彭 杰 田景中 李光云 季恩敏 許建國(guó)

1 病例資料

患者男性，56歲，因“腹痛腹脹伴惡心嘔吐4 h”于2018年12月4日入院。既往史：4月前因賁門(mén)癌行開(kāi)腹根治性全胃切除，消化道重建方式為Roux-en-Y吻合，分期pT3N1M0，術(shù)后用奧沙利鉑+替吉奧(SOX方案)化療4次，期間多次出現(xiàn)腹部隱痛，能自行緩解，本次腹痛持續(xù)而不能緩解。查體：體溫 36.5℃，脈搏 99次/分，呼吸 20次/分，血壓 124/94 mmHg(1mmHg≈0.133 kPa)，體質(zhì)指數(shù) 18.8 kg/m2，腹膨隆，上腹部可見(jiàn)陳舊性手術(shù)疤痕，愈合良好，未見(jiàn)胃腸型蠕動(dòng)波，中上腹壓痛陽(yáng)性，以左上腹為著，無(wú)肌衛(wèi)、反跳痛，未觸及包塊，無(wú)肝區(qū)腎區(qū)叩擊痛，腸鳴音活躍。腹部CT平掃示胃癌術(shù)后改變，見(jiàn)上腹部腸系膜區(qū)糾集呈漩渦狀，可見(jiàn)自左向右的疝入腸管，部分小腸腸管擴(kuò)張，腹腔少量積液(見(jiàn)圖1)。診斷性穿刺抽出約3 mL淡紅色液體。白細(xì)胞計(jì)數(shù) 16.11×109/L，血葡萄糖 21.42 mmol/L，鉀 3.16 mmol/L。肝腎功能、血凝四項(xiàng)、艾滋病毒抗原及抗體、乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體等未見(jiàn)明顯異常。初步診斷：絞窄性腸梗阻。急診行剖腹探查手術(shù)，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，自空腸-空腸吻合口以下，大部分的小腸及其系膜逆時(shí)針扭轉(zhuǎn)約270°，經(jīng)Petersen間隙自左向右側(cè)疝入，術(shù)中理清腸管走向，予以腸管復(fù)位，觀察腸管生機(jī)尚可，未切除腸管，間斷縫合關(guān)閉Petersen間隙的系膜，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后予抗感染、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持等處理，第7天順利恢復(fù)出院。隨訪至今無(wú)再次梗阻、復(fù)發(fā)等表現(xiàn)。

圖1 CT示內(nèi)疝位置(剪頭示)

2 討論

Petersen間隙最早是1900年由德國(guó)醫(yī)生提出，它是存在于Roux-en-Y消化道重建術(shù)后，Roux袢與橫結(jié)腸及其系膜之間的間隙，當(dāng)腸管疝入其中，形成內(nèi)疝，稱為Petersen疝。它的發(fā)病率較少見(jiàn)，有文獻(xiàn)[1-2]報(bào)道，Roux-en-Y吻合術(shù)后內(nèi)疝發(fā)生率，在開(kāi)放手術(shù)中約為1%～5%，腹腔鏡手術(shù)中略高，約為3.1%～9.7%，而Petersen疝僅占其中的7.9%～27%；國(guó)內(nèi)有關(guān)報(bào)道其發(fā)生率僅0.21%[3]。雖然Petersen疝的發(fā)病率低，但一旦發(fā)生很容易出現(xiàn)腸壞死的嚴(yán)重后果，所以臨床準(zhǔn)確的診斷、治療非常重要。

Petersen疝的臨床診斷比較困難，多在術(shù)中確診，臨床表現(xiàn)缺乏特異性[4]，多以梗阻的表現(xiàn)就診，包括腹痛腹脹、惡心嘔吐等，癥狀較輕的患者會(huì)反復(fù)腹痛，嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)腹膜炎、絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)。腹部CT能為早期診斷提供一些信息，主要表現(xiàn)為腸梗阻、集束征、漩渦征等，其敏感性、特異性可達(dá)80%和90%[5]。該例患者既往有Roux-en-Y吻合史，在術(shù)后多次一過(guò)性的腹部隱痛發(fā)作，程度很輕微，均能自行緩解，患者及家屬未予重視，也未到醫(yī)院就診，可能由于Petersen間隙較小，疝內(nèi)容物少，發(fā)生可逆性疝未能發(fā)現(xiàn)，本次以絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)就診，CT表現(xiàn)為腸梗阻、集束征，但術(shù)前仍未能完全確診Petersen疝，而是術(shù)中才確診。

目前Petersen疝的病因尚無(wú)明確定論，但其相關(guān)的潛在危險(xiǎn)因素可能如下：①手術(shù)方式，腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)發(fā)生率要高，這與腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后腹腔粘連較輕，腸管活動(dòng)度大相關(guān)；②體質(zhì)量下降，因胃部手術(shù)及消化道重建等的影響，術(shù)后患者多存在營(yíng)養(yǎng)障礙，消瘦，體質(zhì)量下降，使腸系膜脂肪減少，導(dǎo)致Petersen間隙增大；③性別，男女體脂分布不同，男性體脂主要分布在腹腔內(nèi)，女性以外周為主，體重下降后男性發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也增加；④Roux袢如行結(jié)腸前吻合，上提的空腸袢更長(zhǎng)，活動(dòng)度更大，發(fā)生率較結(jié)腸后吻合增加；⑤系膜裂孔是否關(guān)閉也是影響其發(fā)生的重要因素，關(guān)閉系膜裂孔可減少其發(fā)生，但并不能完全阻止，因?yàn)榧词龟P(guān)閉了系膜裂孔，在術(shù)后一個(gè)不確定的時(shí)間該間隙仍有可能再次開(kāi)放而形成內(nèi)疝，同時(shí)，關(guān)閉的過(guò)程增加了手術(shù)時(shí)間、出血、系膜撕裂、吻合口張力等風(fēng)險(xiǎn)[6]。該患者發(fā)病前無(wú)明顯的誘因，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔脂肪少，Petersen間隙較大，疝內(nèi)容物多，這些腹腔變化可能是這次發(fā)病的原因。

Petersen疝因?yàn)樯僖?jiàn)，容易被忽視，但近年來(lái)隨著腹腔鏡胃部手術(shù)及減重手術(shù)的開(kāi)展，其發(fā)生有所增加。一方面需提高認(rèn)識(shí)，尤其是有Roux-en-Y吻合史的患者出現(xiàn)腸梗阻時(shí)，能考慮到Petersen疝，早期診斷和及時(shí)處理，避免災(zāi)難性的后果。另一方面，認(rèn)識(shí)到Petersen間隙的解剖缺損，在手術(shù)時(shí)針對(duì)性的采取措施，盡量關(guān)閉系膜裂孔以減少發(fā)生。