李洪裕，唐樹(shù)春

安康市人民醫(yī)院疼痛科，陜西 安康 725000

蝶腭神經(jīng)痛(sphenopalatine neuralgia，SPN)又稱(chēng)為睫狀神經(jīng)痛、翼腭神經(jīng)痛、叢集性頭痛或Sluder綜合征，是原發(fā)性神經(jīng)血管頭痛中最嚴(yán)重的頭痛之一[1-2]。SPN在一般情況下局限于眶、顳、額單側(cè)爆發(fā)性、叢集性頭痛，同時(shí)伴有自主神經(jīng)同側(cè)癥狀。目前，SPN 的發(fā)病機(jī)制尚未明確，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，臨床上多采用口服鎮(zhèn)痛安定類(lèi)藥物進(jìn)行止痛治療[3]，治療效果差強(qiáng)人意。為此，本研究在CT 引導(dǎo)下采用蝶腭神經(jīng)節(jié)聯(lián)合選擇性頸神經(jīng)阻滯對(duì)SPN患者進(jìn)行治療，治療效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇安康市人民醫(yī)院于2016 年7 月值2019 年3 月收治的34 例SPN 患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)(IHS)關(guān)于SPN的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)臨床表現(xiàn)出眼部疼痛、流淚流涕、鼻塞等癥狀者；(3)口服藥物等保守治療3個(gè)月后癥狀無(wú)明顯改善或無(wú)法耐受藥物不良反應(yīng)；(4)能夠積極配合完成治療、復(fù)查及隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因顱內(nèi)占位性病變等導(dǎo)致的繼發(fā)性SPN；(2)既往有蝶額神經(jīng)節(jié)毀損性手術(shù)治療史，合并有面部感覺(jué)和肌力障礙者；(3)伴有精神疾病無(wú)法配合完成治療者；(4)不適合接受CT 引導(dǎo)或手術(shù)者。34 例患者中男性21 例，女性13例；年齡22～76歲，平均(41.26±7.43)歲；發(fā)病時(shí)間1～12年，平均(7.26±2.11)年；發(fā)病部位位于左側(cè)17例，右側(cè)15 例，雙側(cè)2 例；術(shù)前視覺(jué)模擬評(píng)分量表(VAS)評(píng)分為(7.13±1.23)分。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，SPN 的治療現(xiàn)狀及具體實(shí)施過(guò)程均詳細(xì)告知所有患者，所有患者均自愿選擇CT 引導(dǎo)下蝶腭神經(jīng)節(jié)聯(lián)合選擇性頸神經(jīng)阻滯治療。

1.2 方法

1.2.1 CT 引導(dǎo)下蝶腭神經(jīng)節(jié)阻滯 (1)患者取仰臥位于CT 掃描床上，頭部偏向健側(cè)約50°，于患側(cè)顴弓表面粘貼柵欄樣金屬定位條(圖1A)，以1 mm 層厚對(duì)翼腭窩進(jìn)行CT 斷層掃描，清晰顯示蝶骨翼突外側(cè)板以及前緣的翼腭窩周?chē)Y(jié)構(gòu)；(2)根據(jù)CT 掃描結(jié)果選擇顴弓中點(diǎn)下緣與下頜切跡中點(diǎn)的交點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)(圖1B)并測(cè)定穿刺深度；(3)常規(guī)消毒鋪巾和局部麻醉后，采用7 號(hào)穿刺針在CT 引導(dǎo)下垂直進(jìn)針到達(dá)蝶骨翼突外側(cè)板骨面，之后退針2 cm，向蝶腭窩中上1/3 處重新調(diào)整穿刺方向，滑過(guò)翼突外側(cè)板前緣，繼續(xù)深入約0.5 cm 后到達(dá)翼腭窩(圖1C)；(4)復(fù)制疼痛部位出現(xiàn)的電擊樣反應(yīng)，回收無(wú)血液反流后緩慢注入1～2 mL 造影劑，經(jīng)CT 顯示造影劑擴(kuò)散范圍(圖1D)，確定患者生命體征無(wú)異常后緩慢注入10 mL 0.25%利多卡因和10 mg 曲安奈德，拔出穿刺針按壓穿刺點(diǎn)5～10 min。

圖1 患者A，54歲，右側(cè)SPN，采用CT引導(dǎo)下蝶腭神經(jīng)節(jié)聯(lián)合選擇性頸神經(jīng)阻滯治療

1.2.2 選擇性頸神經(jīng)阻滯 行CT 引導(dǎo)下蝶腭神經(jīng)節(jié)阻滯治療1 周以后進(jìn)行選擇性頸神經(jīng)阻滯治療?；颊呷∑脚P位，頭部轉(zhuǎn)向健側(cè)充分暴露患側(cè)胸鎖乳突肌，CT 引導(dǎo)下選擇頸2～5 神經(jīng)根以及頸椎C2～5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)注射10 mL 0.25%利多卡因和10 mg 曲安奈德，按壓穿刺點(diǎn)5～10 min 后臥床休息，觀察無(wú)異常即可出院。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、7 d、1 個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月采用VAS評(píng)價(jià)所有患者的疼痛程度，分值0～10分，0分表示無(wú)疼痛，10分為最嚴(yán)重的疼痛，分值越高，疼痛程度越強(qiáng)。對(duì)VAS 評(píng)分進(jìn)行加權(quán)處理，計(jì)算得出VAS 加權(quán)值(VAS-WV)=(A-B)/A，其中A為術(shù)前VAS評(píng)分，B為術(shù)后VAS評(píng)分。根據(jù)VAS-WV 結(jié)果對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，具體分為治愈、緩解、無(wú)效，VAS-WV＞75%為治愈，50%≤VAS-WV≤75%為緩解，VAS-WV＜50%為無(wú)效，總有效率=(治愈+緩解)/總例數(shù)×100.00%。并于術(shù)后1 d、7 d、1個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月和12 個(gè)月觀察患者的面部麻木發(fā)生情況，根據(jù)患者面部麻木的嚴(yán)重程度分為無(wú)麻木、輕度麻木，中度麻木和重度麻木，麻木總發(fā)生率=(輕度麻木+中度麻木+重度麻木)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 軟件對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，各時(shí)間點(diǎn)的計(jì)量數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用雙側(cè)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SPN患者手術(shù)前后的VAS評(píng)分情況 SPN患者在術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分明顯低于術(shù)前，且呈逐漸下降趨勢(shì)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 SPN患者手術(shù)前后的VAS評(píng)分比較(±s)

表1 SPN患者手術(shù)前后的VAS評(píng)分比較(±s)

注：術(shù)后不同時(shí)間分別與術(shù)前比較，aP＜0.05。

時(shí)間術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后7 d術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月F值P值VAS評(píng)分7.13±1.23 3.11±0.67a 2.56±0.51a 2.08±0.45a 1.74±0.31a 1.52±0.26a 1.01±0.19a 383.31＜0.05 t值16.735 5 20.012 5 22.482 7 24.777 1 26.019 9 28.672 5 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 SPN患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的治療效果 SPN患者在術(shù)后1 d、7 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月的總有效率分別為85.29%、94.12%、97.06%、100.00%、100.00%和100.00%。SPN 患者的總有效率和治愈率呈逐漸上升，緩解率和無(wú)效率逐漸下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 SPN患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的治療效果比較[例(%)]

2.3 SPN 患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的面部麻木發(fā)生情況 SPN患者在術(shù)后1 d、7 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12 個(gè)月的麻木總發(fā)生率分別為70.59%、50.00%、20.29%、11.76%、5.88%和2.94%，SPN患者的無(wú)麻木發(fā)生率逐漸上升，輕度麻木、中度麻木、重度麻木以及麻木總發(fā)生率均逐漸下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 SPN患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的面部麻木發(fā)生率比較[例(%)]

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況 術(shù)后1 d，34 例SPN 患者中有3例患者(8.82%)出現(xiàn)面部輕微血腫，經(jīng)局部冰敷后于24 h 完全消退，術(shù)后未見(jiàn)體位性高血壓、顱內(nèi)感染、視力障礙等不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

SPN 主要是由于蝶腭神經(jīng)節(jié)受激惹引起下丘腦上視交叉為主的生物鐘紊亂以及中樞性交感、三叉神經(jīng)和副交感反射異常[5-6]。因此，去除可能引起蝶腭神經(jīng)節(jié)激惹的因素，降低、消除蝶腭神經(jīng)節(jié)對(duì)不良激惹因素的反應(yīng)是目前治療SPN 的主要策略[7-8]。除了因顱腦占位性病變或外傷導(dǎo)致的SPN 需要開(kāi)顱手術(shù)治療外，臨床上治療SPN的常用方法包括：口服藥物、高流量吸氧以及針對(duì)蝶腭神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)阻滯治療和射頻消融治療。

相關(guān)研究表明，蝶腭神經(jīng)節(jié)阻滯治療通過(guò)穿刺針將阻滯藥物注射至蝶腭神經(jīng)節(jié)，不僅能夠有效抑制蝶腭神經(jīng)節(jié)，降低頭面部神經(jīng)興奮，同時(shí)還能夠通過(guò)調(diào)節(jié)頭面部血管而達(dá)到減輕SPN 發(fā)作頻次和疼痛程度的作用[9]。由于蝶腭神經(jīng)節(jié)位于中鼻甲水平鼻腔外側(cè)壁的翼腭窩內(nèi)[10]，翼腭窩是由上頜竇、翼突、鶚骨垂直板和蝶骨圍成的狹長(zhǎng)間隙，整體呈三角椎體形，位置深入頭顱側(cè)面前部，空間狹小[11-12]。因此，在影像學(xué)手段的定位和引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺是提高蝶腭神經(jīng)節(jié)阻滯治療效果和降低副作用的關(guān)鍵。

本研究在CT 引導(dǎo)下進(jìn)行蝶腭神經(jīng)節(jié)阻滯治療，借助CT 能夠清晰顯示翼腭窩及其通道的形態(tài)結(jié)構(gòu)，同時(shí)也能夠較好地對(duì)其骨結(jié)構(gòu)以及與周?chē)M織的毗鄰關(guān)系進(jìn)行觀察[13-14]，從而使穿刺針滑過(guò)翼突外側(cè)板進(jìn)入翼腭窩，以誘發(fā)復(fù)制患者疼痛。另外，通過(guò)注射造影劑、顯示造影劑的彌散范圍進(jìn)一步確定穿刺位置和注射藥物可能彌散的范圍，使蝶腭神經(jīng)節(jié)阻滯治療更加精準(zhǔn)，蝶腭神經(jīng)節(jié)興奮性和對(duì)不良刺激的反應(yīng)性得到有效抑制，達(dá)到有效緩解頭痛癥狀的目的。

眼部疼痛、流淚流涕、鼻塞等癥狀是SPN 患者的共同臨床表現(xiàn)，其中頸部是誘發(fā)上述癥狀的關(guān)鍵因素，疼痛發(fā)作時(shí)伴隨頸部不適，或向頸部放射，或從頸部沿顳部、枕部向眼部發(fā)散[15]。針對(duì)這一情況，本研究在CT引導(dǎo)下蝶腭神經(jīng)節(jié)阻滯治療的同時(shí)聯(lián)合頸神經(jīng)阻滯進(jìn)行治療，兩種方式均通過(guò)降低或消除蝶腭神經(jīng)節(jié)對(duì)不良激惹因素的反應(yīng)達(dá)到治療SPN的目的，聯(lián)合治療能夠更加全面地對(duì)導(dǎo)致SPN 發(fā)生的神經(jīng)節(jié)進(jìn)行阻滯，治療徹底。本研究結(jié)果顯示，SPN 患者在術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的VAS 評(píng)分均呈逐漸下降趨勢(shì)發(fā)展。SPN 患者在術(shù)后的總有效率和治愈率呈逐漸上升趨勢(shì)發(fā)展，緩解率、無(wú)效率和麻木發(fā)生率呈逐漸下降。截至術(shù)后12 個(gè)月，所有SPN 患者的疼痛癥狀基本消失，均成功治愈，僅有1 例患者有輕度的面部麻木。上述結(jié)果說(shuō)明，CT 引導(dǎo)下蝶腭神經(jīng)節(jié)阻滯治療聯(lián)合頸神經(jīng)阻滯在治療SPN上效果顯著，疼痛癥狀得到徹底緩解。

不良反應(yīng)方面，34例SPN患者在術(shù)后未見(jiàn)體位性高血壓、顱內(nèi)感染、視力障礙等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，僅有3例患者在術(shù)后1 d出現(xiàn)面部輕微血腫，經(jīng)局部冰敷后完全消退。分析原因，CT引導(dǎo)穿刺能夠提供更好的視覺(jué)空間，穿刺進(jìn)針更加準(zhǔn)確，穿刺路徑更加合理，避免了因盲目、粗暴穿刺進(jìn)針導(dǎo)致翼腭管內(nèi)壁骨質(zhì)穿透、損傷翼腭窩內(nèi)神經(jīng)和血管引發(fā)顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染、上顎感覺(jué)減退、麻木等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[16]。

綜上所述，CT引導(dǎo)下蝶腭神經(jīng)節(jié)聯(lián)合選擇性頸神經(jīng)阻滯能夠顯著緩解SPN患者的頭痛癥狀，治療更加徹底，具有起效快、治療效果持久、安全可靠等優(yōu)勢(shì)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。