超聲介入下內(nèi)關(guān)穴得氣與周圍解剖組織關(guān)系觀察

徐 培，范燕華，闞厚銘，王茵萍

(1.南京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210029； 2.南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210011；3.南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院，江蘇 南京 211166； 4.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

近年來對(duì)針灸及腧穴的研究不僅從基礎(chǔ)理論機(jī)制角度，同時(shí)從腧穴組織解剖角度深入研究，越來越多研究發(fā)現(xiàn)針灸腧穴與周邊解剖組織存在緊密的聯(lián)系。利用超聲，特別是肌骨超聲，評(píng)估腧穴與解剖組織關(guān)系、得氣與解剖組織關(guān)系、針灸療效等[1]。內(nèi)關(guān)穴是臨床常用穴位，在心血管和神經(jīng)系統(tǒng)疾病方面運(yùn)用廣泛[2]。該穴屬于手厥陰心包經(jīng)，是心包經(jīng)的絡(luò)穴，八脈交會(huì)穴之一，通陰維脈。其位置淺表，位于手腕上方，取穴方便。因此，本研究選取內(nèi)關(guān)穴，旨在超聲介入下，觀察針刺內(nèi)關(guān)穴得氣時(shí)，內(nèi)關(guān)穴與周邊解剖組織結(jié)構(gòu)關(guān)系。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年5月—2019年8月60名健康志愿者，其中男性30名，女性30名，年齡22～33歲，平均年齡(26.98±2.56)歲，身高155～183 cm，平均身高(169.7±7.76)cm，體質(zhì)量45～90 kg，平均體質(zhì)量(67.78±13.22)kg。根據(jù)體重指數(shù)(BMI)=體質(zhì)量(kg)/身高(m2)分類，偏瘦(<18.5 kg/m2)10名；正常(18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2)25例；超重(24 kg/m2≤BMI<27.9 kg/m2) 13例；肥胖(BMI≥28 kg/m2)12人。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

①志愿者正常成年，智力正常，思維清楚；②同意接受此次觀察研究；③志愿者能正確表述研究過程中軀體自我感覺變化。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①排除心腦血管相關(guān)疾?。虎谂懦现趋兰∪鈸p傷相關(guān)疾??；③排除上肢神經(jīng)血管相關(guān)疾??；④排除凝血功能障礙相關(guān)疾病。

2 研究方法

2.1 操作前準(zhǔn)備

預(yù)先對(duì)房間進(jìn)行紫外線消毒，超聲醫(yī)師對(duì)志愿者上肢前側(cè)進(jìn)行均勻、連續(xù)的探查，范圍從腕橫紋至肘橫紋，對(duì)志愿者橈側(cè)腕屈肌、掌長(zhǎng)肌、指屈肌、旋前方肌、肱橈肌、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈動(dòng)脈、橈靜脈、前臂正中動(dòng)靜脈、前臂側(cè)骨間動(dòng)靜脈、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和前臂掌側(cè)骨間神經(jīng)等相關(guān)周圍組織解剖結(jié)構(gòu)和走行進(jìn)行初步了解。因?yàn)榍氨壅袆?dòng)靜脈、前臂側(cè)骨間動(dòng)靜脈、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、前臂掌側(cè)骨間神經(jīng)位置較深以及超聲儀器顯示、超聲醫(yī)師操作的影響，解剖結(jié)構(gòu)顯示不清楚，故操作時(shí)暫不探究與上述解剖組織關(guān)系。

2.2 定位與取穴

針灸醫(yī)師和志愿者按標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生洗手法洗手，洗手范圍擴(kuò)大至肘橫紋附近，使用一次性酒精消毒片對(duì)針灸醫(yī)師雙手、志愿者內(nèi)關(guān)穴周邊、高頻探頭進(jìn)行消毒。志愿者取坐位，雙手手臂內(nèi)側(cè)朝上，平放于操作臺(tái)上，腕部墊一軟墊，自然垂腕，根據(jù)《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》內(nèi)關(guān)穴定位：前臂掌側(cè), 當(dāng)曲池與大陵的連線上, 腕橫紋上兩寸, 掌長(zhǎng)肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間[3]。操作前與志愿者溝通交流，在內(nèi)關(guān)穴定位處刺入毫針。

2.3 操作方法

2.3.1 內(nèi)關(guān)得氣時(shí)與周圍解剖組織的距離測(cè)量 毫針針刺內(nèi)關(guān)穴，當(dāng)志愿者有強(qiáng)烈“酸脹麻重”得氣感時(shí)告知針灸醫(yī)師，針灸醫(yī)師手持固定毫針，超聲醫(yī)師將高頻探頭置于外露毫針針體附近，適當(dāng)調(diào)整探頭角度，直至針體和針尖顯示清楚，記錄皮膚針刺點(diǎn)距第一腕橫紋的距離(即取穴點(diǎn))，針體距正中神經(jīng)的最短距離，針尖距皮膚的垂直距離(即進(jìn)針深度)。

2.3.2 內(nèi)關(guān)穴得氣強(qiáng)弱與周圍解剖組織的動(dòng)態(tài)變化 待志愿者安靜休息1 h，針灸醫(yī)師再次給予內(nèi)關(guān)穴定位，超聲醫(yī)師將高頻探頭置于定位穴位旁，在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下，緩慢垂直刺入毫針，依次觀察毫針突破皮膚、脂肪層和肌肉層，并觀察針體與正中神經(jīng)的位置關(guān)系。囑志愿者隨時(shí)表述自我感覺，若有觸電樣疼痛時(shí)，觀察此時(shí)毫針?biāo)诮馄饰恢?，同時(shí)適當(dāng)調(diào)整針尖位置，緩解疼痛不適。觀察毫針進(jìn)入內(nèi)關(guān)穴相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)時(shí)，每一層組織結(jié)構(gòu)有無“酸脹麻重”得氣感，并作出相關(guān)記錄。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用IBM SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)60名志愿者左右內(nèi)關(guān)穴操作120個(gè)穴位數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)(率)表示，采用t檢驗(yàn)或方差檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 前臂掌側(cè)腕部至肘部相關(guān)組織解剖位置超聲表現(xiàn)

在前臂腕部掌側(cè)，腕管內(nèi)含有正中神經(jīng)、指淺屈肌腱、指深屈肌腱和拇長(zhǎng)屈肌腱，腕管外含有橈側(cè)腕屈肌腱和掌長(zhǎng)肌腱。腕橫紋附近，正中神經(jīng)呈圓形或橢圓形，超聲短軸切面上表現(xiàn)為蜂窩狀結(jié)構(gòu)，由低回聲的神經(jīng)纖維束、高回聲的神經(jīng)束膜和神經(jīng)外膜組成。

根據(jù)腧穴定位，內(nèi)關(guān)穴在橈側(cè)腕屈肌腱與掌長(zhǎng)肌腱之間，淺層有指淺屈肌、前臂正中動(dòng)靜脈，深部為指深屈肌、前臂側(cè)骨間動(dòng)靜脈，上有前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，下有正中神經(jīng)，深層有前臂掌側(cè)骨間神經(jīng)。見圖1。

3.2 不同分組條件下毫針針刺內(nèi)關(guān)穴得氣時(shí)解剖測(cè)量距離結(jié)果

3.2.1 不同性別內(nèi)關(guān)穴得氣解剖測(cè)量距離結(jié)果 由表1可知，男性、女性針刺左側(cè)內(nèi)關(guān)穴，取穴點(diǎn)的距離、針體距正中神經(jīng)的最短距離、進(jìn)針深度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，右側(cè)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3.2.2 不同體重指數(shù)內(nèi)關(guān)穴得氣解剖測(cè)量距離結(jié)果 由表2可知，不同體重指數(shù)的人左側(cè)進(jìn)針深度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，右側(cè)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同體重指數(shù)的人在取穴點(diǎn)、針體距正中神經(jīng)的最短距離上，左右兩側(cè)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

注:①掌長(zhǎng)肌Palmaris longus;②橈側(cè)腕屈肌Flexor carpi radialis;③橈動(dòng)脈Radial artery;④指淺屈肌Flexor digitorum superficialis;⑤正中神經(jīng)Median nerve;⑥指深屈肌Flexor digitorum profundus;⑦指屈肌與旋前方肌間筋膜Anterior interfascial fascia;⑧旋前方肌Pronator quadratus。圖1 內(nèi)關(guān)穴超聲下解剖橫斷面顯像

表1 男性、女性毫針針刺內(nèi)關(guān)穴得氣結(jié)果

表2 不同體重指數(shù)毫針針刺內(nèi)關(guān)穴得氣結(jié)果

3.2.3 左右兩側(cè)內(nèi)關(guān)穴得氣解剖測(cè)量距離結(jié)果 由表3可知，左右手內(nèi)關(guān)穴進(jìn)針取穴點(diǎn)、針體距正中神經(jīng)的最短距離、進(jìn)針深度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 內(nèi)關(guān)穴得氣時(shí)針尖與周圍肌肉解剖關(guān)系

毫針針刺內(nèi)關(guān)穴，當(dāng)有得氣感時(shí)，記錄針尖所處位置，結(jié)果發(fā)現(xiàn)解剖位置多位于肌肉筋膜處，見圖2。①針尖位于指屈肌56個(gè)，其中指淺屈肌12個(gè)，指深屈肌與指淺屈肌肌肉筋膜集中處44個(gè);②針尖位于旋前方肌64個(gè)，其中位于旋前方肌淺層表面筋膜48個(gè)，深層16個(gè);③毫針有得氣感時(shí)，針尖在肌肉筋膜集中處有92個(gè)，肌肉層內(nèi)部有28個(gè)。

3.4 肌骨超聲引導(dǎo)下毫針進(jìn)針得氣感強(qiáng)弱動(dòng)態(tài)變化與周圍解剖組織關(guān)系

①毫針刺入皮膚時(shí)，有輕微刺痛感，通過掌長(zhǎng)肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間時(shí)，有輕微酸脹感，針體位于正中神經(jīng)外膜邊緣;②當(dāng)毫針刺激到正中神經(jīng)時(shí)，志愿者有明顯觸電樣感覺，中指、無名指、小指麻木明顯,針灸醫(yī)師予以調(diào)整針尖位置，進(jìn)針角度稍向尺側(cè)傾斜，正中神經(jīng)無明顯刺激，患者觸電感隨即消失;③毫針刺激指淺屈肌和指深屈肌筋膜時(shí)有強(qiáng)烈酸脹麻重感，突破筋膜后得氣感減弱，逐漸到達(dá)旋前方肌，酸脹麻重感再次較前加重;④在旋前方肌淺層表面筋膜強(qiáng)烈得氣感，逐漸刺入旋前方肌深部得氣感減弱;⑤在毫針刺入過程中，隨著肌肉、筋膜的相互交替，得氣感弱強(qiáng)隨之變化。在志愿者得氣感最明顯時(shí)，緩慢輕微行針，轉(zhuǎn)動(dòng)、提插針體，可見周圍組織纏繞針體，并帶動(dòng)毗鄰組織。見圖3。

表3 左右手毫針針刺內(nèi)關(guān)穴得氣結(jié)果

注:①掌長(zhǎng)肌Palmaris longus;②橈側(cè)腕屈肌Flexor carpi radialis;③橈動(dòng)脈Radial artery;④指淺屈肌Flexor digitorum superficialis;⑤指淺屈肌與指深屈肌間筋膜Superficial flexor and deep flexor interfascial fascia;⑥正中神經(jīng)Median nerve;⑦指深屈肌Flexor digitorum profundus;⑧指屈肌與旋前方肌間筋膜Anterior interfascial fascia;⑨旋前方肌Pronator quadratus。圖2 內(nèi)關(guān)穴超聲下解剖橫斷面顯像

注:①掌長(zhǎng)肌Palmaris longus;②橈側(cè)腕屈肌Flexor carpi radialis;③橈動(dòng)脈Radial artery;④指淺屈肌Flexor digitorum superficialis;⑤正中神經(jīng)Median nerve;⑥指深屈肌Flexor digitorum profundus;⑦旋前方肌Pronator quadratus;⑧毫針進(jìn)針針道The acupuncture in the Neiguan(PC6) point。圖3 毫針針刺內(nèi)關(guān)穴周圍解剖組織超聲顯像

4 討論

近年來中外學(xué)者將針灸得氣、經(jīng)絡(luò)理論等通過實(shí)驗(yàn)室生化檢測(cè)、CT、MRI、PET/CT等條件，得到科學(xué)化、客觀化的循證依據(jù)[4-8]。但是在臨床中，實(shí)驗(yàn)室生化檢測(cè)要求專門的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，需重復(fù)對(duì)患者進(jìn)行血液樣本采集，對(duì)患者而言有一定血管穿刺損傷。CT、MRI和PET/CT等影像學(xué)檢測(cè)耗時(shí)長(zhǎng)、成本高，對(duì)人體有一定輻射，對(duì)檢查的條件也有一定限制。因此，越來越多學(xué)者通過超聲醫(yī)學(xué)對(duì)針灸理論、得氣和針灸療效進(jìn)行研究[9-11]，尤其是肌骨超聲的發(fā)展，超聲醫(yī)學(xué)在針灸解剖組織研究、針灸療效評(píng)估、針灸安全評(píng)估等方面運(yùn)用越來越多。

針刺內(nèi)關(guān)穴，晉代《針灸甲乙經(jīng)》曰：“入二分，灸五壯?！泵鞔夺樉拇蟪伞酚涊d“針五分，灸三壯。”現(xiàn)代《針灸學(xué)》提出：“直刺0．5至1寸”[12]。因此，內(nèi)關(guān)穴針刺深度可以由2分、5分至1寸。夏冬冬等[13]發(fā)現(xiàn)內(nèi)關(guān)穴直刺3分、5分和1.4寸可分別刺激淺、中、深部的結(jié)締組織富集部的血管神經(jīng)而發(fā)揮針刺效應(yīng)。因此內(nèi)關(guān)穴得氣的范圍深度可以從3分到1.4寸，此次研究測(cè)量志愿者得氣感最強(qiáng)烈時(shí)的進(jìn)針深度，通過超聲測(cè)量相關(guān)距離，觀察發(fā)現(xiàn)男性、女性志愿者左側(cè)內(nèi)關(guān)穴，測(cè)量距離差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而右側(cè)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同體重指數(shù)的志愿者左側(cè)進(jìn)針深度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，右側(cè)無明顯差異。因此，不同性別和體重指數(shù)的內(nèi)關(guān)穴解剖距離結(jié)構(gòu)可能存在一定的差異，其可能與骨骼、肌肉大小和脂肪厚度差異有關(guān)，也可能與刺激內(nèi)關(guān)穴的不同深淺穴區(qū)相關(guān)，但需要進(jìn)一步研究。研究觀察左右手內(nèi)關(guān)穴得氣測(cè)量距離差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，樣本個(gè)體左右兩側(cè)內(nèi)關(guān)穴得氣解剖距離差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

毫針針刺內(nèi)關(guān)穴通過超聲動(dòng)態(tài)觀察，針刺入皮下之后，針尖觸及內(nèi)關(guān)穴皮下的皮下組織、掌長(zhǎng)肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間，進(jìn)一步針刺，針尖可觸及指淺屈肌及正中神經(jīng)和指深屈?。焕^續(xù)進(jìn)針，針尖可觸及正中神經(jīng)、指深屈肌和旋前方??；再向下進(jìn)針，針尖甚至可觸及前臂骨間膜、橈骨和尺骨。劉延祥等[14]通過三維重建了內(nèi)關(guān)進(jìn)針?biāo)?jīng)過的解剖結(jié)構(gòu)，與超聲觀察有高度一致性。觀察發(fā)現(xiàn)當(dāng)毫針針尖有強(qiáng)烈得氣感時(shí)，針尖所處的解剖位置，在肌肉筋膜集中處有92個(gè)，肌肉層內(nèi)部有28個(gè)。隨著進(jìn)針深度的增加，得氣感在不同組織結(jié)構(gòu)中強(qiáng)弱不同，在指淺屈肌與指深屈肌筋膜連接集中處、在指深屈肌和旋前方肌筋膜連接集中處得氣感覺強(qiáng)烈，肌肉層內(nèi)部感覺減弱。因此針灸得氣感與肌肉筋膜有密切相關(guān)性。王春雷等[15]曾提出“筋膜學(xué)說”：認(rèn)為人體筋膜系統(tǒng)是“經(jīng)絡(luò)”的載體，“腧穴”是筋膜支架上富含神經(jīng)感受器和活性細(xì)胞而能接受刺激產(chǎn)生較強(qiáng)生物信息的地方。針灸通過對(duì)筋膜結(jié)構(gòu)進(jìn)行機(jī)械刺激，激活、強(qiáng)化筋膜系統(tǒng)，發(fā)揮自我監(jiān)控修復(fù)與支持儲(chǔ)備功能。得氣即是產(chǎn)生神經(jīng)電信號(hào)、化學(xué)信號(hào)，從而起到調(diào)節(jié)人體功能細(xì)胞的生命活動(dòng)和機(jī)能活動(dòng)。

內(nèi)關(guān)穴在超聲引導(dǎo)下針刺，能更清楚的觀察腧穴得氣時(shí)組織解剖位置，同時(shí)能起到引導(dǎo)作用，指導(dǎo)臨床安全進(jìn)針。觀察發(fā)現(xiàn)當(dāng)毫針刺激正中神經(jīng)時(shí)，志愿者有明顯的觸電感，中指、無名指、小指麻木明顯。針尖向尺側(cè)調(diào)整，可以安全避開正中神經(jīng)。超聲與CT、MRI、PET-CT相比較而言，具有方便操作、耗時(shí)短、費(fèi)用低、能進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、設(shè)備輕便和無輻射優(yōu)點(diǎn)，臨床實(shí)用性更高。

本次研究利用超聲重點(diǎn)觀察了毫針針刺內(nèi)關(guān)穴得氣時(shí)周圍解剖組織關(guān)系，發(fā)現(xiàn)不同性別和體重指數(shù)的內(nèi)關(guān)穴得氣解剖測(cè)量距離可能存在一定的差異，單獨(dú)個(gè)體左右內(nèi)關(guān)穴測(cè)量距離差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。針刺內(nèi)關(guān)穴得氣感與肌肉筋膜關(guān)系密切，筋膜越集中，得氣感越強(qiáng)烈。毫針在超聲實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下行針時(shí)，可清晰觀察各個(gè)組織解剖結(jié)構(gòu)，安全進(jìn)針，避開某些重要血管、臟器和神經(jīng)。超聲為針灸腧穴得氣機(jī)制提供解剖學(xué)依據(jù)，為針灸療效機(jī)制的研究提供新的方法。當(dāng)然，本研究也存在不足，志愿者樣本量偏少，集中25～30歲，不能代表不同年齡層;此次研究?jī)H針對(duì)內(nèi)關(guān)穴，其他腧穴未涉及。這些仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，在進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)中研究。