補(bǔ)陽還五湯的臨床應(yīng)用體會

李旭 范欣慰 李保良

【摘要】 介紹補(bǔ)陽還五湯臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)， 并附醫(yī)案加以說明。中醫(yī)治療講究辨證論治， 同病異治， 異病同治， 此方除用于治療腦梗死、腦出血、腦血管后遺癥等， 亦可用于多種疾病， 如：高血壓、冠心病、糖尿病腎病、頸性眩暈、血栓閉塞性脈管炎、過敏性紫癜等， 只要存在氣虛血瘀這一發(fā)病基礎(chǔ)， 在辨證準(zhǔn)確， 用時得當(dāng)?shù)那疤嵯戮墒褂帽痉郊訙p治療， 為臨床辨證治療提供思路。

【關(guān)鍵詞】 補(bǔ)陽還五湯;黃芪;內(nèi)科雜病;辨證論治;異病同治

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.29.087

補(bǔ)陽還五湯是治療中風(fēng)的明方， 初見于王清任的《醫(yī)林改錯》， 方劑組成：黃芪120 g、生當(dāng)歸尾6 g、赤芍5 g、地龍3 g、川芎3 g、桃仁3 g、紅花3 g。從補(bǔ)陽還五湯的組成即可看出， 該方“不在逐瘀以活血， 重在補(bǔ)氣以活血”。這與王清任提出的“元?dú)狻崩碚撁芮邢嚓P(guān)。方中重用黃芪為君， 用量是其他活血藥總和的5倍， 其大補(bǔ)元?dú)猓?使氣旺血行， 瘀消而不傷正;配以當(dāng)歸尾活血和血， 且有化瘀不傷血之妙， 是為臣藥， 川芎、桃仁、赤芍、紅花助當(dāng)歸尾活血祛瘀， 地龍長于行散走竄， 通經(jīng)活絡(luò)， 均為佐藥， 諸藥合用， 使氣足以推動血行， 瘀去絡(luò)通， 則筋肉得以濡養(yǎng)， 痿廢可愈， 用藥比例及配伍方法十分科學(xué)。本方所治， 乃正氣虧虛， 不能鼓動血行， 以致脈絡(luò)瘀阻所致中風(fēng)諸證[1-4]。現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)研究表明， 本方水煎液能降低血粘度， 抑制紅細(xì)胞聚集并改善其變形性， 抑制血小板聚集， 降低血栓形成后動脈中血小板活化因子（PAF）含量， 提高動脈血栓OT值和延長動脈血栓的潛伏期， 降低血栓形成指數(shù)。對腦血管有明顯擴(kuò)張作用， 可以持久增加腦血流量， 降低腦血管阻力， 可加速對損傷腦組織的修復(fù)和神經(jīng)功能的恢復(fù)， 還可以提高周圍神經(jīng)功能損傷后功能的恢復(fù)效果[5]。同時， 補(bǔ)陽還五湯有一定的溫和降壓作用。

1 臨床案例

1. 1 高血壓 患者， 男， 46 歲， 農(nóng)民。訴眩暈， 頭昏， 失眠多夢3年。血壓200/120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），?現(xiàn)主證：精神不振， 面色少華， 時感左側(cè)肢體麻木。舌淡苔白， 邊有齒痕， 脈沉細(xì)而弦。初步診斷為高血壓病3級， 中醫(yī)診斷為眩暈病， 辨證屬于氣虛血瘀、肝陽上亢型。治療以滋陰潛陽， 益氣活血為治則。給予補(bǔ)陽還五湯加減， 處方：黃芪30 g、當(dāng)歸15 g、地龍10 g、赤芍15 g、川芎12 g、紅花10 g、石決明30 g、夏枯草25 g、天麻10 g、鉤藤15 g、川牛膝15 g。10劑， 水煎服， 1劑/d， 分2次溫服。

二診：自覺不適癥狀基本消失， 血壓130/80 mm Hg，?本次黃芪用量增至60 g， 15劑鞏固療效。近1年來追訪多次， 血壓控制基本穩(wěn)定。

按：藥理研究證實(shí)， 黃芪有擴(kuò)張冠狀血管及末梢血管作用， 改善血液流變性的作用， 當(dāng)歸、川芎、赤芍有抑制血小板聚集、粘附的作用， 紅花、地龍有擴(kuò)張血管的作用， 可以改善微循環(huán)， 桃仁可增加紅細(xì)胞變形性， 以上諸藥合用， 可改善血液流變性， 改善微循環(huán)， 恢復(fù)血流動力平衡， 調(diào)節(jié)人體臟腑經(jīng)絡(luò)氣血的統(tǒng)一， 達(dá)到降壓效果。臨床觀察療效， 補(bǔ)陽還五湯具有的溫和降壓作用， 主要是通過黃芪實(shí)現(xiàn)的。黃芪對血壓有雙向調(diào)節(jié)作用， 用于治療氣虛挾痰瘀型高血壓病， 一般劑量要>30 g， 但由于患者稟賦體質(zhì)、敏感耐受及基礎(chǔ)血壓等差異， 用量宜酌情加減。

1. 2 冠心病 患者， 女， 64歲， 農(nóng)民， 冠心病史7年， 平時口服“硝酸異山梨酯、倍他樂克、心腦清”等藥物治療， 胸痛、心悸等癥狀時輕時重， 近1月來患者癥狀明顯， 每于勞累后易發(fā)?，F(xiàn)主癥：精神不佳， 面色咣白， 心前區(qū)疼痛， 動則汗出， 心悸氣短， 伴周身乏力， 納可， 夜寐不安， 舌胖嫩， 邊有齒痕， 苔薄白， 脈沉細(xì)。查心電圖顯示：竇性心律， 部分導(dǎo)聯(lián)T波改變， 偶發(fā)室性早搏， 不正常心電圖。西醫(yī)診斷為冠心病 心絞痛。中醫(yī)診斷為胸痹病， 辨證屬心氣不足， 瘀血痹阻證。治宜益氣活血通脈， 方用補(bǔ)陽還五湯加味， 處方：黃芪60 g、赤芍10 g、當(dāng)歸15 g、丹參30 g、桃仁15 g、紅花10 g、川芎10 g、郁金15 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g。5劑， 水煎服， 1劑/d， 分， 2次溫服。

二診：心前區(qū)疼痛未發(fā)作， 勞累后偶有心悸、氣短發(fā)作， 伴少許汗出， 脈證同前。按原方續(xù)進(jìn)7劑， 服法同前。三診：胸痛、心悸、自汗、乏力均緩解， 脈象沉細(xì)。給予原方7劑繼續(xù)口服鞏固療效， 另加服生脈口服液調(diào)理。隨訪已半年， 未復(fù)發(fā)。

按：冠心病屬中醫(yī)“胸痹、真心痛、厥心痛”范疇， 《金匱要略》日：“陽微陰弦， 即胸痹而痛。所以然者， 責(zé)其極虛也”。造成胸痹的直接原因是心脈痹阻， 但根本病因則是因?yàn)樾臍獠蛔?、氣血失常?所以說， 氣虛血瘀是貫穿胸痹全過程的最主要矛盾， 故治療本病宜通補(bǔ)兼施， 益氣活血?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)：補(bǔ)陽還五湯中黃芪對心肌有明顯的正性肌力作用， 可增強(qiáng)心排出量。丹參、郁金具有擴(kuò)血管， 增強(qiáng)冠狀動脈血流量、降低心肌耗氧量、改善心肌供血的作用。赤芍有抗血小板聚集、抗血栓形成、擴(kuò)張冠狀動脈、抗心肌缺血等作用。因此， 補(bǔ)陽還五湯雖最初為中風(fēng)所設(shè)， 但對于氣虛血瘀型的胸痹病， 用本方治療亦可取得較好療效。

1. 3 頸性眩暈 患者， 男， 46歲， 職工， 因眩暈反復(fù)發(fā)作半年， 加重4 d就診， 近半年來患者每因低頭久坐或思慮勞累后易出現(xiàn)頭昏目眩， 輕則閉目靜息可止， 重則如坐舟車， 視物旋轉(zhuǎn)， 不能站立， 不能睜眼。自訴曾于多地就診， 多診為“眩暈綜合征”， 曾多次口服平肝潛陽、滋陰熄風(fēng)中藥湯劑， 西醫(yī)給予擴(kuò)張血管藥物輸液治療， 癥狀可短暫緩解， 但不能根治。4 d前患者伏案工作后眩暈再次發(fā)作， 視物旋轉(zhuǎn)， 不能睜眼， 不能站立， 稍動則搖搖欲撲， 時有惡心， 察其舌質(zhì)暗淡， 脈細(xì)澀。查血壓 90/60 mm Hg， 頭顱CT顯示未見異常。脈證合參， 診為頸性眩暈， 乃氣虛血瘀， 清空失養(yǎng)所致， 應(yīng)用補(bǔ)陽還五湯加味。處方：生黃芪60 g、川芎9 g、赤芍12 g、地龍10 g、桃仁10 g、紅花10 g、當(dāng)歸 15 g、川芎12 g、丹參30 g、甘草6 g。3劑， 水煎服， 1劑/d， 分2次服。

二診：眩暈減輕， 精神好轉(zhuǎn)， 可下地活動， 無明顯惡心， 舌質(zhì)仍偏暗， 脈細(xì)， 效不更方， 繼服原方5劑。三診：眩暈消失， 下地活動自如， 飲食起居如常， 苔脈已和， 繼續(xù)原方口服14劑， 以鞏固療效。隨訪半年余未復(fù)發(fā)。

按：頸性眩暈是由于頸椎病導(dǎo)致腦供血不足所致?！盁o虛而不做眩?！迸R證時， 必須有氣虛見證， 方可應(yīng)用補(bǔ)陽還五湯加減。本案病機(jī)乃氣虛血瘀， 清空失養(yǎng)。補(bǔ)陽還五湯中黃芪性味甘烈， 為補(bǔ)氣藥之首， 善補(bǔ)一身之氣， 與當(dāng)歸、川芎、赤芍、地龍配伍， 有重有輕， 有補(bǔ)有散， 達(dá)到氣旺血行的目的。加用丹參以增強(qiáng)活血化瘀之力， 使氣旺血行的同時， 瘀祛絡(luò)通， 清空得養(yǎng)， 眩暈宿疾乃愈?？梢姡?補(bǔ)陽還五湯可益諸身之氣， 活一身氣血， 以改善局部血液循環(huán)， 促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)， 以達(dá)到滿意療效。

1. 4 糖尿病腎病 患者， 男， 45歲， 糖尿病史多年， 平時不規(guī)律應(yīng)用降糖藥物， 未監(jiān)測血糖。近幾日感覺走路時雙下肢沉重， 疲乏無力， 曾于某診所查尿常規(guī)顯示蛋白（+++）。現(xiàn)主證：面色蒼白， 精神不振， 語聲低微， 周身乏力， 納呆， 睡眠欠佳， 舌質(zhì)淡紅， 苔水滑， 脈弦細(xì)澀。西醫(yī)診斷為糖尿病腎病。中醫(yī)診斷為水腫病。辨證屬氣虛水停證， 治療以補(bǔ)氣活血利水為治則， 給予補(bǔ)陽還五湯加減， 處方：黃芪60 g、 ?當(dāng)歸15 g、赤芍10 g、桂枝10 g、桃仁6 g、紅花6 g、茯苓30 g、車前子30 g、人參6 g、地龍10 g。5劑， 水煎服， 1劑/d， 分2次溫服。

二診：5劑后諸癥明顯減輕， 繼守方續(xù)用10劑， 并配合二甲雙胍及胰島素治療， 復(fù)查尿蛋白（+）， 自訴腰膝酸軟， 舌質(zhì)紅， 脈弦澀， 又用原方加川斷10 g、桑寄生15 g， 10劑后復(fù)查蛋白轉(zhuǎn)陰。

按：糖尿病腎病是糖尿病發(fā)病率較高的微血管并發(fā)癥， 屬中醫(yī)消渴病、水腫病范疇， 中醫(yī)認(rèn)為消渴病其病在腎， 早期以陰傷為主， 但若病久不愈， 可傷氣傷血， 病久入絡(luò)， 使陰陽俱虛， 患者臨床可表現(xiàn)為氣虛血瘀之證。補(bǔ)陽還五湯方中重用黃芪補(bǔ)氣推動血行以消瘀滯， 配伍人參助黃芪大補(bǔ)元?dú)猓?且黃芪對血糖產(chǎn)生雙向調(diào)節(jié)作用， 具有增加腎血流量， 保護(hù)腎小球基底膜的作用， 方中當(dāng)歸、川芎可減少糖尿病腎病患者的尿蛋白， 地龍可使血液黏度得到降低， 增加腎小球血液供應(yīng)， 改善腎功能， 加上紅花、車前子等， 諸藥配伍可使氣血雙補(bǔ)， 水運(yùn)得行， 則諸癥自愈。可見補(bǔ)陽還五湯可以有效調(diào)節(jié)尿蛋白， 促進(jìn)病情改善。

1. 5 血栓閉塞性脈管炎 患者， 男， 46歲， 主因左下肢疼痛伴走路不穩(wěn)2個月就診?；颊咴V近2月來走路時左下肢疼痛， 行走困難， 并感左下肢冷涼、麻木。于家中未予診治， 癥狀進(jìn)行性加重?，F(xiàn)查體可見左足趾顏色紫暗， 左足背動脈搏動減弱。舌質(zhì)暗紅， 苔薄白， 脈沉細(xì)而澀。西醫(yī)診斷為血栓閉塞性脈管炎。中醫(yī)診斷為痹病， 辨證屬氣虛血瘀證。治以補(bǔ)陽還五湯加減， 處方：黃芪30 g、當(dāng)歸20 g、赤芍15 g、川芎12 g、桃仁10 g、紅花10 g、地龍20 g、穿山甲10 g、丹參30 g、黨參20 g、元胡10 g、牛膝12 g。7劑， 水煎服， 1劑/d， 分2次溫服。

二診：癥狀減輕， 可下地行走， 效不更方， 繼服原方15劑。三診：15劑后行走如常， 雙下肢冷涼、麻木、刺痛等不適感緩解， 足趾顏色基本正常， 足背動脈搏動正常。

按：血栓閉塞性脈管炎目前病因不明， 是一種慢性、進(jìn)行性、閉塞性炎癥， 好發(fā)于四肢末端， 尤以下肢多見?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》一書有“發(fā)于足趾， 名脫疽， 其狀赤黑， 死， 不治;不赤黑， 不死， 治之。不衰， 急斬之， 不則死矣”的記載。中醫(yī)多認(rèn)為氣虛血瘀， 脈絡(luò)不通所致。氣為血之帥， 血為氣之母， 氣行則血行， 氣滯則血瘀。補(bǔ)陽還五湯重補(bǔ)氣以促血行， 故應(yīng)用時要抓住氣虛血滯這一主要病機(jī)， 隨證加減， 辨證準(zhǔn)確， 方可取得較好療效。

2 補(bǔ)陽還五湯的臨床應(yīng)用體會

2. 1 要正確把握臨床適應(yīng)癥 補(bǔ)陽還五湯主要應(yīng)用對象為辨證屬正氣虧虛， 脈絡(luò)瘀阻的病癥。此方首味藥為黃芪， 治重補(bǔ)陽益氣， 其余諸味主要是活血通絡(luò)， 根據(jù)今人應(yīng)用此方的經(jīng)驗(yàn)， 此方尤適用于腦梗死后遺之半身不遂等證， 也可廣泛應(yīng)用于臨床表現(xiàn)有氣虛血瘀的病證， 可以說基本上具有通治效方的特色[6-8]。王清任謂：“服此方愈后， 藥不可斷， 或隔三五日吃一付， 或七八日吃一付?！惫时痉叫杈梅?， 愈后還應(yīng)繼續(xù)服用以鞏固療效， 防止復(fù)發(fā)。

2. 2 黃芪的用量 ?方中君藥黃芪大補(bǔ)元?dú)猓?使氣旺則血行， 瘀消而不傷正， 但用量要適宜， 要突出補(bǔ)氣活血的治療特點(diǎn)， 用量宜大但也不應(yīng)太過， 應(yīng)結(jié)合患者稟賦體質(zhì)權(quán)衡用之， 同時也應(yīng)考慮到連續(xù)累積的治療過程。在一般情況下， 黃芪的用量應(yīng)控制在30～60 g。如臨證時根據(jù)患者氣虛程度及個人體質(zhì)， 可逐漸增加劑量至60～120 g。這是因?yàn)橛昧窟^少， 不僅對病情的治療達(dá)不到目的， 還會錯過最佳時機(jī)， 影響到患者肢體功能的恢復(fù)。另外， 因患者病后多運(yùn)化失常， 超劑量則可能導(dǎo)致氣機(jī)壅滯， 輕則影響患者正常的食欲， 重者可導(dǎo)致濕熱內(nèi)生， 痰濁壅滯， 影響整體治療效果， 同樣不利于患者的全面康復(fù)[9]。所以， 黃芪用量一定要適宜。

2. 3 辨證的看待和應(yīng)用補(bǔ)陽還五湯 ?補(bǔ)陽還五湯是王清任深刻理解半身不遂病因病機(jī)的基礎(chǔ)上所擬定的一個效方， 在臨床中遇到不同病情的病證， 基本上可用此方加減論治， 但需嚴(yán)格辯證論治， 治療方面應(yīng)同中有異。在中風(fēng)后遺癥的病人中， 辨屬氣虛血瘀者的占30%～40%， 但若中風(fēng)后半身不遂屬陰虛陽亢， 痰阻血瘀， 見舌紅苔黃、脈洪大有力者， 非本方所宜。所以補(bǔ)陽還五湯雖為中風(fēng)半身不遂所設(shè)， 切不可不加辨證盲目地應(yīng)用。在辨證屬氣虛血瘀基礎(chǔ)上的中風(fēng)后遺癥， 不管血壓高低， 均可大膽使用補(bǔ)陽還五湯。

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[收稿日期：2020-08-05]