中西醫(yī)結(jié)合治療新型冠狀病毒肺炎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

施進(jìn)寶，鄭銳平，葉婷婷，鄭立彤，高惠仔，詹陳菊，王 宮

（1.福建省寧德市閩東醫(yī)院，福建 福安355200；2.福建省中醫(yī)藥研究院，福建 福州350003）

2019 年底世界各地爆發(fā)新型冠狀病毒肺炎（簡(jiǎn)稱新冠肺炎）疫情，傳染源為新型冠狀病毒感染患者，無癥狀感染者也可能傳播該疾?。?］，經(jīng)呼吸道飛沫傳播和接觸傳播是主要傳播途徑，人群普遍易感［2］。 目前世界疫情在加重，而中國(guó)疫情已呈下降趨勢(shì)。 自2020 年1 月22 日—2 月22 日，福建省寧德市閩東醫(yī)院共收治11 例新冠肺炎確診患者，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療，所有患者治愈出院，取得了100%的治愈率，現(xiàn)將治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 辨病辨證施治

1.1 病因 病因?yàn)橐叨緤A時(shí)邪，新冠肺炎是烈性傳染病，屬中醫(yī) “疫病” 范疇。 《溫疫論·自敘》曰：“夫瘟疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感?！?故感受疫毒是發(fā)病主因?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言：“疫毒必藉時(shí)氣而入侵，得伏氣鴟而張”。 本次疫情的發(fā)生，燥、濕、熱、寒、火、風(fēng)都有，六淫雜陳，錯(cuò)綜復(fù)雜。 而本次疫情始發(fā)于武漢市，武漢地處長(zhǎng)江與漢水交界處，市內(nèi)江河縱橫，水域面積占全市總面積的四分之一，環(huán)境濕度大，加之入冬以來多小雨，濕濁是重要病理因素。 我院收治的11 例確診患者大多屬疫毒夾濕熱，少數(shù)為疫毒夾寒濕或疫毒夾寒濕化熱，故屬疫毒夾時(shí)邪為患。

1.2 病位 病位在肺脾，易逆?zhèn)餍陌~天士《溫?zé)嵴摗分赋觯骸皽匦吧鲜?，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌薄?薛生白《濕熱病篇》云：“濕土之氣，同類相召，故濕熱之邪，始雖外受，終歸脾胃。 ” 從地理角度看，武漢水濕泛濫，濕毒甚。 我院收治的患者，首發(fā)癥狀表現(xiàn)為兩類，一是發(fā)熱、干咳、乏力、肌肉酸痛、胸悶，漸而出現(xiàn)呼吸困難的表現(xiàn)；二是以惡心、胃脘不適、腹脹、便溏等為主要表現(xiàn)。 綜上所述，可見本病病位在肺與脾，治不及時(shí)則出現(xiàn)邪犯心包的危重癥。

1.3 傳變 按衛(wèi)氣營(yíng)血及三焦理論辨證，疫病的發(fā)展按衛(wèi)氣營(yíng)血規(guī)律傳變。 初病在衛(wèi)分，疫毒夾濕濁侵犯肺衛(wèi)，郁于肌表；繼而病盛于氣分，濕熱疫毒壅肺乃至閉肺；重則邪入營(yíng)血，出現(xiàn)氣營(yíng)兩燔之重癥，甚則逆?zhèn)餍陌?，出現(xiàn)內(nèi)閉外脫、陰竭陽脫的危重癥?；謴?fù)期因疫毒損傷正氣，表現(xiàn)為肺脾氣虛或氣陰兩虛。 濕濁為本病重要的病理因素，濕濁為病，黏膩膠結(jié)，纏綿難愈，能否妥善處理濕濁，在很大程度上決定著病愈的遲速。 故在應(yīng)用衛(wèi)氣營(yíng)血辨治疫病的同時(shí)，還應(yīng)結(jié)合三焦理論而辨治濕濁，宣上焦、暢中焦、滲下焦，使?jié)駶崴偃?，疫病向愈?我院患者因病在肺衛(wèi)、氣分，上中焦時(shí)，治療得當(dāng)，病邪均未入營(yíng)血分，未出現(xiàn)重癥及危重癥患者。

2 三因制宜制定治療方案

目前針對(duì)新冠肺炎，國(guó)家及各省市紛紛發(fā)布了中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療方案，國(guó)家為該病制定了專方 “清肺排毒湯”。 我們既要把握本病的一般辨證論治規(guī)律，還應(yīng)順應(yīng)異法方宜，因時(shí)、因地、因人制宜。湖北省病發(fā)于冬季，多以寒濕疫毒為主。 福建地處東南，氣候炎熱，雨季較多，我院收治的患者為疫毒夾濕熱為多，因此應(yīng)根據(jù)本地氣候及患者體質(zhì)制定方案。

3 分期論治，祛濕濁貫穿始終

3.1 分期論治 根據(jù)新冠肺炎的病機(jī)特點(diǎn)，參考國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳、國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的方案分為：輕型寒濕郁肺證、濕熱蘊(yùn)肺證，普通型濕毒郁肺證、寒濕阻肺證，重型疫毒閉肺證、氣營(yíng)兩燔證，危重型內(nèi)閉外脫證，恢復(fù)期肺脾氣虛證、氣陰兩虛證［3］。 福建省將新冠肺炎分為初期寒濕郁肺證、濕熱郁肺證，中期疫毒閉肺，重癥期內(nèi)閉外脫證，恢復(fù)期肺脾氣虛證、氣陰兩虛證［4］，均認(rèn)為應(yīng)分型分期辨證論治。

筆者根據(jù)本院病例總結(jié)認(rèn)為，本病初期，乃濕濁疫毒郁于肺衛(wèi)、胃、肌表，為上中焦病變，故見發(fā)熱、惡寒，周身酸痛，咳嗽、咳痰，脘痞納呆，惡心、嘔吐，苔膩，應(yīng)分疫毒夾寒濕或疫毒夾濕熱，治宜宣肺解表、溫化寒濕或清熱化濕。 疫毒夾寒濕方選藿香正氣散合麻黃杏仁薏苡仁甘草湯加減；疫毒夾濕熱方選麻杏石甘湯合甘露消毒丹加減。 中期疫毒夾寒濕化熱或濕熱郁蒸成痰閉肺，病在氣分，為上中焦病變，當(dāng)分濕重于熱或熱重于濕。 濕重于熱，治宜化濕泄?jié)?、清肺止咳，方選麻杏石甘湯合三仁湯或藿樸夏苓湯加減；熱重于濕，治宜清熱化痰濕、宣肺開閉，方選麻杏石甘湯合黃芩滑石湯或宣白承氣湯合升降散及葶藶大棗瀉肺湯加減。 恢復(fù)期肺脾氣虛，治宜補(bǔ)肺健脾，方選黃芪六君子湯加減；氣陰兩虛，治宜益氣養(yǎng)陰、清解余毒，方選生脈飲合竹葉石膏湯加減或沙參麥冬湯合桑菊飲加減。 因我院病例在初中期經(jīng)治療后病情改善， 未出現(xiàn)重癥及危重癥，故無重癥及危重癥治療體會(huì)。

3.2 祛濕濁貫穿始終 清代吳鞠通《溫病條辨》言：“疫者，癘氣流行，多兼穢濁”。 濕濁是新冠肺炎重要病理因素，人體的水液代謝與肺、脾、腎三個(gè)臟器相關(guān)，肺失通調(diào)水道，脾失運(yùn)化，腎失主水則水濕成災(zāi)。 因此，我院所有患者均采用宣上焦、暢中焦、滲下焦以袪濕濁。

3.3 金線蓮、牛樟芝等地方用藥協(xié)同增效 福建地方用藥金線蓮甘、涼，能清熱涼血、利濕解毒。 針對(duì)該病濕、瘀、熱、毒的病理因素，我院大部分患者在復(fù)方中加用金線蓮以協(xié)同增效。 現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，牛樟芝具有益胃整腸、強(qiáng)化免疫、抗過敏、抗癌、保護(hù)肝功能作用［5］。 我院有5 例新冠肺炎患者因使用多種抗病毒藥物出現(xiàn)肝損害，配合牛樟芝在復(fù)方中使用有預(yù)防肝損害，調(diào)節(jié)免疫機(jī)能的作用。

3.4 中西醫(yī)并重治療 西醫(yī)治療我院采取早期聯(lián)合α-干擾素、洛匹那韋／ 利托那韋、阿比朵爾等抗病毒藥物，最大限度減少病毒復(fù)制。 病情進(jìn)展期盡早使用大劑量免疫球蛋白調(diào)節(jié)及抑制細(xì)胞因子的產(chǎn)生及釋放，抑制過度的炎癥反應(yīng)。 謹(jǐn)慎使用糖皮質(zhì)激素，避免抑制免疫，增加病毒復(fù)制及其他病原微生物感染的幾率。 經(jīng)中西醫(yī)并重治療，我院收治的患者無向重癥、危重癥發(fā)展，最后全部治愈。

3.5 瘥后防復(fù) 出院后指導(dǎo)患者飲食以清淡為主、米面均衡，葷素搭配、輔以粥羹；宜進(jìn)食米粥、面食、蔬菜等清淡、細(xì)軟、易消化食物；不得過用生冷海腥、膏粱厚味、煎炸、油膩之品，避免增加胃腸負(fù)擔(dān)，防止夾滯，以免食復(fù)。 康復(fù)指導(dǎo)患者使用強(qiáng)肺操、八段錦，避免情緒過激、熬夜、勞累等因素致久病復(fù)發(fā)或遷延不愈。

4 病案舉例

患者林某，男，24 歲，以 “發(fā)熱4 天” 為主訴于2020 年1 月22 日入院。 病史：緣于入院前4 天無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)37.4 ℃，伴咳嗽，無咳痰，無氣促、胸悶、心悸，無惡心、嘔吐。 就診我院門診，查胸部CT 提示：左肺上葉炎癥，遂擬 “肺部感染” 收住留觀病房。 既往有武漢疫區(qū)接觸史。 入院查體：體溫37.4 ℃，脈搏79 次／ 分，呼吸20 次／ 分，血壓148 ／ 92 mmHg。 雙肺呼吸音清，未聞及啰音；心律齊， 心音正常， 各心臟瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。2020 年1 月23 日胸部CT 示：左肺上葉炎癥，較前相仿。 疑似 “新型冠狀病毒肺炎”，予轉(zhuǎn)隔離病房治療。 診斷：疑似新型冠狀病毒肺炎，西醫(yī)治療上予“莫西沙星” 抗感染、“氨溴索” 化痰、“干擾素、奧司他韋” 抗病毒、“免疫球蛋白” 調(diào)節(jié)免疫等治療。 2020年1 月25 日、2020 年1 月27 日新型冠狀病毒核酸送檢回報(bào)均為陽性。

初診（2020 年1 月29 日）癥見：唇干，口干不欲飲，干咳，咽癢，納差，惡心，舌尖紅苔白膩脈濡。 生化：丙 氨 酸 轉(zhuǎn) 氨 酶（ALT）17.0 U ／ L， 葡 萄 糖（GLU）3.43 mmol ／ L。 血常規(guī)：?jiǎn)魏思?xì)胞百分?jǐn)?shù)（MONO%）15.4%，淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)（LYMPH%）36%，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值（LYMPH） 1.3×109／ L，單核細(xì)胞絕對(duì)值（MONO） 0.6×109／ L。 超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）＞3.50 mg ／ L。 降鈣素原（PCT）0.01 ng ／ mL。 2020 年1月28 日胸部CT 平掃示：左肺上葉及右肺下葉炎癥，肺部影像提示病灶有吸收，但出現(xiàn)新病灶。 西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒肺炎；中醫(yī)診斷：新冠肺炎，證屬寒濕疫毒化熱。 治宜袪風(fēng)寒濕毒，宣肺運(yùn)脾。 處方以麻杏石甘湯合三仁湯加減：麻黃10 g，燀苦杏仁10 g，甘草10 g，生石膏30 g，薏苡仁40 g，白豆蔻10 g，麩炒蒼術(shù)10 g，蠶砂10 g，檳榔10 g，青皮10 g，白芍10 g，玉竹15 g，金線蓮3 g，防風(fēng)10 g，紫蘇葉10 g，白前10 g，共3 劑，每日1 劑，煎取500 mL，分2 次服用。

二診（2020 年1 月31 日）癥見：咽癢、唇干、口干不欲飲改善，干咳，納差，惡心，寐安，大便正常，舌淡紅苔薄白脈濡。 血液常規(guī)：MONO% 14.7%，LYMPH% 36.5%，LYMPH 1.4×109／ L，MONO 0.6×109／ L。 hsCRP＜1.2 mg ／ L。 PCT＜0.020 ng ／ mL。 淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、CRP、PCT 提示指標(biāo)較前好轉(zhuǎn)，“莫西沙星” 改口服序貫治療，并加用 “洛匹那韋利托那韋” 抗病毒治療。 患者濕濁中阻癥狀無明顯改善，應(yīng)加強(qiáng)和胃運(yùn)脾，處方以麻杏石甘湯合藿樸夏苓湯加減：麻黃10 g，燀苦杏仁10 g，甘草10 g，生石膏30 g，金線蓮3 g，板蘭根15 g，藿香10 g，姜厚樸10 g，法半夏12 g，茯苓10 g，通草5 g，炒牛蒡子10 g，桔梗10 g，紫蘇葉10 g，青皮5 g，檳榔10 g，玉竹10 g，共3 劑，每日1 劑，煎取500 mL，分2 次于2020 年2 月1 日起服用。

三診（2020 年2 月4 日）癥見：納差，惡心、嘔吐、口干不欲飲改善，無干咳、咽癢、唇干，寐安，大便正常，舌淡紅苔薄白脈濡。 2020 年2 月2 日胸部CT 平掃見：右肺下葉炎癥，較前吸收，左肺上葉病灶基本吸收；2020 年2 月3 日新冠肺炎病毒核酸為陰性。 治宜益氣健脾，化濕解毒。 處方以黃芪六君子湯加減：黃芪15 g，黨參20 g，北柴胡10 g，法半夏12 g，陳皮10 g，麩炒蒼術(shù)5 g，生白術(shù)5 g，茯苓10 g，麥冬15 g，山藥20 g，金線蓮3 g，當(dāng)歸10 g，酒白芍10 g，神曲10 g，山楂15 g，炒麥芽30 g，炒谷芽30 g，魚腥草15 g，炙甘草5 g，牛樟芝1.5 g，共3 劑，每日1 劑，煎取500 mL，分2 次服用。

四診（2020 年2 月7 日）癥見：惡心、嘔吐改善，無納差，寐安，大便正常，舌淡紅苔薄白脈濡。 2020年2 月5 日、2020 年2 月6 日新冠肺炎病毒核酸檢測(cè)均為陰性。 治宜益氣健脾，化濕解毒。 處方守上方加金銀花15 g，共7 劑，每日1 劑，煎取500 mL，分2 次服用。

按：本案患者初診干咳、口干、咽癢，如《醫(yī)學(xué)入門》所述 “風(fēng)乘肺咳，則鼻塞聲重，口干喉癢”，提示風(fēng)寒外感，肺失宣降；納差、惡心，苔白膩，是為濕阻肺脾，中焦脾胃運(yùn)化失調(diào)；口干、舌尖紅，乃濕毒化熱傷津之象。 本病寒濕疫化熱，病位在肺衛(wèi)、脾，為上中焦病變，故方選麻黃杏仁甘草石膏湯合三仁湯加減。 此以麻黃發(fā)汗祛濕逐邪、開表閉，杏仁復(fù)其肅降之性，生石膏直入肺中清其郁熱，肺質(zhì)輕清空靈，一開一闔，清氣入焉。 因郁熱灼傷肺竅，津液之上源受傷，不得上承，無由敷布，而有口干、干咳、咽癢之癥，予麻黃杏仁甘草石膏湯外解風(fēng)寒濕，內(nèi)清郁熱，三仁湯化濕和胃。 二診，患者仍有干咳、口干、納差、咽癢，且有化燥之象，且惡心、納差等濕阻中焦病變無明顯改善，予減蒼術(shù)、蠶砂辛溫燥裂之品，用麻黃杏仁甘草石膏湯合藿樸夏苓湯加減，外解表閉，加強(qiáng)化濕和胃解毒，宣暢三焦。 三診外證已瘥，濕毒殘留，肺脾氣虛，故方選黃芪六君子湯加減。 2 天后患者2 次復(fù)查病毒核酸均轉(zhuǎn)陰，諸癥皆消，順利出院，囑咐患者宜清淡飲食，避免情緒過激、熬夜、勞累等因素致久病復(fù)發(fā)或遷延不愈。