鐘銳 李世梁 李愨

經(jīng)皮椎間孔鏡手術作為微創(chuàng)術式，已被醫(yī)師和患者廣泛認可。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎椎間盤摘除術中需要精準穿刺病灶靶點，椎間孔成形徹底，將工作管道靶向置入[1-3]。由于受到椎間孔附近的骨質增生、軟組織遮擋，現(xiàn)在主要采用逐級擴張成形方法，采用傳統(tǒng)三級環(huán)鋸逐級成形或五級骨鉆逐級成形，操作步驟繁瑣，術中透視次數(shù)多，對于初學者而言，學習曲線較長[4-5]。故為了簡化成形操作步驟，本科應用自制8.5 mm×140 mm 外套管，7.5 mm×160 mm環(huán)鋸在椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥手術過程中靶向錨定椎間孔一次成形，取得良好的臨床療效[6]。鑒于此，本研究探討了靶向錨定式椎間孔一次成形技術在腰椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月-2020 年1 月于本院治療的50 例腰椎間盤突出癥患者。納入標準：（1）經(jīng)影像學檢查確診，單節(jié)段病變，中央型、側后型椎間盤突出；（2）經(jīng)3～6 個月以上保守治療；（3）精神狀態(tài)良好。排除標準：（1）責任節(jié)段存在椎間不穩(wěn)定；（2）中央型椎管狹窄或側隱窩狹窄；（3）術區(qū)皮膚感染；（4）凝血功能障礙。依據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為對照組與治療組，各25 例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 治療組于經(jīng)皮腰椎間孔鏡手術中采用靶向錨定式椎間孔一次成形技術。手術間隙根據(jù)術前檢查結果進行標記，制定穿刺路線；患者取側臥位，選取18G 穿刺針，向上關節(jié)突附近穿刺，將0.5%利多卡因15 mL 注入，導絲置入并沿其將皮膚切開長約8 mm，軟組織擴張后導絲拔出，將第4 級軟組織擴張管保留，克氏針插入，直徑2.0 mm，對腹側、上關節(jié)突尖部進行觸探，緊貼上關節(jié)突尖端腹側進入椎管，C 臂機正側位透視確認克氏針頭端位于靶點，將自制環(huán)鋸（直徑8.5 mm）及環(huán)鋸保護套管置入，將增生骨質、部分上關節(jié)突上端腹側骨質沿克氏針順時針鋸除，透視正位環(huán)鋸深度至上下椎弓根內(nèi)側緣連線偏內(nèi)，環(huán)鋸取出，將孔鏡操作套管置入，C 臂機透視正側位確認其遠端位于靶點，鏡下進行血凝塊清除、突出髓核摘除、神經(jīng)根松解，待患肢感覺好轉，直腿抬高試驗陰性，止血后結束手術。對照組在經(jīng)皮腰椎間孔鏡手術中采用常規(guī)逐級環(huán)踞椎間孔成形技術，穿刺針逐層局麻，穿刺定位至上關節(jié)突尖部，置入導絲，并將一至七級套管擴張軟組織置入，一至六級套管退出，逐級置入綠-黃-紅環(huán)鋸行關節(jié)突成形，當環(huán)鉆鉆穿骨質時能夠感到環(huán)鉆旋轉阻力降低，透視后將環(huán)鋸及骨質取出，第七級擴張?zhí)坠茉俅沃萌敕€(wěn)住路徑，向已成形的椎間孔中插入工作套管，工作套管突破黃韌帶進入椎管，置入工作套管后，連接內(nèi)鏡完成椎間盤髓核摘除、纖維環(huán)成形等操作。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）臨床相關指標。比較兩組手術時間、椎間孔成形時間、成形過程中有效透視次數(shù)及術中疼痛程度。疼痛程度采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分，評分范圍0～10 分，疼痛程度與評分呈正相關[7]。（2）Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評分。兩組于術前與術后8 周時進行評估，評分范圍0～50 分，評分高則功能障礙程度越重[8]。（3）滿意情況。于術后8 周時依據(jù)患者自愿原則評估手術治療滿意情況，包括不滿意、一般、較滿意、滿意?？倽M意=滿意+較滿意。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況。包括神經(jīng)根損傷、大血管損傷等。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 治療組男16 例，女9 例；年齡24～73 歲，平均（45.87±4.92）歲；腰腿痛病程2～36 個月，平均（10.82±2.04）個月；責任節(jié)段：L3～43 例、L4～518 例、L5～S14 例。對照組男18 例，女7 例；年齡26～76 歲，平均（45.94±4.86）歲；腰腿痛病程3～38 個月，平均（10.90±2.11）個月；責任節(jié)段：L3～42 例、L4～517 例、L5～S16 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床相關指標比較 治療組椎間孔成形時間與手術時間均短于對照組，且VAS 評分與有效透視次數(shù)均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床相關指標比較（）

表1 兩組臨床相關指標比較（）

2.3 兩組術前與術后8 周ODI 評分比較 兩組術前ODI 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術后8 周ODI 評分均低于術前（P＜0.05），但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.4 兩組滿意情況比較 治療組治療總滿意率為96.00%，高于對照組的68.00%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.878，P=0.010），見表3。

表2 兩組ODI評分比較[分，（）]

表2 兩組ODI評分比較[分，（）]

表3 兩組滿意情況比較 例（%）

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組均出現(xiàn)1 例神經(jīng)根損傷，未發(fā)生其他相關并發(fā)癥。

3 討論

腰椎間盤突出癥是骨科常見病及多發(fā)病，保守治療雖然能夠于一定程度上緩解患者癥狀，但總體治療效果不佳[9-10]。腰椎間盤突出癥的致病原因是髓核突出，壓迫神經(jīng)根，治療的關鍵在于解除壓迫[11]。目前手術治療主要包括開放手術和微創(chuàng)手術兩種，單純髓核摘除、髓核摘除椎間融合內(nèi)固定術作為常用開放手術，雖然取得了良好療效，但存在創(chuàng)傷大、恢復時間長的缺點[12-13]。

近年來經(jīng)皮微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡技術和設備日益發(fā)展，椎間孔鏡技術已在腰椎退行性疾病治療中逐漸開展[14]。椎間孔鏡技術創(chuàng)傷小且治療費用低，于局麻下經(jīng)腰椎側后方穿刺入路手術，對腰椎重要骨關節(jié)韌帶結構無影響，且不損傷腰椎后方肌肉，同時無需對神經(jīng)根與硬脊膜囊進行分離、牽拉，有利于減輕對椎管內(nèi)神經(jīng)組織的影響[15-17]。2002 年THESSYS 技術的提出，將切除部分下位椎體上關節(jié)突，內(nèi)鏡直接進入椎管內(nèi)減壓，擴大了內(nèi)窺鏡技術適應證，其中之核心操作為“打破阻礙的骨性結構”，為之“成形”。近年來不同技術、技巧層出不窮，然而具體到“成形”上，工具主要以逐級擴張空心環(huán)鋸、空心鈍頭骨鉆為主，均需通過三級環(huán)鋸或多級切割/打磨關節(jié)突，手術步驟多，操作繁瑣，透視次數(shù)較多，術者體驗較差[18-19]。本研究中利用本科自制8.5 mm×140 mm 外套管，7.5 mm×160 mm環(huán)鋸進行經(jīng)皮腰椎間孔鏡手術。本研究結果顯示，兩組術后8 周ODI 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療組椎間孔成形時間與手術時間短于對照組，視覺模擬評分法（VAS）評分與有效透視次數(shù)均低于對照組（P＜0.05）；治療組治療總滿意率高于對照組（P＜0.05）；兩組均僅出現(xiàn)神經(jīng)根損傷1 例。由此可見，于經(jīng)皮腰椎間孔鏡手術中采用靶向錨定式椎間孔一次成形技術是安全可行的，患者滿意度更高，有利于減輕患者痛苦，減少射線暴露量。術中采用直徑2.0 mm 克氏針，其質地硬不易折彎，經(jīng)克氏針導向環(huán)鋸成形時方向不會發(fā)生改變，所以一般一次成形就可形成通道到達靶點[20]。

綜上所述，靶向錨定式椎間孔一次成形技術用于經(jīng)皮腰椎間孔鏡手術中能夠縮短手術耗時與椎間孔成形時間，減少X 線暴露次數(shù)，提高患者治療滿意度，減輕疼痛程度，臨床應用安全可靠。