應(yīng)用輸尿管軟鏡與硬鏡治療輸尿管結(jié)石的對照研究

張正林

【摘要】 目的 對比輸尿管軟鏡（FURS）與硬鏡（URS）在輸尿管結(jié)石治療中的效果， 評估軟鏡的應(yīng)用價值和適用范圍。方法 96例經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)治療輸尿管結(jié)石患者， 依據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組（42例）與對照組（54例）。觀察組行FURS治療， 對照組行URS治療。比較兩組患者臨床指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥;輸尿管不同部位（上段、中下段、多部位）結(jié)石的手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥;分析影響輸尿管鏡手術(shù)結(jié)石清除率的相關(guān)因素。結(jié)果 觀察組結(jié)石清除率、術(shù)中出血量分別為97.6%、（5.2±1.5）g/L均優(yōu)于對照組的79.6%、（6.9±3.4）g/L， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。對照組手術(shù)時間為（39.0±4.7）min短于觀察組的（43.5±7.0）min， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。在輸尿管上段結(jié)石中， 觀察組結(jié)石清除率與術(shù)中出血量分別為100.0%、（6.2±1.3）g/L均顯著優(yōu)于對照組的65.0%、（10.1±2.1）g/L， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。在不同部位結(jié)石的治療中， 對照組手術(shù)時間均短于觀察組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。多因素Logistic回歸顯示， 結(jié)石密度是輸尿管鏡手術(shù)結(jié)石清除率的獨(dú)立影響因子（P<0.01）， 當(dāng)平掃相所測定的感興趣區(qū)域CT值>950 HU時， OR=14.3， 95%CI=（2.7， 74.4）。結(jié)論 FURS在輸尿管上段結(jié)石的治療中具有清除徹底、并發(fā)癥少等顯著優(yōu)勢。手術(shù)方式的選取須充分考慮患者的個體差異。

【關(guān)鍵詞】 輸尿管軟鏡;輸尿管鏡碎石取石術(shù);輸尿管上段結(jié)石;影響因素

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.29.004

【Abstract】 Objective ? To compared the therapeutic effect of flexible ureteroscopy （FURS） and ureteroscopy （URS） in the treatment of ureteral calculi， and evaluate the application value and scope of application of flexible ureteroscopy. Methods ? A total of 96 cases of ureteral calculi treated by ureteroscope lithotripsy were divided into observation group （42 cases） and control group （54 cases） according to different surgical methods. The observation group was treated with FURS， and the control group was treated with URS. The clinical indicators， surgical indicators and postoperative complications of calculi in different parts of the ureter （upper， middle and lower parts， multiple parts） were compared between the two groups. The related factors that affect the calculi clearance rate of ureteroscopy. Results ? The calculi clearance rate and amount of intraoperative hemorrhage of observation group were 97.6% and （5.2±1.5） g/L， which were better than 79.6% and （6.9±3.4） g/L of control group， and the difference was statistically significant （P<0.01）. The operation time （39.0±4.7） min of observation group was shorter than （43.5±7.0） min of control group， and the difference was statistically significant （P<0.01）. In the upper ureteral calculi， the calculi clearance rate and amount of intraoperative hemorrhage of the observation group were 100.0% and （6.2±1.3） g/L respectively， which were significantly better than 65.0% and （10.1±2.1） g/L of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.01）. In the treatment of calculi in different parts， the operation time of the observation group was shorter than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.01）. Multivariate Logistic regression showed that calculi density was an independent factor affecting the calculi clearance rate of ureteroscopic surgery （P<0.01）. OR=14.3， 95%CI=（2.7， 74.4） when CT value of ROI measured by plain scan was>950 HU. Conclusion ? FURS has significant advantages in the treatment of upper ureteral calculi， such as thorough removal and fewer complications. The selection of surgical methods must fully consider the individual differences of patients.

【Key words】 Flexible ureteroscopy; Ureteroscopy; Upper ureteral calculi; Influencing factors

隨著泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的更新發(fā)展， 輸尿管鏡碎石取石術(shù)已成為經(jīng)保守治療無效的輸尿管結(jié)石首選治療方案。其中， 輸尿管軟鏡（flexible ureteroscopy， FURS）在臨床的廣泛運(yùn)用更是擴(kuò)展了其適應(yīng)證范圍， 歐洲泌尿外科學(xué)會（EAU）建議將其作為≤2 cm結(jié)石的首選治療方案[1]。然而在單純輸尿管結(jié)石的治療中， 軟鏡是否可以完全取代傳統(tǒng)硬鏡（ureteroscopy， URS）仍具有一定爭議， 其確切的適用范圍尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年1月～2018年1月本院收治的96例經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)治療輸尿管結(jié)石患者， 依據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組（42例）與對照組（54例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)腹部平片、泌尿系彩超或CT確診者， 臨床信息完全， 初次手術(shù)， 術(shù)后完整隨訪時間>6個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<20歲， 孤立腎或腎功能異常， 輸尿管解剖結(jié)構(gòu)異常， 合并腎盂或多個腎盞結(jié)石有行同期或二期經(jīng)皮腎鏡碎石取石手術(shù)指征者。96例患者年齡25～72歲， 平均年齡（49.4±11.8）歲， 其中輸尿管上段結(jié)石38例， 中下段結(jié)石47例， 多部位結(jié)石11例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 方法 兩組患者均給予全身麻醉， 觀察組行FURS， 對照組行URS。術(shù)中循斑馬導(dǎo)絲進(jìn)鏡， 見結(jié)石后予鈥激光或氣壓彈道粉碎， 用輸尿管抓鉗取出體積較大碎石， 較小者以水流沖出， 退鏡后留置輸尿管支架。術(shù)后1～3 d復(fù)查血、尿常規(guī)、腹部平片或泌尿系彩超， 并于出院后2～4周門診復(fù)查腹部平片或泌尿系彩超， 視結(jié)石殘留情況予膀胱鏡下拔除輸尿管支架， 對結(jié)石殘留較大或臨床癥狀未改善者予體外震波碎石治療或二次手術(shù)。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者臨床指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥， 手術(shù)指標(biāo)包括結(jié)石清除率、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間， 術(shù)后并發(fā)癥包括血尿、尿路感染、疼痛、術(shù)后發(fā)熱、電解質(zhì)紊亂、膀胱刺激征等。結(jié)石完全清除定義為殘留結(jié)石最大直徑<0.2 mm， 術(shù)中出血量為術(shù)前血紅蛋白含量-術(shù)后首次復(fù)查血紅蛋白含量， 術(shù)后并發(fā)癥定義為術(shù)后1周以內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥。比較兩組患者輸尿管不同部位（上段、中下段、多部位）結(jié)石的手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥。分析影響輸尿管鏡手術(shù)結(jié)石清除率的相關(guān)因素。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。影響因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

復(fù)查結(jié)果顯示， 本組總體結(jié)石清除率為87.5%（84/96）， 所有患者均未見輸尿管穿孔、撕脫及全身感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2. 1 兩組患者臨床指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組結(jié)石清除率、術(shù)中出血量均優(yōu)于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。對照組手術(shù)時間短于觀察組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

2. 2 兩組患者輸尿管不同部位結(jié)石的手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥比較 在輸尿管上段結(jié)石中， 觀察組結(jié)石清除率與術(shù)中出血量均顯著優(yōu)于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。在不同部位結(jié)石的治療中， 對照組手術(shù)時間均短于觀察組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表3。

2. 3 輸尿管鏡手術(shù)結(jié)石清除率的影響因素分析 多因素Logistic回歸顯示， 結(jié)石密度是輸尿管鏡手術(shù)結(jié)石清除率的獨(dú)立影響因子（P<0.01）， 當(dāng)平掃相所測定的感興趣區(qū)域CT值>950 HU時， OR=14.3， 95%CI=（2.7， 74.4）。見表4。

3 討論

輸尿管結(jié)石的治療手段包括藥物排石， 體外震波碎石， 輸尿管鏡碎石取石術(shù)及開放手術(shù)[4]。相對于其他治療方法， 輸尿管鏡手術(shù)同時兼具微創(chuàng)和徹底兩方面優(yōu)勢而受到術(shù)者的青睞， 尤其是軟鏡的廣泛運(yùn)用， 因其損傷性小， 視野轉(zhuǎn)變靈活， 鏡頭可以到達(dá)絕大多數(shù)腎盞等優(yōu)勢而擴(kuò)展了輸尿管鏡手術(shù)的適應(yīng)證范圍。但FURS也存在著易損壞， 操作復(fù)雜， 維護(hù)費(fèi)用高， 學(xué)習(xí)周期長， 不利于普及等弊端， 因而其確切的適用范圍仍存在一定爭議[5]。

現(xiàn)有研究[6]證實(shí)， 相對于傳統(tǒng)硬鏡手術(shù)， FURS在合并腎盂及部分腎盞結(jié)石的治療上具有無可比擬的優(yōu)勢， 但對其在治療單純輸尿管結(jié)石中的應(yīng)用價值則存在不同看法， 較多研究[7-9]認(rèn)為軟鏡在處理輸尿管上段結(jié)石中具有一定優(yōu)勢， 多數(shù)報道中結(jié)石清除率均>90%， 這一結(jié)果同本實(shí)驗(yàn)結(jié)論相符。其因在于對照組碎石失敗病例多因碎石過程中結(jié)石返腎導(dǎo)致， 而觀察組則因鏡頭角度可靈活轉(zhuǎn)變， 視野范圍開闊， 從而避免了上段結(jié)石返腎造成碎石失敗的風(fēng)險。盡管也有研究[10]顯示兩者上段結(jié)石的清除率比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 硬鏡的結(jié)石清除率甚至略高， 作者認(rèn)為這一結(jié)果可能由于研究者在手術(shù)方式的選擇上存在一定偏倚， 即將手術(shù)難度大， 病情相對復(fù)雜的病例納入觀察組所導(dǎo)致。

在輸尿管上段結(jié)石的處理中， 觀察組減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率， 避免了硬鏡在進(jìn)、退鏡過程中反復(fù)刺激輸尿管黏膜造成的術(shù)后血尿、疼痛、輸尿管穿孔、撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險[11-14]。但FURS仍存在術(shù)中水流灌注壓力或鈥激光強(qiáng)度過高而引起術(shù)后疼痛及其他并發(fā)癥的風(fēng)險， 這要求術(shù)者在碎石過程中謹(jǐn)慎操作以避免[15-17]。

本文結(jié)果顯示， FURS在中下段及多部位結(jié)石的處理上優(yōu)勢并不顯著， 且因軟鏡組裝、操作相對復(fù)雜， 對于術(shù)者的腔鏡操作技巧具有較高要求， 對照組在手術(shù)時間上明顯短于觀察組， 而較長的手術(shù)時間往往伴隨著感染及其他并發(fā)癥的風(fēng)險， 因而硬鏡在輸尿管中下段結(jié)石的處理中依然具有一定的應(yīng)用價值。

在輸尿管鏡手術(shù)成功率不斷提高的基礎(chǔ)上， 越來越多的研究[18， 19]集中于尋找預(yù)測及影響結(jié)石清除效果的關(guān)鍵因素。相對于S-ReSC、S.T.O.N.E等[20]評分系統(tǒng)在腎結(jié)石手術(shù)術(shù)前預(yù)測中的成熟運(yùn)用， 對于輸尿管鏡手術(shù)學(xué)界還未形成相應(yīng)的術(shù)前和預(yù)后評估體系， 作者結(jié)合以上評分系統(tǒng)， 對本研究中可能影響結(jié)石清除率的關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行因素分析， 結(jié)果與近年國內(nèi)外報道[12， 14]結(jié)果部分相符， 但受限于研究條件、樣本量有限， 以及統(tǒng)計變量處理方式的不同， 結(jié)果也存在著一定差異， 如Erbin等[21]認(rèn)為， 除上述指標(biāo)外， 結(jié)石大小和是否存在骨骼肌肉異常也是影響手術(shù)成功與否的關(guān)鍵因素。

綜上所述， 盡管FURS和URS各自的適用范圍， 及預(yù)測和影響結(jié)石清除效果的相關(guān)因素仍有待于更多研究來證實(shí)， 但結(jié)石位置、大小、密度及數(shù)量等均是輸尿管鏡術(shù)前評估不可忽視的重要因素， 建議在手術(shù)方式的選取上須充分考慮患者的個體差異， 結(jié)合術(shù)者的操作經(jīng)驗(yàn)， 患者本人意愿及經(jīng)濟(jì)狀況行綜合評估， 以獲得滿意的治療效果。

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[收稿日期：2020-05-18]