道德創(chuàng)傷的中醫(yī)辨證*

趙若琳，楊 放，常運(yùn)立

(海軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，上海 200433，1954875843@qq.com)

道德創(chuàng)傷(Moral Injury，MI)是一種新的創(chuàng)傷范式，在戰(zhàn)爭(zhēng)、突發(fā)自然災(zāi)害和社會(huì)公共事件等高危應(yīng)激情境下，出現(xiàn)的反道德事件、行為對(duì)個(gè)人道德良知造成的創(chuàng)傷，即“犯下未能預(yù)防或見(jiàn)證了違反根深蒂固的道德信仰和期望的行為”，導(dǎo)致自我道德矩陣的傾斜或顛覆，并產(chǎn)生持久的心理、生理病癥和社會(huì)適應(yīng)性障礙[1]。近年來(lái)研究表明，MI的發(fā)病已由軍事實(shí)踐領(lǐng)域拓展到醫(yī)療、教育、救災(zāi)、平暴等多種高危職業(yè)實(shí)踐之中[2-6]。受創(chuàng)者以內(nèi)疚、羞愧、憤怒、抑郁、焦慮為核心癥狀，并產(chǎn)生意義喪失、信任喪失、不能寬恕等適應(yīng)性障礙，甚至出現(xiàn)反社會(huì)和自我毀滅行為等衍生癥狀[7-8]。

道德創(chuàng)傷不同于臨床病理創(chuàng)傷，它涉及道德科學(xué)、社會(huì)學(xué)、心理學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)，是一個(gè)多學(xué)科的概念，各領(lǐng)域的專(zhuān)家結(jié)合自己的專(zhuān)業(yè)與研究從心理學(xué)、社會(huì)學(xué)等角度提出了多種道德創(chuàng)傷的認(rèn)識(shí)[9-11]。本文試從中醫(yī)情志病的角度來(lái)探討和認(rèn)識(shí)MI。中醫(yī)情志是指喜、怒、憂、思、悲、驚、恐等人的七種情緒。中醫(yī)情志病是由于七情刺激過(guò)于強(qiáng)烈或過(guò)于持久，超過(guò)了人體調(diào)節(jié)的范圍，導(dǎo)致神氣失常，臟腑、氣血功能紊亂引起的以異常情志反應(yīng)為臨床表現(xiàn)的疾病[12]。情刺激是情志病癥的主要原因或誘因，發(fā)病后有明顯的情志癥狀[13]。MI是患者突然遭受創(chuàng)傷性事件時(shí)，由于悲、憂、思、怒導(dǎo)致的機(jī)體生理、心理功能失調(diào)，屬于中醫(yī)情志疾病范疇。本文從MI作為情志病的中醫(yī)定義、類(lèi)證鑒別、病因與病機(jī)、預(yù)防與治療來(lái)闡釋中醫(yī)對(duì)道德創(chuàng)傷的認(rèn)識(shí)。

1 道德創(chuàng)傷是一種情志病

1.1 道德創(chuàng)傷是一種基于悲、憂、思、怒的情志病

中醫(yī)認(rèn)為人通過(guò)正常的情緒、情感的宣泄對(duì)身體是有益的，但七情過(guò)激或過(guò)度則對(duì)人體健康造成傷害。正如《養(yǎng)性延命錄》所說(shuō)，“喜怒無(wú)常，過(guò)之為害?！边@里的“喜怒”泛指七情。南宋醫(yī)家陳無(wú)擇在《三因極一病證方論》認(rèn)為情志與氣候、生物等是同等重要的致病因素。中醫(yī)情志病的病名首見(jiàn)于明代醫(yī)家張介賓的《類(lèi)經(jīng)》，其指發(fā)病與情志刺激有關(guān)，具有情志異常表現(xiàn)的病癥?，F(xiàn)代中醫(yī)情志病分為三種類(lèi)型：①由于外界情志刺激而直接引發(fā)的精神病證，如郁證、癲證、狂證等；②因情志刺激而間接誘發(fā)的身心病證，如胸痹、真心痛、眩暈等；③非情志引起但具有情志異常表現(xiàn)，并且其病情也隨其情緒的變化而變化，如消渴、惡性腫瘤、慢性肝膽疾病等。MI是外在道德事件和現(xiàn)象對(duì)個(gè)體內(nèi)在道德價(jià)值體系造成的顛覆和沖擊，造成道德情感崩潰，產(chǎn)生內(nèi)疚、羞愧、憤怒、厭惡、意義的喪失、信任的喪失或自我譴責(zé)等情緒，并且這些情緒的過(guò)度又產(chǎn)生了相應(yīng)病證等。因此，MI乃遭受潛在的情志刺激后而間接產(chǎn)生的一種情志病，且屬于第二種類(lèi)型。這些情緒可以歸結(jié)于七情中的悲、憂、思、怒。如，內(nèi)疚、羞愧和自責(zé)，都是對(duì)道德創(chuàng)傷事件的反復(fù)思考、憂思過(guò)度；憤怒、厭惡是對(duì)道德創(chuàng)傷事件的怒，可表現(xiàn)為憤怒和郁怒；意義的喪失、信任的缺失難免會(huì)陷入悲憂、郁悶的情緒中。這些不良情緒最終會(huì)造成MI患者產(chǎn)生抑郁、焦躁、失眠、精神障礙、麻木冷漠、自殺等癥狀，這些癥狀又可歸于中醫(yī)學(xué)“郁病”“驚悸”和“癲病”的范疇[14]。

1.2 MI與PTSD的類(lèi)證鑒別

MI通常與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Post-Traumatic Stress Disorder, PTSD)共同發(fā)生或伴隨發(fā)生[15]，但作為創(chuàng)傷暴露的一個(gè)單獨(dú)方面，有別于PTSD[16]。PTSD是一種暴露于創(chuàng)傷性事件后產(chǎn)生的應(yīng)激障礙，患者主要表現(xiàn)為對(duì)創(chuàng)傷事件的闖入性記憶為特征的病理性重現(xiàn)、對(duì)創(chuàng)傷相關(guān)線索的回避、持續(xù)性的高喚醒，以及對(duì)創(chuàng)傷經(jīng)歷的選擇性遺忘和情感麻木的典型癥狀[17]。PTSD為情志異常，亦屬于中醫(yī)的情志病。近代中醫(yī)對(duì)于 PTSD 的研究頗多，認(rèn)為PTSD 發(fā)生于嚴(yán)重的創(chuàng)傷性事件后，情志刺激“驚”“恐”，是其發(fā)病主要原因[18-19]。驚恐傷腎，腦神失調(diào)，肝失疏泄，為情志疾病的主要發(fā)病機(jī)制[20]。PTSD 其病位在心、肝、腎，一般分為肝郁不舒、腎陽(yáng)不足、痰氣互結(jié)等證型[21-22]。兩者都屬于中醫(yī)情志病，都來(lái)源于創(chuàng)傷性事件，因此需要鑒別診斷，總結(jié)見(jiàn)表1。

表1 MI與PTSD的病癥鑒別[23-26]

續(xù)表

2 道德創(chuàng)傷的病因與病機(jī)

2.1 MI的病因

MI的主要誘因是情志失調(diào)。MI的情志刺激常產(chǎn)生于軍事活動(dòng)實(shí)踐領(lǐng)域(如越南戰(zhàn)爭(zhēng)、伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng))、突發(fā)災(zāi)難事件(爆炸、洪災(zāi)、火災(zāi)、地震等)、社會(huì)公共事件(假疫苗事件、疫情中的道德傷害事件等)、高危職業(yè)活動(dòng)(消防員、急救人員、警察、醫(yī)生等)中的過(guò)失行為，或者一切參與、未能阻止、殘忍目睹和聞聽(tīng)違反根深蒂固的道德信仰和期望的行為[1-6]。MI尤以悲、憂、思、怒致病。惱怒傷肝，肝失條達(dá)，氣失疏泄，而致肝氣郁結(jié)；憂思過(guò)度或謀慮不遂，久郁傷脾，脾失健運(yùn)；悲憂傷肺，肺氣虛弱，易于悲傷，抗病力減弱。

此外，MI的誘發(fā)可能與體質(zhì)因素有關(guān)。肝氣旺或素體虛弱的人更易MI發(fā)病，或者M(jìn)I的伴隨癥狀更加明顯。例如，素體肝旺復(fù)加情志刺激，容易導(dǎo)致肝郁抑脾，后而飲食漸減，生化乏源，日久氣血不足，出現(xiàn)心脾失養(yǎng)；或素體虛弱郁火暗耗營(yíng)血，陰虛火旺，容易導(dǎo)致心病及腎，而至心腎陰虛，這些體質(zhì)類(lèi)型又反過(guò)來(lái)容易產(chǎn)生悲、憂、思、怒的情緒波動(dòng)。

2.2 MI的病機(jī)

《素問(wèn)·舉痛論》提出“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)?！鼻榫w太過(guò)可影響氣機(jī)，導(dǎo)致人體氣機(jī)紊亂。人體情緒反應(yīng)的產(chǎn)生是以臟腑精氣為物質(zhì)基礎(chǔ)的外化，《靈樞·百病始生》所言“喜怒不節(jié)則傷藏，藏傷則病起于陰也”，其言情志過(guò)激亦必然損傷臟腑，并且“病起于陰”為七情內(nèi)傷，比“病起于陽(yáng)”的外感病更難治療?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》進(jìn)一步總結(jié)出情志太過(guò)傷及的相應(yīng)臟腑：“怒傷肝、喜傷心、思傷脾、憂傷肺、恐傷腎”。因此，MI作為一種情志病，必然會(huì)影響氣機(jī)，造成氣機(jī)逆亂、氣血失調(diào)，從而影響相應(yīng)臟腑。MI的中醫(yī)病機(jī)乃遭受潛在的情志刺激后，因悲、憂、思、怒過(guò)度，導(dǎo)致肝失疏泄，脾失健運(yùn)，肺失宣降，心神失養(yǎng)，臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)而成。病位在肝和心，與肺、脾、腎有關(guān)。MI的主要癥狀和伴隨癥狀大都是由于情志影響氣機(jī)、損傷臟腑所致。

MI患者內(nèi)疚、羞愧和自責(zé)而產(chǎn)生的思慮過(guò)度導(dǎo)致氣滯與氣結(jié)，多影響脾的運(yùn)化功能，導(dǎo)致脾胃呆滯，運(yùn)化失常，消化吸收功能障礙，從而出現(xiàn)脘腹脹滿、食欲不振、頭暈?zāi)垦５劝Y[27]?！鹅`樞·本神》曰：“思出于心而脾應(yīng)之”。思也屬心主導(dǎo)下的精神活動(dòng)的一部分，因此往往與心并提，如,“思則心有所存”(《素問(wèn)·舉痛論》)“心怵惕思慮則傷神”(《靈樞·本神》)“憂思傷心”(《靈樞·百病始生》)。因此，MI 患者思慮過(guò)度，情志過(guò)極，損傷心神導(dǎo)致心失所養(yǎng)，心神失守，產(chǎn)生心悸、心煩、失眠；思慮太過(guò)，所思不遂，心血暗耗，脾氣受損，氣血生化不足，氣血虛弱，血不養(yǎng)心，心神失養(yǎng)，故致抑郁。

MI 患者意義的喪失、信任的缺失產(chǎn)生的悲痛情緒傷及肺氣，如,《素問(wèn)·舉痛論》中“悲則心系急，肺布葉舉，而上焦不通，榮衛(wèi)不散，熱氣在中，故氣消矣。”所言，表現(xiàn)為意志消沉、精神不振、胸悶氣短、乏力懶言等癥。MI患者肺氣虛弱時(shí)，機(jī)體對(duì)外來(lái)的非良性刺激的耐受性就會(huì)下降，產(chǎn)生莫名的悲觀失望、情緒不振，甚至?xí)?dǎo)致意志消沉或自殺[27]。

MI 患者憤怒、厭惡而產(chǎn)生的怒氣導(dǎo)致肝失疏泄、情志失常，表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)，心煩易怒。如，《素問(wèn)·舉痛論》中“怒則氣逆，甚則嘔血，飧泄，故氣上矣?！碧岬酱笈梢允谷藲馍夏妫踔?xí)I血、泄瀉。此外，“肝藏血，血舍魂”(《靈樞·本神》)，若郁怒傷肝，肝血不足，心血虧損，則魂不守舍，則可見(jiàn)驚駭多夢(mèng)、臥寐不安、夢(mèng)游、夢(mèng)囈等夜臥不安的現(xiàn)象。

數(shù)情交織多傷及心肝脾，MI往往是由多種情緒失調(diào)引起的，如，憂思傷肺，又可傷心脾；郁怒傷肝，也可傷心脾[27]。MI久病傷腎，腎為肝之母，腎陽(yáng)不足，不能鼓動(dòng)肝氣升發(fā)，肝疏泄失司，而致氣機(jī)郁結(jié)，加重情志抑郁，誘發(fā)諸癥更加顯著。腎陽(yáng)虧虛不能蒸騰腎水上制心火，導(dǎo)致心腎不交、心神不寧；同時(shí)肝氣升發(fā)疏泄不暢，致肝氣郁結(jié)或久郁不解形成郁證[28]。

3 道德創(chuàng)傷的預(yù)防與治療

3.1 “正氣內(nèi)存，邪不可干”提高道德韌性

情志病的發(fā)生和程度除與外界情志刺激的強(qiáng)度、方式等有關(guān)外，還與自體身心的防御、調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力具有密切關(guān)系[27]。《素問(wèn)·宣明五氣篇》就提出情志病的易感性與臟腑盛衰、氣血虛實(shí)關(guān)系密切，臟腑氣血虛弱易感情志病。情志病的產(chǎn)生與臟腑自身“正氣”強(qiáng)弱有密切關(guān)系，這也是中醫(yī)強(qiáng)調(diào)的“正氣內(nèi)存，邪不可干。”“諸郁，臟氣病也，其原本于思慮過(guò)深，更兼臟氣弱”(《雜病源流犀燭·諸郁源流》)，其言郁病是由思慮過(guò)度導(dǎo)致，更是由于自體臟氣虛弱易感；“肝病者令人善怒”(《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》)，患有肝病的人，易肝陽(yáng)上亢，稍有外界刺激則易激動(dòng)發(fā)怒；肺氣虛時(shí)，機(jī)體對(duì)外來(lái)的非良性刺激的耐受性就會(huì)下降，容易悲觀失望、意志消沉、情緒不振；心火旺時(shí)，稍有外界刺激易情緒激動(dòng)、煩躁失眠[27]。

此外，研究表明MI的易感性和道德韌性有關(guān)。在面對(duì)外界道德創(chuàng)傷事件的刺激時(shí)，道德韌性相當(dāng)于中醫(yī)所說(shuō)的“正氣”，起到“保護(hù)系統(tǒng)”的作用[29]。不同道德事件有著不同的刺激強(qiáng)度，當(dāng)外界刺激的道德強(qiáng)度超過(guò)一個(gè)人體的閾值，就會(huì)使道德主體走向道德創(chuàng)傷的方向，而這閾值則由道德情感的道德韌性所決定，道德韌性越大，越有利于克服道德創(chuàng)傷[29]。道德韌性強(qiáng)的人具有自我調(diào)節(jié)分析能力強(qiáng)、對(duì)道德矛盾察覺(jué)力敏銳、自控能力強(qiáng)大和積極樂(lè)觀等主要特質(zhì)[30]。王璐穎等[31]提出要以“存心養(yǎng)性”涵養(yǎng)道德韌性，以“一種強(qiáng)勁的道德力量抵御外來(lái)侵?jǐn)_，面對(duì)困頓秉持正義之志”[31]。因此，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)培護(hù)正氣、身體強(qiáng)健、情感調(diào)達(dá)、修身為德，從而“正氣內(nèi)存”提高道德韌性，對(duì)外界的不良刺激有較好適應(yīng)和抵御作用。

3.2 “調(diào)達(dá)情志，移情易性”驅(qū)除情緒壓力

目前，道德創(chuàng)傷的治療方法多為基于宗教神學(xué)的靈魂修復(fù)療法和自我寬恕療法、基于社會(huì)文化學(xué)的社會(huì)支持療法、基于心理學(xué)的療法有正念療法和認(rèn)知行為療法。伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)之后, MI的美軍士兵無(wú)論是采用心理創(chuàng)傷常用的系統(tǒng)脫敏療法、暴露療法還是服用精神藥物，都無(wú)法化解，并且精神藥物往往有較大的毒副作用和藥物依賴性[32]。

中醫(yī)“形神合一”的整體觀講求對(duì)情志病的治療“心身合一”，通過(guò)調(diào)節(jié)“調(diào)達(dá)情志，移情易性”達(dá)到治療疾病的目的[33]。除了藥物和針灸治療，情志療法是中醫(yī)治療情志病獨(dú)具特色的方法。情志療法強(qiáng)調(diào)心身兼治，以五行相克和五臟藏五志理論為基礎(chǔ)，主張采用非藥物的治療，以一種心理情緒狀態(tài)治療或解除另一種不良的心理狀態(tài)，以“心”為藥治療心病的一種方法，情志療法具有原理簡(jiǎn)單、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)。針對(duì)MI的臨床癥狀，可以通過(guò)中醫(yī)情志療法中的“情志相勝法”“順情從欲法”“移情易性法”“開(kāi)導(dǎo)解惑法”“修身養(yǎng)性法”達(dá)到“調(diào)達(dá)情志，移情易性”驅(qū)除情緒壓力的效果，從而使MI緩解和治愈。

情志相勝法是根據(jù)其中醫(yī)的五行相克的對(duì)立制約關(guān)系，通過(guò)一種情緒來(lái)平衡克制另一種因某種刺激而引起的不良情緒，從而達(dá)到平衡情緒，恢復(fù)患者正常情志的方法[34]。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“怒傷肝，悲勝怒。喜傷心，恐勝喜。思傷脾，怒勝思。憂傷肺，喜勝憂?？謧I，思勝恐?！崩?，內(nèi)疚思慮過(guò)度，反復(fù)自我譴責(zé)，不思飲食，精神萎靡的MI患者，可以利用怒勝思，起到治療思慮傷脾的作用?？捎眉づ颊叩恼Z(yǔ)言和行為去治療這種負(fù)性情志狀態(tài)，改善脾氣郁滯、氣血不暢。

順情從欲法是順從患者的意志和意愿，滿足患者一定的心身需求，以改善患者不良情緒狀態(tài)，糾正心身異常的一種方法[35]。例如，應(yīng)順應(yīng)MI患者的意愿撤離戰(zhàn)場(chǎng)，要避免患者在短時(shí)間內(nèi)再次接觸戰(zhàn)爭(zhēng)場(chǎng)面，使患者可獲得內(nèi)心的滿足感，心情變得舒暢，避免病情發(fā)展。

移情易性法也稱(chēng)“移精變氣法”，其出自于《素問(wèn)·移精變氣論》：“古之治病，唯其移精變氣，可祝由而已?！本褪寝D(zhuǎn)移患者的精神意志和注意力，通過(guò)排遣情緒，改變心志，以緩解或消除由某種情志因素；或分散患者對(duì)疾病的注意力，使思想焦點(diǎn)從疾病本身轉(zhuǎn)移到其他地方；或改變患者周?chē)沫h(huán)境，避免患者與不良刺激因素接觸，使之?dāng)[脫不良情緒的一種心理治療方法[36]。例如，意義的喪失、信任的喪失、自我譴責(zé)的MI患者，會(huì)覺(jué)得失去生命意義，挖掘患者的愛(ài)好，采取不同的措施轉(zhuǎn)移患者的注意力，消除、調(diào)整不良情緒，從而達(dá)到治療疾病的目的。

開(kāi)導(dǎo)勸慰法是指通過(guò)語(yǔ)言交談溝通，疏導(dǎo)患者心理，解釋病情，了解所患疾病的性質(zhì)以及自己所能努力改變的，主動(dòng)解除不良情志的一種治療方法[37]。《靈樞·師傳》曰：“人之情，莫不惡死而樂(lè)生。告之以其敗，語(yǔ)之以其善，導(dǎo)之以其所便，開(kāi)之以其所苦”，其中的告、語(yǔ)、導(dǎo)、開(kāi)就是運(yùn)用語(yǔ)言開(kāi)導(dǎo)治療，其言只要?jiǎng)又郧?、曉之以理，患者也?huì)表現(xiàn)出求生向善的思想，使患者積極配合，解除疑慮，增強(qiáng)信心，最終緩解或解除MI的不良情緒，以達(dá)到治療的目的。

修身養(yǎng)性是指幫助患者改善心身素質(zhì)，預(yù)防或阻止情志病的發(fā)生發(fā)展，從根本上解決“治病求本”的問(wèn)題[38]。在此過(guò)程中，患者可達(dá)到“恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守”“內(nèi)無(wú)思想之患，外不勞形于事”的境界。比如，通過(guò)靜坐冥想，達(dá)到身體、心靈與精神的和諧統(tǒng)一。該療法現(xiàn)多適用于以煩躁、焦慮為主要表現(xiàn)的MI患者。

4 小結(jié)

因此，加強(qiáng)MI的研究和康復(fù)是實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)建設(shè)不可或缺的重要內(nèi)容。本文首次從中醫(yī)情志病的角度認(rèn)識(shí)MI，認(rèn)為情志失調(diào)、體質(zhì)因素為導(dǎo)致MI的主要病因?？偨Y(jié)了MI中病機(jī)，乃遭受潛在的情志刺激后，因悲、憂、思、怒過(guò)度，導(dǎo)致肝失疏泄，脾失健運(yùn)，肺失宣降，心神失養(yǎng)，臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)而成，病位在肝和心，與肺、脾、腎有關(guān)。對(duì)MI與PTSD進(jìn)行系統(tǒng)的類(lèi)證鑒別，區(qū)分兩者的不同之處。并且，提出“正氣內(nèi)存，邪不可干”提高道德韌性的預(yù)防理念和“調(diào)達(dá)情志，移情易性”驅(qū)除情緒壓力情志療法，為中醫(yī)研究MI奠定基礎(chǔ)，希望越來(lái)越多的中醫(yī)研究和治療造福MI患者。