康復(fù)臨床路徑對(duì)預(yù)防腦卒中患者并發(fā)癥及康復(fù)效果的影響

張翠平 徐帥

【摘要】 目的 探討康復(fù)臨床路徑對(duì)預(yù)防腦卒中患者并發(fā)癥及康復(fù)效果的影響。方法 72例腦卒中患者， 根據(jù)隨機(jī)法將患者分為觀察組和對(duì)照組， 各36例。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理， 觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施康復(fù)臨床路徑。比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況以及肢體運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量評(píng)分。結(jié)果 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率8.3%低于對(duì)照組的30.6%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.675， P<0.05）。干預(yù)后， 觀察組患者肢體運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量評(píng)分分別為（77.05±12.30）、（92.71±6.06）分， 均高于對(duì)照組的（58.05±11.50）、（88.32±8.65）分， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 康復(fù)臨床路徑顯著降低腦卒中患者并發(fā)癥的發(fā)生， 改善肢體運(yùn)動(dòng)能力和提高患者日常生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 康復(fù)臨床路徑;腦卒中;肢體運(yùn)動(dòng)功能;并發(fā)癥;生活質(zhì)量

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.29.083

目前出血性腦血管病呈現(xiàn)出年輕化及逐年增加趨勢(shì)， 隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展， 急性期治療技術(shù)明顯降低患者病死率， 但救治后仍有語(yǔ)言、肢體功能障礙等后遺癥， 從而影響患者生活質(zhì)量， 加重患者身心負(fù)擔(dān)[1， 2]。康復(fù)治療是降低腦卒中患者致殘率的最有效方法， 但目前腦卒中康復(fù)治療缺乏規(guī)范性、標(biāo)準(zhǔn)性。臨床路徑是由醫(yī)生、護(hù)士和其他有關(guān)人員從心理、社會(huì)、疾病等角度， 針對(duì)某種疾病采取最適當(dāng)?shù)某绦蚧?、時(shí)間化的預(yù)見(jiàn)性治療護(hù)理， 以預(yù)防并發(fā)癥和促進(jìn)機(jī)體早日康復(fù)。本科對(duì)腦卒中患者實(shí)施康復(fù)路徑式管理取得滿(mǎn)意效果， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2018年1～12月康復(fù)科收治的72例腦卒中患者， 根據(jù)隨機(jī)法將患者分為觀察組和對(duì)照組， 各36例。其中觀察組男20例， 女16例， 平均年齡（62.15±3.15）歲;對(duì)照組男19例， 女17例， 平均年齡（63.30±3.20）歲。兩組一般資料比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南 2014》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 并經(jīng)頭顱磁共振成像（MRI）或CT檢查的確診;②急性起病， 出現(xiàn)臨床神經(jīng)科定位體征和功能障礙患者;③無(wú)重癥疾病合并情況， 生命體征平穩(wěn)， 不影響康復(fù)路徑流程實(shí)施;④患者知情配合參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重腦疝、重度昏迷或嚴(yán)重心肌梗死等合并癥;住院期間病情加重需轉(zhuǎn)入重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）進(jìn)一步診治;②嚴(yán)重精神或意識(shí)障礙者;肢體功能先天障礙者、有強(qiáng)迫體位者;③病歷資料缺失者， 不合作中途退出者。

1. 2 方法 兩組患者均根據(jù)腦卒中類(lèi)型選取合適臨床治療如降低顱內(nèi)壓、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、營(yíng)養(yǎng)支持等， 并配合常規(guī)護(hù)理;觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施康復(fù)臨床路徑。首先成立康復(fù)臨床路徑小組， 組員包括康復(fù)治療師、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢(xún)師、康復(fù)醫(yī)師和護(hù)士， 康復(fù)科主任擔(dān)任組長(zhǎng)， 對(duì)組員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)， 明確相關(guān)人員的職責(zé)。依據(jù)循證醫(yī)學(xué)理念， 結(jié)合科室情況和患者個(gè)體化需求， 對(duì)康復(fù)治療項(xiàng)目進(jìn)行討論、分析和論證， 以住院時(shí)間為縱軸， 以入院評(píng)估、康復(fù)教育、康復(fù)治療、出院康復(fù)等為橫軸制定康復(fù)路徑執(zhí)行表， 醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照時(shí)間段執(zhí)行各自康復(fù)項(xiàng)目， 治療時(shí)間45 d?？祻?fù)臨床路徑表單吊掛于患者床尾， 每執(zhí)行完一個(gè)項(xiàng)目打鉤， 執(zhí)行者簽名， 醫(yī)護(hù)人員每日下午根據(jù)表單檢查康復(fù)項(xiàng)目完成情況及評(píng)估康復(fù)效果， 組長(zhǎng)對(duì)路徑實(shí)施情況及效果進(jìn)行監(jiān)督檢查， 小組每周對(duì)出現(xiàn)的疑難問(wèn)題進(jìn)行分析討論， 以促進(jìn)康復(fù)治療效果的提高?？祻?fù)臨床路徑內(nèi)容包括：①患者入院首先評(píng)估運(yùn)動(dòng)障礙和語(yǔ)言認(rèn)知障礙等程度， 根據(jù)初評(píng)結(jié)果制定個(gè)性化康復(fù)方案。營(yíng)養(yǎng)師為患者制定科學(xué)合理的飲食， 發(fā)病后24 h開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練， 實(shí)施仰臥位、側(cè)臥位、健側(cè)臥位時(shí)良肢體位擺放康復(fù)措施， 定時(shí)幫助患者翻身防止壓瘡、肌肉痙攣等并發(fā)癥[3];心理護(hù)理貫穿整個(gè)康復(fù)治療過(guò)程， 患者因突然失去生活自理和肢體活動(dòng)能力會(huì)產(chǎn)生焦慮、恐懼等負(fù)性情緒， 對(duì)康復(fù)治療造成困擾， 因此及時(shí)正確疏導(dǎo)患者不良情緒， 鼓勵(lì)積極面對(duì)疾病配合康復(fù)鍛煉。②病情穩(wěn)定48 h后， 在病床上做適量的正確體位擺放訓(xùn)練、肢體被動(dòng)訓(xùn)練等。神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法如觸覺(jué)刺激， 溫度刺激， 視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)刺激及擠壓等;傳統(tǒng)養(yǎng)生功法如放松、內(nèi)養(yǎng)、冥想等以靜養(yǎng)精氣神。針灸：辨證取穴， 以督脈、背俞為主穴， 根據(jù)個(gè)體情況選擇配穴， 以補(bǔ)腎通陽(yáng)、行氣通絡(luò)、醒腦開(kāi)竅為原則;按摩推拿幫助患者避免肌肉萎縮， 促進(jìn)局部血液循環(huán)并有利于神經(jīng)反射的恢復(fù)。③7～14 d評(píng)估初期目標(biāo)是否達(dá)到， 如未達(dá)到尋找原因， 確定下一步康復(fù)方案， 逐漸過(guò)渡至坐位和臥位訓(xùn)練。橋式運(yùn)動(dòng)：輔助患者仰臥體位且雙腿屈伸， 雙足底平踏床面抬高臀部。關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練如被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、關(guān)節(jié)牽引、按摩推拿、理療等。經(jīng)顱磁刺激技術(shù)可增加腦局部血流量， 減輕繼發(fā)性腦損害;功能性電刺激是利用低頻電刺激患肢收縮， 幫助受損的肌肉恢復(fù);吞咽訓(xùn)練：用棉簽輕輕刺激患者舌頭及軟腭部分， 同時(shí)做吞咽動(dòng)作;舌部肌肉訓(xùn)練：指導(dǎo)患者控制舌頭不斷改變方向及重復(fù)畫(huà)圓伸展動(dòng)作;發(fā)音訓(xùn)練：讀報(bào)紙刊物， 由單詞到句子不斷提高發(fā)音難度， 進(jìn)行深呼吸練習(xí)， 指導(dǎo)患者利用咳嗽練習(xí)防御反射。④3周后患者可短暫離床后， 適當(dāng)幫助患者進(jìn)行站立平衡、坐位平衡及站起與坐下互換訓(xùn)練等。認(rèn)知功能訓(xùn)練：對(duì)患者的分析能力、回憶能力、定向力、推理能力和計(jì)算能力進(jìn)行訓(xùn)練。⑤4周后， 進(jìn)食、排泄等全身協(xié)調(diào)性訓(xùn)練。床上八段錦練習(xí)、體位轉(zhuǎn)移練習(xí)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉;步態(tài)誘發(fā)功能性電刺激可矯正病人的步態(tài)異常， 改善行走功能。減重步行訓(xùn)練提高下肢行走能力， 在跑步機(jī)帶動(dòng)下產(chǎn)生重復(fù)和有節(jié)律的行走;改良后的強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法：主要是限制健肢的活動(dòng)， 集中于患側(cè)進(jìn)行大量的反復(fù)練習(xí)和日常生活相關(guān)的活動(dòng)訓(xùn)練， 逐漸增加難度， 逐步實(shí)現(xiàn)功能的康復(fù)。⑥出院前1周康復(fù)指導(dǎo)， 制定出院后的康復(fù)計(jì)劃。隨著肢體力量和功能的恢復(fù)可以進(jìn)行太極拳;做上下樓梯與步行等訓(xùn)練， 生活能力訓(xùn)練如指導(dǎo)患者完成洗漱、如廁、更衣和進(jìn)食等訓(xùn)練。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況以及肢體運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量評(píng)分。①并發(fā)癥包括肌痙攣、肩疼痛、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、下肢靜脈血栓、褥瘡。肺部感染依據(jù)X線胸片、體溫、氣管分泌物及白細(xì)胞計(jì)數(shù)評(píng)估;下肢靜脈血栓根據(jù)下肢血管彩超或下肢血管造影;泌尿系感染根據(jù)尿?qū)嶒?yàn)室檢查。②肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]參考 Fugl-Meyer評(píng)分評(píng)估腦卒中患者肢體運(yùn)動(dòng)功能狀況， 分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者功能狀況越好。③生活質(zhì)量由腦卒中專(zhuān)用生活質(zhì)量量表（SS-QOL）評(píng)分評(píng)判， 滿(mǎn)分100分， 得分越高生活質(zhì)量越好。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組中發(fā)生肌痙攣、肩疼痛、肺部感染、泌尿系感染、下肢靜脈血栓、褥瘡的患者分別為1、1、1、0、0、0例， 并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%;對(duì)照組中發(fā)生肌痙攣、肩疼痛、肺部感染、泌尿系感染、下肢靜脈血栓、褥瘡的患者分別為3、2、1、2、1、2例， 并發(fā)癥發(fā)生率為30.6%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.675， P<0.05）。

2. 2 兩組患者干預(yù)前后肢體運(yùn)動(dòng)功能及生活質(zhì)量評(píng)分比較 干預(yù)前， 兩組患者肢體運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量評(píng)分比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后， 觀察組患者肢體運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

腦卒中是由于腦部血管突然破裂或血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的急性腦血管疾病， 是我國(guó)居民第一位死亡原因， 也是最重要的致殘性疾病。傳統(tǒng)藥物對(duì)癥治療與常規(guī)護(hù)理對(duì)患者康復(fù)效果不佳， 患者入院后絕對(duì)臥床導(dǎo)致的肌痙攣、肩疼痛、下肢靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥直接阻礙患者早日康復(fù)， 因此腦卒中患者在發(fā)病的前1個(gè)月進(jìn)行必要的康復(fù)治療可有效地促進(jìn)患者康復(fù)效果[5]。因此， 如何制定腦卒中患者住院期間早期標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)流程尤為重要。

本研究顯示， 實(shí)施康復(fù)臨床路徑可顯著降低腦卒中患者并發(fā)癥的發(fā)生;有效提高患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量。臨床路徑是基于某疾病形成的標(biāo)準(zhǔn)化治療方式， 以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為指導(dǎo)， 促進(jìn)疾病管理及治療組織的干預(yù)措施， 最終規(guī)范醫(yī)療行為， 提升醫(yī)療質(zhì)量。本研究康復(fù)臨床路徑是針對(duì)腦卒中患者疾病特點(diǎn)制定的一套標(biāo)準(zhǔn)化的康復(fù)治療方案， 以規(guī)范醫(yī)療人員康復(fù)治療行為， 提高醫(yī)療人員在康復(fù)治療過(guò)程中的主動(dòng)性， 根據(jù)康復(fù)臨床路徑表中的要求， 在患者住院期間對(duì)患者有條理地開(kāi)展康復(fù)治療工作， 如早期良肢位擺放、按摩推拿， 可以減少偏癱側(cè)肢體痙攣、攣縮等并發(fā)癥， 促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)[6];吞咽訓(xùn)練可有效緩解麻痹、恢復(fù)受損神經(jīng)， 進(jìn)一步改善吞咽功能減少嗆咳頻率， 從而預(yù)防肺部感染;早期坐位、站立、行走訓(xùn)練預(yù)防墜積性肺炎、褥瘡、預(yù)防靜脈血栓等并發(fā)癥。

綜上所述， 合理運(yùn)用康復(fù)臨床路徑理論和技術(shù)， 制定個(gè)體化康復(fù)治療方案， 有效減少患者并發(fā)癥的發(fā)生和提高患者肢體功能康復(fù)水平， 以達(dá)到促進(jìn)患者早日康復(fù)的目的。

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[收稿日期：2020-05-22]