吳玉芳

異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是婦科常見(jiàn)癥狀，也是許多疾病的重要信號(hào)，約1/4 育齡期婦女受其影響，而在婦科咨詢(xún)中其占到了1/3[1-2]。根據(jù)病因及表現(xiàn)的不同AUB 有不同的治療策略，通常首選藥物治療，但對(duì)于藥物治療無(wú)效或不適合藥物治療的患者則選擇手術(shù)治療[3]。宮腔鏡下電切術(shù)是治療AUB 的微創(chuàng)術(shù)式，可保留子宮，術(shù)后恢復(fù)快，但也存在術(shù)后月經(jīng)異常、痛經(jīng)及復(fù)發(fā)等風(fēng)險(xiǎn)[4]，導(dǎo)致再次手術(shù)。左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（levonorgestrel intrauterine system，LNG-IUS） 通過(guò)持續(xù)釋放左炔諾孕酮可有效減少患者出血量，已廣泛應(yīng)用于臨床[5]。本研究對(duì)AUB 患者采用宮腔鏡下電切術(shù)聯(lián)合LNG-IUS 治療，以觀察其是否有更佳的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014 年12 月-2019 年3 月本院收治的異常子宮出血患者76 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）異常子宮出血由良性占位（子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤或內(nèi)突型子宮腺肌瘤）引起；（2）藥物治療效果欠佳或不愿接受藥物治療；（3）無(wú)生育要求但要保留子宮。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前診斷性刮宮提示存在惡性病變；（2）存在手術(shù)禁忌證，如凝血功能障礙、嚴(yán)重心肺功能障礙等；（3）生殖系統(tǒng)或尿路感染；（4）以往LNG-IUS 放置失敗。隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對(duì)照組，各38 例。患者均知情同意本研究，研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組術(shù)前準(zhǔn)備相同，月經(jīng)后2～5 d 手術(shù)，均為截石位，靜脈全麻。對(duì)照組采用宮腔鏡下電切術(shù)，消毒后利用B 超顯示子宮體、子宮底并探測(cè)宮腔，擴(kuò)宮器逐步擴(kuò)張宮頸，用0.9%氯化鈉溶液膨?qū)m，置入宮腔鏡，超聲引導(dǎo)下觀察息肉或肌瘤的位置、大小、數(shù)目等情況，根據(jù)不同情況實(shí)施手術(shù)，自子宮底至子宮頸切除息肉或瘤體，創(chuàng)面采用電凝止血，切除的組織均送病理檢查。研究組于宮腔鏡下電切術(shù)（操作同對(duì)照組）后，放置LNG-IUS。兩組術(shù)后治療相同，并于術(shù)后1、6、12 個(gè)月進(jìn)行復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 記錄并比較兩組月經(jīng)情況、有效率、血紅蛋白、子宮內(nèi)膜厚度、滿(mǎn)意率、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況，其中月經(jīng)情況包括月經(jīng)量及痛經(jīng)；滿(mǎn)意率包括性生活滿(mǎn)意率及手術(shù)滿(mǎn)意率。月經(jīng)量評(píng)估采用月經(jīng)失血圖（PBLAC）評(píng)分[5]，0 分為無(wú)出血，1～10 分為點(diǎn)滴出血，11～30 分為少量出血，31～75 分則為正常出血量，＞75 分為月經(jīng)過(guò)多判定為無(wú)效，0～75 分為有效；痛經(jīng)評(píng)價(jià)采用VAS 評(píng)分（0～10 分），得分越高表明疼痛程度越高[6-7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，比較用秩和檢驗(yàn)（Mann-Whitney U 檢驗(yàn)）；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組38 例，年齡40～55 歲；病程6～18 個(gè)月；異常出血原因：子宮內(nèi)膜息肉18 例，子宮黏膜下肌瘤16 例，內(nèi)突型子宮腺肌瘤4 例。對(duì)照組38 例，年齡41～54 歲；病程7～20 個(gè)月；異常出血原因：子宮內(nèi)膜息肉20 例，子宮黏膜下肌瘤15 例，內(nèi)突型子宮腺肌瘤3 例。兩組年齡、BMI、病程、妊娠次數(shù)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組手術(shù)情況及術(shù)后月經(jīng)情況比較 兩組均順利完成手術(shù)及隨訪，術(shù)后無(wú)須行子宮切除術(shù)患者。兩組術(shù)前月經(jīng)量評(píng)分、痛經(jīng)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1、6、12 個(gè)月，兩組月經(jīng)量評(píng)分均優(yōu)于術(shù)前，且研究組均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1、6、12 個(gè)月，研究組痛經(jīng)評(píng)分均優(yōu)于術(shù)前及對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組血紅蛋白及子宮內(nèi)膜厚度比較 兩組術(shù)前血紅蛋白、子宮內(nèi)膜厚度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1、6、12 個(gè)月，兩組血紅蛋白及子宮內(nèi)膜厚度均優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組術(shù)后12 個(gè)月的血紅蛋白及子宮內(nèi)膜厚度均優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后6 個(gè)月的子宮內(nèi)膜厚度優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組有效率、滿(mǎn)意率、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較 隨訪12 個(gè)月時(shí)，研究組有效率、手術(shù)滿(mǎn)意率及復(fù)發(fā)率均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組性生活滿(mǎn)意率及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究組1 例并發(fā)癥為環(huán)下移，對(duì)照組1 例宮腔粘連，1 例陰道不規(guī)則出血。見(jiàn)表4。

表1 兩組患者的一般資料比較（）

表1 兩組患者的一般資料比較（）

表2 兩組月經(jīng)情況比較[分，M（P25，P75）]

表2 （續(xù)）

表3 兩組血紅蛋白及子宮內(nèi)膜厚度比較（）

表3 兩組血紅蛋白及子宮內(nèi)膜厚度比較（）

表3 （續(xù)）

表4 兩組有效率、滿(mǎn)意率、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較 例（%）

3 討論

異常子宮出血是婦科患者常見(jiàn)的就診原因，月經(jīng)量過(guò)多為其最常見(jiàn)就診癥狀，引起異常子宮出血的原因較多，多數(shù)患者有良性子宮病變，如息肉、肌瘤，約59%的女性對(duì)該疾病缺乏充足的認(rèn)知，長(zhǎng)期異常出血對(duì)患者身體及心理產(chǎn)生極大影響[7-8]。

異常子宮出血通常首選藥物治療，然而在臨床實(shí)踐中，多數(shù)患者對(duì)長(zhǎng)期堅(jiān)持服用藥物的依從性較差[9]，不利于患者康復(fù)，且部分患者藥物治療無(wú)效或不愿接受藥物治療。對(duì)于希望保留生育能力的患者，LNG-IUS 是一種有效且方便的替代治療方式，與傳統(tǒng)治療比較，其可有效減少出血量[10]，然而LNG-IUS 釋放的孕酮對(duì)子宮內(nèi)膜血管生成不利，易導(dǎo)致不規(guī)則陰道出血，影響患者對(duì)該治療方式的依從性[11-12]。與子宮切除術(shù)相比，宮腔鏡下電切術(shù)不僅切除了病灶，去除了引起異常子宮出血的病因，而且保留患者子宮及其正常解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)時(shí)間短、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快，患者術(shù)后生活質(zhì)量更高[13]，但部分研究表明術(shù)后隨著時(shí)間推移，其復(fù)發(fā)率逐漸增加[14-16]。

LNG-IUS 及宮腔鏡下電切術(shù)治療異常子宮出血各有優(yōu)勢(shì)，但均有不足之處，基于以上考慮，本研究采用宮腔鏡下電切術(shù)聯(lián)合LNG-IUS 治療，結(jié)果證明，無(wú)論單純宮腔鏡手術(shù)或聯(lián)合治療，均可明顯改善患者癥狀，術(shù)后兩組各指標(biāo)明顯優(yōu)于術(shù)前，說(shuō)明切除病灶可有效改善出血癥狀；術(shù)后6 個(gè)月研究組子宮內(nèi)膜厚度小于對(duì)照組，月經(jīng)量及痛經(jīng)評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？赡転長(zhǎng)NG-IUS 持續(xù)穩(wěn)定釋放左炔諾孕酮，其有明顯抗雌激素活性，可抑制子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，使其變薄萎縮[17]，減少月經(jīng)出血及痛經(jīng)，對(duì)于預(yù)防復(fù)發(fā)亦有明顯效果，康秋帆等[18]的研究也得出相同結(jié)果；術(shù)后12 個(gè)月時(shí)，研究組月經(jīng)量及痛經(jīng)評(píng)分、血紅蛋白、子宮內(nèi)膜厚度、有效率及復(fù)發(fā)率均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與以往文獻(xiàn)[11，17-18]研究結(jié)果一致，均證實(shí)了上述觀點(diǎn)，說(shuō)明聯(lián)合治療效果更佳；研究組手術(shù)滿(mǎn)意率高于對(duì)照組，但兩組性生活滿(mǎn)意率比較無(wú)明顯差異，除與手術(shù)效果相關(guān)外，還與患者主觀評(píng)價(jià)相關(guān)[19-20]；本研究中兩組并發(fā)癥比較亦無(wú)明顯差異，而文獻(xiàn)[4]結(jié)果中聯(lián)合治療組并發(fā)癥發(fā)生率低于單純手術(shù)組，可能與本研究病例較少、隨訪時(shí)間短有關(guān)。

綜上所述，宮腔鏡下電切術(shù)聯(lián)合LNG-IUS 治療異常子宮出血效果顯著，可明顯改善患者癥狀，降低復(fù)發(fā)率，提高患者手術(shù)滿(mǎn)意度。