD基本治療方法，為維持患者生理穩(wěn)定性，防止非計(jì)劃拔管事件發(fā)生，多對患者采取制動措施，而這將在一定程度上對患者的意識與神經(jīng)肌肉功能產(chǎn)生損害[3]。盡管已有證據(jù)顯示：ICU呼吸衰竭患者實(shí)施早期康復(fù)活動能有效縮短機(jī)械通氣時間，減少住院天數(shù)及防止神經(jīng)肌肉功能萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生[4]。但由于目前國內(nèi)大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平限制，早期活動人員及設(shè)備存在局限性，阻礙了早期活動的臨床實(shí)施及開展[5]。本文主要針對ICU護(hù)士對COPD機(jī)械通氣患者實(shí)施早期活動的護(hù)理知識、態(tài)度及行為調(diào)查，了解實(shí)際臨床工作中COPD機(jī)械通氣患者早期活動的護(hù)理現(xiàn)狀，并分析影響因素，為COPD機(jī)械通氣患者的早期康復(fù)護(hù)理提供現(xiàn)實(shí)臨床依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采樣便利抽樣法，選取昆山市二級以上醫(yī)院ICU護(hù)士為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ICU工作年限≥1年；②在職、注冊護(hù)士；③明確調(diào)查目的；④自愿參與，無精神疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①實(shí)習(xí)或進(jìn)修護(hù)士；②因病假、事假無法參與者。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)士一般情況調(diào)查表 包括年齡、學(xué)歷、職稱、ICU工作時間、職務(wù)及是否為專科護(hù)士（見表1）。

1.2.2 ICU護(hù)士對COPD機(jī)械通氣患者早期活動知識、態(tài)度及行為現(xiàn)狀調(diào)查 采用自行設(shè)計(jì)的《ICU護(hù)士對COPD機(jī)械通氣患者實(shí)施早期活動護(hù)理知識、態(tài)度、行為調(diào)查表》進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查表共包括22個條目，每個條目包括知識、態(tài)度和行為評價。該調(diào)查表采用4級評分法（4為非常相關(guān)、3為較強(qiáng)相關(guān)、2為弱相關(guān)、1為不相關(guān)），通過3位護(hù)理專家（博士2人、碩士1人）進(jìn)行內(nèi)容效果評價，量表效度指數(shù)為0.93，信效度較好。

表1 參與調(diào)查ICU護(hù)士基本資料情況（n=123）

1.2.3 資料收集方法 對符合標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查，由兩名本研究團(tuán)隊(duì)成員介紹調(diào)查目的及填寫方法，問卷當(dāng)場收回，要求15 min內(nèi)完成。本研究團(tuán)隊(duì)共發(fā)出問卷130份，收回有效問卷123份，有效率94.62%。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用百分比、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差等描述ICU護(hù)士一般資料情況、知識、態(tài)度及行為得分，采用單因素方差分析、比較不同特征ICU護(hù)士知識、信念和行為得分差異，采用逐步多元線性回歸分析其影響因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2 結(jié)果

2.1 ICU護(hù)士對COPD機(jī)械通氣患者早期活動的知識、態(tài)度及行為的單因素方差分析 見表2。

2.2 ICU護(hù)士對COPD機(jī)械通氣患者早期活動的知識、態(tài)度及行為的多因素分析 分別以ICU護(hù)士對COPD機(jī)械通氣患者早期活動的知識、態(tài)度及行為得分作為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，進(jìn)行逐步多元線性回歸分析（見表3）。

表2 ICU護(hù)士對COPD機(jī)械通氣患者早期活動的知識、態(tài)度及行為單因素方差分析（n=123，）

表2 ICU護(hù)士對COPD機(jī)械通氣患者早期活動的知識、態(tài)度及行為單因素方差分析（n=123，）

表3 ICU護(hù)士對COPD機(jī)械通氣患者早期活動的知識、態(tài)度及行為的多因素分析

3 討 論

3.1 ICU護(hù)士年資越高，其對COPD機(jī)械通氣患者實(shí)施早期活動的知識、態(tài)度及行為得分越高，是主要的影響因素 由本調(diào)查結(jié)果可知，ICU工作年限＞10年的護(hù)士對COPD機(jī)械通氣患者早期活動的知識、態(tài)度及行為得分分別為（53.85±7.31）分、（61.4±4.65）分、（51.95±3.63）分，5～10年的護(hù)士得分分別為（48.22±7.37）分、（59.78±7.66）分、（41.76±1.07）分，而＜5年的護(hù)士得分分別為（40.10±7.77）分、（49.71±6.98）分、（35.42±5.13）分，三組護(hù)士通過方差分析，有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。年資是ICU護(hù)士對COPD機(jī)械通氣患者實(shí)施早期活動的知識、態(tài)度及行為的影響因素，說明工作年限越長，得分越高。分析其原因，一方面與年長的ICU護(hù)士接受過相應(yīng)的早期活動知識培訓(xùn)，有相關(guān)的護(hù)理患者早期活動的臨床經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。另一方面，高年資護(hù)士在完成臨床工作之余，能有意識地關(guān)注患者的預(yù)后，工作角色定位準(zhǔn)確[6]。而年資低，得分越低，與ICU青年護(hù)士多局限于常規(guī)治療與護(hù)理，不具備關(guān)注早期活動實(shí)施意義和效果的意識[7]，對患者早期活動不能開展造成的風(fēng)險缺少預(yù)判性，不能保證患者的安全有關(guān)。

3.2 ICU護(hù)士能級越高，其對COPD機(jī)械通氣患者實(shí)施早期活動的知識、態(tài)度及行為得分越高，是主要的影響因素 昆山市二級以上醫(yī)院護(hù)士能級分配從低到高分為5級，N0、N1、N2、N3、N4，其中N4為ICU護(hù)理單元的組長，組長是工作＞10年以上并有較強(qiáng)的?？颇芰Σ拍芨偲傅?。根據(jù)本調(diào)查結(jié)果可知，N4護(hù)士對COPD機(jī)械通氣患者早期活動的知識、態(tài)度及行為得分分別為（53.32±7.10）分、（61.32±4.76）分、（47.58±6.89）分，相較于N1、N2、N3的得分，比較有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

能級高的護(hù)士集中在本科以上學(xué)歷，說明學(xué)歷越高，分?jǐn)?shù)越高，這可能與高學(xué)歷者對專業(yè)知識掌握能力高于低學(xué)歷者有關(guān)。本科以上學(xué)歷的護(hù)士對新事物、新進(jìn)展的接受能力強(qiáng)，對專業(yè)領(lǐng)域新知識的求知能力強(qiáng)；另外這部分護(hù)士不僅受教育時間長，而且在理論與實(shí)踐相結(jié)合的過程中逐步形成了整體護(hù)理的思維[8]。省級、市級?？谱o(hù)士都屬于能級高的范圍，因?yàn)閷？谱o(hù)士接受過系統(tǒng)規(guī)范性培訓(xùn)，善于關(guān)注患者遠(yuǎn)期結(jié)局，具備更強(qiáng)的核心綜合能力，落實(shí)早期活動依從性更高[9]，管理者應(yīng)將專科護(hù)士立足于臨床，充分發(fā)揮其引領(lǐng)示范作用。而能級低的護(hù)士，集中在工作3～5年的護(hù)士，這類護(hù)士知識、態(tài)度及行為得分分別為（35.88±2.87）分、（46.00±0.00）分、（33.13±4.79）分，均處于低水平，說明能級低的護(hù)士接受的培訓(xùn)不規(guī)范系統(tǒng)，與田刻平等人的研究是一致的[5]，這部分護(hù)士需要接受系統(tǒng)規(guī)范的培訓(xùn)和帶教，以提高意識，并將學(xué)習(xí)效果納入考核，提高護(hù)士的重視程度。只有從理念上認(rèn)可早期活動，ICU護(hù)士才能真正執(zhí)行，落實(shí)于日常工作中[10]。

3.3 ICU護(hù)士對COPD機(jī)械通氣患者早期活動的臨床實(shí)施現(xiàn)況 從臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ICU護(hù)士對COPD機(jī)械通氣患者早期活動的臨床實(shí)施均處于較低水平，早期床上被動及主動活動70%能做到，床邊坐立、坐床旁椅實(shí)施情況只有10%能做到，而床邊站立、下床行走兩項(xiàng)均未做到，而早期活動借助醫(yī)療設(shè)備來輔助完成只占10%，臨床實(shí)施早期活動主要依靠護(hù)士主導(dǎo)。

國內(nèi)外大量研究[11-12]均表明，對患者進(jìn)行特定的早期活動是安全的。2013年，美國胸科學(xué)會和歐洲呼吸學(xué)會發(fā)表了“肺康復(fù)循證醫(yī)學(xué)指南”聯(lián)合聲明，下肢運(yùn)動訓(xùn)練作為COPD患者肺康復(fù)必需內(nèi)容，推薦等級為1A級[13]，早期運(yùn)動訓(xùn)練可以明顯提高患者各組肌群的肌力及耐力，可以提高患者的運(yùn)動能力，提高肌肉力量并增加呼吸肌的力量，防止氣道過早陷閉，緩解呼吸困難[14]，從而減少機(jī)械通氣時間及ICU住院日。原則上所有的COPD患者都是肺康復(fù)（或下肢運(yùn)動）的適合人群[15]。

隨著重癥醫(yī)學(xué)的專業(yè)化發(fā)展和ICU醫(yī)護(hù)人員理念的轉(zhuǎn)變，護(hù)理人員越來越重視COPD患者早期運(yùn)動康復(fù)護(hù)理工作。但目前實(shí)施早期運(yùn)動仍存在很多問題，一方面，運(yùn)動方式、活動量與頻率、使用儀器等，不同醫(yī)院缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；另一方面，護(hù)士擔(dān)心患者在活動過程存在安全風(fēng)險，擔(dān)心拔管或增加患者心肺方面的負(fù)擔(dān)。此外，ICU護(hù)士缺乏相關(guān)系統(tǒng)規(guī)范的培訓(xùn)，工作繁忙，人員配比不足[16]，還有臨床醫(yī)療輔助器械的缺乏也是造成早期活動不能順利開展的主要因素，與呂露露與張雪靜[17]提出的觀點(diǎn)一致。目前，昆山市大部分醫(yī)院COPD機(jī)械通氣患者仍處于早期運(yùn)動鍛煉的傳統(tǒng)階段，建議二級以上醫(yī)院ICU增加護(hù)士人數(shù)，增加腳踏車、運(yùn)動訓(xùn)練儀等設(shè)備輔助護(hù)士開展早期活動。

4 小 結(jié)

近年來，越來越多的學(xué)者認(rèn)識到進(jìn)行早期活動在COPD機(jī)械通氣患者中的重要性，盡早開始主動和被動運(yùn)動是危重癥護(hù)理發(fā)展的必然趨勢。目前提倡多學(xué)科綜合治療模式（multidisciplinary treatment，MDT），但在國內(nèi)COPD機(jī)械通氣患者早期活動臨床開展過程中，ICU護(hù)士仍然是主導(dǎo)者，很多醫(yī)院尚無呼吸治療師、職業(yè)康復(fù)治療師等專業(yè)人員。目前，ICU護(hù)士對COPD機(jī)械通氣患者早期活動的知識、態(tài)度得分處于中等水平，實(shí)踐行為處于較低水平，特別是能級及年資低的護(hù)士，護(hù)理管理者需要進(jìn)一步制訂切實(shí)可行的早期活動實(shí)施流程和方案，給予專業(yè)的臨床培訓(xùn)和教育，并形成長效機(jī)制，以促進(jìn)早期活動在臨床上順利開展，減輕護(hù)理工作量，節(jié)省護(hù)理人力資源，提高護(hù)士實(shí)施早期運(yùn)動訓(xùn)練的依從性，同時促進(jìn)患者早日康復(fù)，改善預(yù)后。另外還需要多中心研究，擴(kuò)大樣本量，提高說服力，為COPD機(jī)械通氣患者早期活動的開展提供參考依據(jù)。