曾琪，梁子軒，楊偉萍

廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院超聲科，廣西 南寧 530021

乳腺癌是世界范圍內(nèi)女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，患者因乳腺腫物就診時(shí)，首選的影像學(xué)檢查方法主要為鉬靶及常規(guī)超聲檢查。乳腺包裹性乳頭狀癌(encapsulated papillary carcinoma，EPC)作為一種罕見的乳腺癌，發(fā)病率低，僅占所有乳腺惡性腫瘤的0.5%～1%[1]，其鉬靶檢查表現(xiàn)常表現(xiàn)為良性。本文以一例中年女性EPC為對象，介紹EPC的常規(guī)超聲及超聲造影表現(xiàn)，加深超聲醫(yī)師對該疾病的認(rèn)識，以提高診斷準(zhǔn)確率及鑒別診斷水平，避免漏診誤診。

1 病例簡介

1.1 一般資料 患者女，54歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)右乳腫物16 d”于2018 年5 月11 日入住我院。2009 年患者曾在我院行左乳改良根治術(shù)，術(shù)后病理為左乳浸潤性導(dǎo)管癌。體格檢查：右乳內(nèi)上象限觸及一直徑約1.5 cm 腫物，表面光滑，質(zhì)硬，無壓痛，活動度欠佳，同側(cè)腋窩未觸及腫大淋巴結(jié)。各項(xiàng)檢查未發(fā)現(xiàn)手術(shù)禁忌證后患者行局麻下右乳腫物擴(kuò)大切除術(shù)。鉬靶檢查：右乳內(nèi)上象限見一高密度結(jié)節(jié)，邊緣光滑，BI-RADS Ⅲ類(圖1)。常規(guī)超聲檢查：二維超聲示右乳1點(diǎn)鐘方向見一大小約1.0 cm×0.8 cm低回聲團(tuán)，形態(tài)欠規(guī)則，邊緣不完整，局部見成角征，后方回聲略強(qiáng)。CDFI檢查：團(tuán)塊周邊及內(nèi)部見條狀血流信號。超聲診斷右乳實(shí)質(zhì)性團(tuán)塊，符合BI-RADS Ⅳb類。超聲造影檢查：超聲造影示右乳團(tuán)塊呈彌漫性快進(jìn)高增強(qiáng)，其內(nèi)增強(qiáng)均勻，增強(qiáng)后團(tuán)塊形態(tài)欠規(guī)則，邊緣尚清晰，范圍較二維擴(kuò)大(圖2)，符合乳腺惡性腫瘤超聲造影表現(xiàn)(圖3)。

圖1 鉬靶檢查顯示右乳高密度結(jié)節(jié)，邊緣光滑

圖2 超聲造影檢查示團(tuán)塊高增強(qiáng)，形態(tài)欠規(guī)則，邊緣尚清晰，范圍較二維擴(kuò)大

圖3 常規(guī)超聲示團(tuán)塊呈低回聲，形態(tài)欠規(guī)則，邊緣不完整，局部見成角征，后方回聲略強(qiáng)

1.2 病理結(jié)果 手術(shù)病理示包裹性乳頭狀癌，伴有微小浸潤，腫瘤大小1.0 cm×0.8 cm，上切緣、下切緣、內(nèi)切緣、外切緣及基地切緣均為陰性，免疫組化：ER (+)，PR(+)，HER-2 (++，不確定)，Ki-67 (+)，P120( 膜+)，SMMHC (-)，CK5/6 (-)，EGFR (-)，AR (+)。HER-2基因擴(kuò)增檢測：未見擴(kuò)增(陰性)。

2 討論

EPC 是一種生物學(xué)行為常表現(xiàn)為惰性的惡性腫瘤[2]。過去人們曾錯(cuò)誤地認(rèn)為EPC生長于擴(kuò)張的導(dǎo)管內(nèi)，因此一度將EPC 歸類為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌。而HILL等[3]的研究發(fā)現(xiàn)，EPC可出現(xiàn)肌上皮點(diǎn)灶狀缺失，因此應(yīng)將EPC 視為一種介于原位癌和浸潤癌之間的惡性腫瘤。但也有學(xué)者認(rèn)為EPC 是一種低級別或惰性的浸潤性癌[1，4]。目前國際上對于EPC 的治療方法仍沒有形成統(tǒng)一，腫物切除術(shù)、單純?nèi)榉壳谐g(shù)或改良根治術(shù)均有應(yīng)用；不伴傳統(tǒng)浸潤的EPC可按乳腺原位癌處理，伴隨浸潤癌時(shí)，則參照浸潤癌進(jìn)行治療。因此準(zhǔn)確的術(shù)前影像學(xué)診斷和病變范圍評估以保證病灶通過外科手術(shù)完整切除并且切緣陰性，避免使用微創(chuàng)旋切手術(shù)，對腫瘤患者的治療非常重要。研究顯示，EPC 在外科手術(shù)切除后預(yù)后良好，僅有極少部分患者出現(xiàn)術(shù)后轉(zhuǎn)移或者復(fù)發(fā)[5]。

鉬靶及常規(guī)超聲是乳腺癌篩查工作中最常用的影像學(xué)檢查手段，鉬靶檢查雖然對乳腺鈣化灶敏感，但對含腺體成分較高的乳腺組織診斷準(zhǔn)確性較差[6]。有研究認(rèn)為，單純根據(jù)鉬靶檢查結(jié)果，容易將EPC 誤診為乳腺良性腫瘤[7]。王澤坤等[8]的研究報(bào)道顯示，在乳腺鉬靶上EPC多表現(xiàn)為邊界清晰的腫塊，呈圓形或類圓形，少數(shù)可出現(xiàn)微鈣化。本研究病例在鉬靶檢查中表現(xiàn)為邊緣光滑的類圓形高密度結(jié)節(jié)，未見明確惡性征象，與上述學(xué)者[7-8]報(bào)道結(jié)果一致。因此，單純根據(jù)鉬靶表現(xiàn)很難將EPC 與乳腺良性腫瘤相鑒別。常規(guī)超聲檢查不易受腺體組織影響，軟組織分辨率較高，并且能觀察病灶血供情況。超聲醫(yī)生可以在常規(guī)超聲的基礎(chǔ)上對病灶進(jìn)行超聲造影、彈性成像檢查，以提高診斷準(zhǔn)確性[9]。本例患者常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)右乳團(tuán)塊形態(tài)不規(guī)則，邊緣不完整，局部見成角征，后方回聲略增強(qiáng)，超聲診斷可疑為惡性病變，惡性風(fēng)險(xiǎn)10%～50%，病灶超聲表現(xiàn)與高侃等[7]的研究結(jié)果相符。這表明常規(guī)超聲較鉬靶能更清晰地顯示病灶邊界、形態(tài)，能進(jìn)一步明確病灶特征。

超聲造影是在常規(guī)超聲基礎(chǔ)上發(fā)展出現(xiàn)的新型檢查技術(shù)，它能實(shí)時(shí)動態(tài)地顯示造影劑微泡在造影切面內(nèi)的灌注廓清過程，顯示病灶的活性部分，為超聲醫(yī)生診斷提供更多信息。乳腺良惡性病灶的生物學(xué)行為差異，導(dǎo)致它們在超聲造影中的表現(xiàn)會出現(xiàn)不同，EPC局部可以呈浸潤性生長[10]，其通過自身分泌的血管內(nèi)皮生成因子，誘導(dǎo)瘤體周圍的正常血管形成較豐富的滋養(yǎng)血管網(wǎng)進(jìn)入瘤體內(nèi)，以提供腫瘤生長所需的營養(yǎng)[11]。因此本病例在進(jìn)行超聲造影檢查時(shí)，團(tuán)塊出現(xiàn)彌漫性快進(jìn)高增強(qiáng)，伴形態(tài)欠規(guī)則，增強(qiáng)后范圍較二維擴(kuò)大，符合乳腺惡性腫瘤超聲造影表現(xiàn)。結(jié)合超聲造影檢查結(jié)果后，臨床考慮該病灶惡性可能無法排除，因此未采用微創(chuàng)旋切切除術(shù)，最終本研究患者行右乳腫物擴(kuò)大切除術(shù)，術(shù)后病理大小與常規(guī)超聲結(jié)果一致，因切緣陰性，已達(dá)保留乳房標(biāo)準(zhǔn)，患者選擇局部放療+內(nèi)分泌治療，術(shù)后隨訪14個(gè)月未見復(fù)發(fā)，患者一般情況良好。

因此，對于既往患有乳腺癌的高危人群，當(dāng)超聲和鉬靶檢查結(jié)果不一致時(shí)，可以應(yīng)用超聲造影、MRI等影像學(xué)手段進(jìn)一步評估。常規(guī)超聲及超聲造影較鉬靶能更進(jìn)一步明確EPC部分特征，提高診斷準(zhǔn)確率。