夭志剛 周 念 嚴(yán) 兵 李金榮

1 病例資料

患兒男性，4月齡，因間歇性全程血尿6天入院。體檢：體溫、心率、呼吸正常，體質(zhì)量 6 kg，生長(zhǎng)發(fā)育正常。查體:心肺無特殊，腹部平軟，雙腎區(qū)無叩痛，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無壓痛，膀胱稍充盈，無壓痛。既往無血尿史，否認(rèn)家族遺傳病史。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白113 g/L，絨毛膜促性腺激素、癌胚抗原、甲胎蛋白均正常；尿常規(guī)：紅細(xì)胞(+++)，血尿素氮及肌酐正常。影像學(xué)檢查：B超示右腎下部探及一包塊，大小5.3 cm×4.6 cm×4.0 cm,橢圓形，邊界清，內(nèi)部呈低回聲及稍高回聲混雜(圖1)；彩色多普勒血流顯像(color doppler flow imaging，CDFI)可見短棒狀血流信號(hào)。左腎、膀胱未見明顯異常。靜脈腎盂造影(intravenous pyelography，IVP)示右側(cè)腎盂腎盞受壓變形移位(圖2)，左側(cè)腎盂腎盞大小形態(tài)未見明顯異常。CT：右腎中下部較大圓形混雜密度灶(圖3)，邊界欠清，最大層面4.3 cm×4.4 cm，邊緣可見少許弧形鈣化，CT值20～33 HU，增強(qiáng)可見輕度不均勻強(qiáng)化，CT值12～68 HU，右腎動(dòng)脈分支穿行其內(nèi)，右腎實(shí)質(zhì)受壓，右腎下盞受壓變形，右腎盂受壓移位；肝、胰、脾、左腎、膀胱形態(tài)及大小正常，實(shí)質(zhì)密度均勻，邊界清晰，未見異常。患兒無絕對(duì)手術(shù)禁忌，全麻下行右腎切除術(shù)，術(shù)中見右腎中下部腫大變形，質(zhì)地呈囊實(shí)性，表面凹凸不平，完整取出腎臟，腫瘤大小5 cm×4 cm×4 cm，切除右輸尿管，探查腎蒂、腎周圍及沿輸尿管均無腫大淋巴結(jié)。病理檢查：腫瘤細(xì)胞呈圓形、梭形，片狀或彌漫分布，包繞部分腎小管和腎小球，腫瘤細(xì)胞囊泡狀染色質(zhì)，顯著的紅核仁和胞漿內(nèi)嗜酸性包涵體，核分裂多見，邊緣區(qū)見殘余的腎小球和腎小管結(jié)構(gòu)。免疫組化染色：S-100(+)、結(jié)蛋白(散在+)、威廉姆氏瘤基因(部分+)、G1/S-特異性周期蛋白-D1(部分 +)、細(xì)胞角蛋白(cytokeratin，CK)(部分+)、上皮膜抗原(epithelial membrane antigen，EMA)(+)、細(xì)胞增殖抗原(+80%)、跨膜糖蛋白34(+)、波形蛋白(vimentin，Vim)(+)、INI-1基因表達(dá)(-)、肌生成素(-)、MYoDa基因表達(dá)(-)(圖4)。術(shù)后診斷：右腎惡性橫紋肌樣瘤(malignant rhabdoid tumorof the kidney,MRTK)。手術(shù)順利，術(shù)后3天轉(zhuǎn)入腫瘤科繼續(xù)治療，全身正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(positron emission tomography -computedtomography，PET-CT)檢查未見腫瘤轉(zhuǎn)移。予以長(zhǎng)春新堿+阿霉素+環(huán)磷酰胺等化療，術(shù)后6個(gè)月，患兒定期復(fù)查，暫未見腫瘤轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)。

圖1 B超示右腎下部包塊(箭頭示)

圖2 靜脈腎盂造影示右腎盂腎盞受壓移位

圖3 增強(qiáng)CT掃描示右腎下部包塊(箭頭示)

圖4 右腎腫瘤組織免疫組化 Vim(+)(100×)

2 討論

2.1 MRTK的流行病學(xué)情況與病因 MRTK是一類臨床上少見,主要發(fā)生于兒童的高度侵襲性惡性腫瘤[1]。在所有兒童惡性腫瘤中，腎臟腫瘤約占7%，而MRTK僅占兒童腎臟腫瘤的0.9%～2%[2]。目前關(guān)于MRTK的發(fā)病機(jī)制尚未清楚，但MRTK患兒均存在22號(hào)染色體上的hSNF5/INI1基因突變，提示該病的發(fā)生與分子遺傳學(xué)關(guān)系密切[4]。大多數(shù)學(xué)者[3]認(rèn)為MRTK起源于具有多分化潛能的原始細(xì)胞，但目前仍將其列為組織來源不明的腫瘤。

2.2 MRTK的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷 MRTK臨床表現(xiàn)以肉眼血尿最為常見及典型，本病侵襲性強(qiáng)、進(jìn)展迅速、轉(zhuǎn)移率較高。目前，MRTK的診斷仍以病理學(xué)檢查為金標(biāo)準(zhǔn)。增強(qiáng)CT及MRI主要表現(xiàn)為腫瘤不均質(zhì)、可見包膜下積液/出血，組織常有壞死等。MRTK腫瘤標(biāo)本切面呈魚肉樣，典型的腫瘤細(xì)胞中等大小，形態(tài)較一致，卵圓形或圓形，細(xì)胞核偏位，核呈空泡狀，染色質(zhì)豐富，胞漿內(nèi)嗜酸性包涵體，核分裂多，出血壞死明顯。免疫組化染色顯示多數(shù)病例Vim、CK、EMA、CD99表達(dá)陽(yáng)性。本病例以肉眼血尿就診，術(shù)前檢查難以確診，通過術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)免疫組化染色Vim陽(yáng)性確診。MRTK需與腎母細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤等鑒別，但與其它腫瘤相比，其缺乏特異性影像學(xué)表現(xiàn)，術(shù)前常難以鑒別，需通過術(shù)后病理學(xué)檢查鑒別及確診。

2.3 MRTK的治療與預(yù)后 目前，MRTK的治療方式主要以手術(shù)切除為主，輔以化療結(jié)合放療。關(guān)于術(shù)后的化療方案不統(tǒng)一，有報(bào)道[5]應(yīng)用VDC(長(zhǎng)春新堿、阿霉素、環(huán)磷酰胺)與ICE(異環(huán)磷酰胺、卡鉑、依托泊苷)交替方案治療可改善MRTK的預(yù)后。但由于MRTK侵襲性強(qiáng)、進(jìn)展性快，手術(shù)切除后即使輔助化療和放療，仍會(huì)快速出現(xiàn)復(fù)發(fā)或進(jìn)展，患者預(yù)后極差，存活率低。本病例因腫瘤發(fā)現(xiàn)較早，切除及時(shí)，且未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，預(yù)后可，隨訪至今暫未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

綜上所述，MRTK好發(fā)于兒童，多因血尿就診，術(shù)前檢查常難與其它腫瘤鑒別，確診依賴于術(shù)后病理檢查；該腫瘤侵襲性強(qiáng)，惡性程度高，復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率高，預(yù)后極差，治療上主要以手術(shù)切除為主，輔以放化療。