陳秀麗，王璐穎，蔣 訸*

(1 海軍軍醫(yī)大學基礎(chǔ)醫(yī)學院，上海 200433，2678819173@qq.com;2 海軍軍醫(yī)大學人文社會科學部，上海 200433)

1 研究背景

隨著道德創(chuàng)傷研究的進行，人們對道德創(chuàng)傷的認知不斷深入，道德創(chuàng)傷的數(shù)據(jù)也不斷豐富更新。然而，鮮有人關(guān)注實習醫(yī)務(wù)人員這一特殊醫(yī)務(wù)群體的道德創(chuàng)傷。相較于臨床經(jīng)驗相對豐富的醫(yī)師及護士，處于實習期的醫(yī)務(wù)人員缺乏處理工作中所遇的道德創(chuàng)傷事件的能力與經(jīng)驗，可能更易遭受道德創(chuàng)傷。而一旦發(fā)生道德創(chuàng)傷，將對其職業(yè)發(fā)展產(chǎn)生一定程度的不良影響。

因此，本研究旨在關(guān)注實習醫(yī)生、規(guī)培醫(yī)生、研究生、實習護士這一特殊醫(yī)療群體的道德健康狀況。我們在傳統(tǒng)道德創(chuàng)傷量表的基礎(chǔ)上，結(jié)合實習期醫(yī)務(wù)人員職業(yè)特點、心理狀況特點，設(shè)計了實習醫(yī)務(wù)人員道德創(chuàng)傷量表進行道德創(chuàng)傷調(diào)研，了解這一群體道德創(chuàng)傷的現(xiàn)狀。同時,本研究分析年齡、性別、工作時間、職業(yè)種類因素與道德創(chuàng)傷的相關(guān)性及相關(guān)性強弱，為道德創(chuàng)傷的預(yù)防、治療提供準確科學的數(shù)據(jù)支持。

2 資料來源與方法

2.1 研究對象

以上海市某三甲醫(yī)院的實習期醫(yī)務(wù)人員為對象，包括：實習醫(yī)生、規(guī)培醫(yī)生、研究生、實習護士。共發(fā)放自填問卷153份，回收有效問卷127份，問卷有效回收率為83.01%。

2.2 制定實習醫(yī)務(wù)人員道德創(chuàng)傷量表

為更切合實際情況，精準調(diào)查實習醫(yī)務(wù)人員道德創(chuàng)傷現(xiàn)狀，立足于道德創(chuàng)傷量表(MIES)，同時結(jié)合實習醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)特點、心理狀況，針對實習醫(yī)務(wù)人員可能出現(xiàn)的道德創(chuàng)傷事件、道德創(chuàng)傷表現(xiàn)，設(shè)計了實習醫(yī)務(wù)人員道德創(chuàng)傷量表。

國外學者Bryan及Nash等人基于過往道德創(chuàng)傷的研究提出了道德創(chuàng)傷事件量表(MIES)[1-2]，以此衡量道德創(chuàng)傷水平，該量表共11個條目，根據(jù)創(chuàng)傷來源具體分為三個分量表：自我違規(guī)、他人違規(guī)和背叛，每個條目從1分(完全不同意)到6分(完全同意)進行賦值，個體得分越高，表明道德創(chuàng)傷事件強度越大。

在道德創(chuàng)傷量表的基礎(chǔ)上，結(jié)合實習醫(yī)務(wù)人員救死扶傷職責與高道德水平的職業(yè)特點，設(shè)計實習醫(yī)務(wù)人員道德創(chuàng)傷量表?？偣?27個個案參與信度分析，沒有缺失值?？煽啃越y(tǒng)計量得出Cronbach’s α數(shù)值為0.710，分析數(shù)據(jù)具有較高的內(nèi)在一致性，可靠性較強。量表涵蓋4項道德創(chuàng)傷的影響因素，分別為：年齡、工作時間、職業(yè)所對應(yīng)的人數(shù)、性別、職業(yè)種類(實習護士、實習醫(yī)學生、研究生、規(guī)培醫(yī)生)，以此進行相關(guān)性分析。

實習醫(yī)務(wù)人員道德創(chuàng)傷量表中具體條目共20項，包含實習醫(yī)務(wù)人員可能遭遇的道德創(chuàng)傷事件(條目1-10)，以及道德創(chuàng)傷的表現(xiàn)癥狀(條目11-20)，對于每一條目按照出現(xiàn)的頻率進行正向賦值1-3分(1=從不；2=偶爾；3=經(jīng)常)。個體得分越高，代表遭受的道德創(chuàng)傷強度越大。

此外，道德創(chuàng)傷根據(jù)誘因可分為：自我違規(guī)、他人違規(guī)、背叛三種類型，據(jù)此，分別統(tǒng)計自我違規(guī)型道德創(chuàng)傷得分(條目1、2、3、4、9得分之和)、他人違規(guī)型道德創(chuàng)傷得分(條目10得分)、背叛型道德創(chuàng)傷得分(條目4、5、6、8、10得分之和)。

2.3 施測

分別在實習醫(yī)生、規(guī)培醫(yī)生、研究生、實習護士中發(fā)放實習醫(yī)務(wù)人員道德創(chuàng)傷問卷，統(tǒng)一發(fā)放問卷，當場填寫并回收。

2.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS21.0軟件，分別統(tǒng)計不同性別、年齡、工作時間、職業(yè)所對應(yīng)的人數(shù)占比以及道德創(chuàng)傷總分、自我違規(guī)、他人違規(guī)及背叛類型道德創(chuàng)傷得分的均值、標準值。同時，利用Spearman分析研究不同因素對道德創(chuàng)傷有無影響。

3 結(jié)果與分析

3.1 調(diào)查對象的基本情況

127名實習醫(yī)務(wù)人員中，男性55名，女性72名。調(diào)查對象年齡集中分布于19～28歲，工作時間多不足兩年，調(diào)查對象中以規(guī)培醫(yī)生最多。統(tǒng)計樣本相應(yīng)人口學因素(性別、年齡、工作時間、職業(yè)種類)所對應(yīng)的道德創(chuàng)傷總分及不同類型道德創(chuàng)傷得分的均值和標準差，可知：女性四項得分均低于男性；不同年齡的得分總體上呈隨年齡增大而增加的趨勢，中間有波動。四項得分基本上隨工作時間增加而增加。四項得分在不同職業(yè)種類之間無明顯規(guī)律。

3.2 效度分析

分析探索性因素，首先對樣本調(diào)查所獲取的數(shù)據(jù)進行適當性檢驗，變量間的相關(guān)特點用Bartlett球形檢驗，結(jié)果表明，顯著水平<0.0001，說明變量內(nèi)部具有共享因子的可能性；Kaiser-Meyer-0lkin(KMO)得分為0.787，說明本實驗所取得的樣本數(shù)據(jù)適宜用作因素分析。

表1 效度分析結(jié)果

3.3 實習醫(yī)務(wù)人員的道德創(chuàng)傷現(xiàn)狀

127名調(diào)查對象的道德創(chuàng)傷為(34.82±4.36)分，整體上道德創(chuàng)傷水平較高。其中，自我違規(guī)道德創(chuàng)傷為(7.50±1.90)分、他人違規(guī)道德創(chuàng)傷為(1.58±0.95)分、背叛為(6.43±1.41)分，說明自我違規(guī)、背叛類型道德創(chuàng)傷程度較高。

3.4 實習醫(yī)務(wù)人員的道德創(chuàng)傷相關(guān)性

將各項影響因素與創(chuàng)傷總分、他人違規(guī)總分、自我違規(guī)總分、復(fù)合違規(guī)總分進行Spearman相關(guān)性分析。

年齡與道德創(chuàng)傷水平呈正相關(guān)。三種類型道德創(chuàng)傷與年齡均具有顯著相關(guān)性(見表2)。

表2 年齡與道德創(chuàng)傷的Spearman相關(guān)性分析結(jié)果

性別與道德創(chuàng)傷具有顯著相關(guān)性，男性道德創(chuàng)傷程度更高(見表3)。

表3 性別與道德創(chuàng)傷的Spearman相關(guān)性分析結(jié)果

工作時間與道德創(chuàng)傷呈正相關(guān)，工作時間越長，道德創(chuàng)傷越嚴重(見表4)。

表4 工作時間與道德創(chuàng)傷的Spearman相關(guān)性分析結(jié)果

職業(yè)類型與道德創(chuàng)傷無顯著相關(guān)性(見表5)。

表5 職業(yè)類型與道德創(chuàng)傷的Spearman相關(guān)性分析結(jié)果

4 結(jié)論

4.1 該醫(yī)院實習醫(yī)務(wù)人員道德創(chuàng)傷程度較重，由自我違規(guī)導(dǎo)致的道德創(chuàng)傷程度較高

首先，該醫(yī)院實習醫(yī)務(wù)人員道德創(chuàng)傷程度較重。一方面原因是，醫(yī)務(wù)人員本身的職業(yè)是道德創(chuàng)傷高危高發(fā)群體，醫(yī)務(wù)人員遭遇的非道德事件較多。比如，醫(yī)務(wù)人員操作不當造成的患者傷害，或者患者因經(jīng)濟原因放棄治療，甚至因患者病情太過嚴重無法有效救治而死亡。目睹這些事件會導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生道德的“負罪感”[3]，出現(xiàn)愧疚、自責等情緒，長此以往若得不到排解，就會導(dǎo)致這一群體道德創(chuàng)傷程度較重；另一方面的原因在于，社會整體對于道德創(chuàng)傷的重視程度不足，少有相關(guān)專業(yè)人士從事道德創(chuàng)傷的干預(yù)工作。當前社會仍未形成規(guī)范一致的道德創(chuàng)傷診斷標準與成熟有效的干預(yù)、治療方案，使得個體在遭受道德創(chuàng)傷時，無法獲得及時有效的幫助，甚至個人對于自我的道德健康是否遭受損害都未有清晰的認知，因此該院實習醫(yī)務(wù)人員道德創(chuàng)傷水平整體偏高。

其次，自我違規(guī)原因?qū)е碌赖聞?chuàng)傷程度較高。原因在于：相較于他人違規(guī)及背叛類型，實習醫(yī)務(wù)人員遭遇違反自身道德標準事件時，更多將事件原因歸結(jié)于自身，即個人違反了自我的道德期望從而產(chǎn)生負罪感，認為“患者遭遇痛苦是因為我，我不可原諒”[4]。他們在內(nèi)心深處感到羞愧和罪惡，雖然在頭腦中他們知道當時情況別無其他選擇，但是，當?shù)赖聢鼍鞍l(fā)生轉(zhuǎn)換，重新回歸的理智與情感讓他們懷疑這一切的道德性。他們遭受著道德創(chuàng)傷的折磨，進而出現(xiàn)道德創(chuàng)傷的一系列表征，影響實習醫(yī)務(wù)人員正常生活工作。

4.2 年齡與道德創(chuàng)傷程度呈正相關(guān)

根據(jù)各影響因素與道德創(chuàng)傷總分相關(guān)系數(shù)大小的比較，可看出年齡因素對道德創(chuàng)傷影響最大。年齡越大，道德創(chuàng)傷得分越高，個體遭受的道德創(chuàng)傷越嚴重。分析其原因可能是年齡較小時，自我調(diào)節(jié)能力強、恢復(fù)快，能夠及時調(diào)整心態(tài)。同時，年輕人更愿意尋求外界幫助，獲得來自家人、領(lǐng)導(dǎo)支持的可能性也更大，更容易消除道德創(chuàng)傷事件所帶來的消極影響。然而，隨著年齡增加，工作任務(wù)繁重，所承擔的家庭責任與社會責任也愈加重大，由此帶來的焦慮情緒日益增多，此時其心理承受能力與調(diào)節(jié)能力已有所下降，同時，此時個體對社會道德的評價已然成熟，違背道德準則的問題與內(nèi)部自我人格、自我道德觀念、情感、意志、人格產(chǎn)生的沖突更大，因此更容易遭受道德創(chuàng)傷。

4.3 性別與道德創(chuàng)傷具有顯著相關(guān)性，男性道德創(chuàng)傷程度更高

性別為道德創(chuàng)傷影響因素之一，通過對比男女兩性之間的道德創(chuàng)傷水平可以發(fā)現(xiàn)：男性道德創(chuàng)傷程度更嚴重。分析其原因可能為，女性處理問題更為感性，情緒更易宣泄；而男性在家庭中承擔責任較重，且男性醫(yī)務(wù)人員的工作強度大、工作壓力大、焦慮程度高，負面情緒難于宣泄，更易遭受道德創(chuàng)傷。

4.4 工作時間與道德創(chuàng)傷程度呈正相關(guān)趨勢

工作時間與道德創(chuàng)傷程度稱正相關(guān)，工作時間越久，道德創(chuàng)傷越嚴重。分析其原因可能在于：隨著時間的增加，實習醫(yī)務(wù)人員所遭遇的非道德事件不斷累積，而目前少有人關(guān)注實習醫(yī)務(wù)人員這一群體的道德健康狀況，使得遭遇道德創(chuàng)傷的個體無法獲得有效的干預(yù)、治療措施，日積月累，道德負罪感堆積，個體持續(xù)出現(xiàn)痛苦、倦怠、社會疏離等一系列創(chuàng)傷癥狀，道德創(chuàng)傷程度不斷加重。

4.5 各職業(yè)類型與道德創(chuàng)傷無相關(guān)性

職業(yè)類型與道德創(chuàng)傷無相關(guān)性可能的原因在于，該院實習醫(yī)務(wù)人員道德創(chuàng)傷分布較為集中，職業(yè)類型與道德創(chuàng)傷水平體現(xiàn)不出相關(guān)性，也可能與樣本數(shù)量有限、數(shù)據(jù)代表性局限有關(guān)。

5 研究思考

目前我國尚未形成成熟的醫(yī)務(wù)人員道德創(chuàng)傷干預(yù)體系，甚至缺乏相關(guān)從業(yè)人員，而我國醫(yī)務(wù)人員這一群體所面臨的道德創(chuàng)傷風險卻不容忽視。道德創(chuàng)傷是一個涉及臨床、心理、倫理等多重維度的概念，對其研究和解決需要采取多維之道。結(jié)合本研究所得結(jié)果，對實習醫(yī)護人員道德創(chuàng)傷修復(fù)提出如下建議：

5.1 從社會學的角度，成立互幫互助小組

讓具有相似經(jīng)歷的道德創(chuàng)傷者組成互幫互助小組，有利于其脫離原有環(huán)境而進入一個有利于康復(fù)的環(huán)境之中，具有相似經(jīng)歷的人們能夠相互接納，相互包容，同時有助于創(chuàng)傷者袒露心聲，將道德創(chuàng)傷產(chǎn)生的根源暴露給治療者，達到滿意的治療效果。如陪伴于老兵的生活，干預(yù)、支持、鼓勵老兵從痛苦和持久的過去經(jīng)歷中解脫出來從而獲取新的意義和目的[5]。治療的核心在于通過發(fā)揮社會力量，重塑信任，建立團隊信仰。

5.2 針對人口學因素，實施個性化道德干預(yù)

相關(guān)輔助人員實施道德干預(yù)時，可參照本研究所得的“人口學因素與道德創(chuàng)傷水平的關(guān)系”嘗試針對醫(yī)務(wù)人員自身人口學特征，實施個體化心理干預(yù)[6]。例如，道德創(chuàng)傷水平與年齡呈正相關(guān)，其原因可能在于年輕人自我調(diào)節(jié)能力強以及更愿意向外界尋求幫助。參照此類人口學特征，雖然心理干預(yù)者無法改變其年齡，但可建議遭受道德創(chuàng)傷的醫(yī)務(wù)人員更多地向外界尋求幫助與支持，從而改善道德健康狀況。同理，干預(yù)人員可針對醫(yī)務(wù)人員其他人口學特征，提供個體化干預(yù)措施，促進醫(yī)務(wù)人員戰(zhàn)勝道德創(chuàng)傷，更好地面對工作及生活。

5.3 道德創(chuàng)傷的治療既要關(guān)注其自然屬性，更要關(guān)注其人文社會性

目前，運用自然科學的辦法(如醫(yī)學實驗、臨床診斷等)開展創(chuàng)傷研究和治療，成為創(chuàng)傷解決的主體范式，并取得了一些成就，比如精密儀器與精準醫(yī)療在創(chuàng)傷治療的運用。然而，道德創(chuàng)傷是具有人文屬性的道德與具有自然屬性的創(chuàng)傷形成的復(fù)合概念。道德創(chuàng)傷的發(fā)生誘因涉及心理、精神、社會、文化等多重因素。不同文化背景下的創(chuàng)傷會呈現(xiàn)顯著差異。所以，對其的治療很難形成諸如自然科學范疇的統(tǒng)一標準和判定方式。而將文化、心理等評判植入創(chuàng)傷研究和解決，進行有效哲學思辨，開展個案研究是認知和解決道德創(chuàng)傷的辦法。比如，美國臨床精神病學家Shay Jonathan[7]首次從文化學視角探討了道德創(chuàng)傷，提出道德創(chuàng)傷是作戰(zhàn)中“高危情境下法定權(quán)威人士對社會公正的背叛”。Shay認為，軍事文化將“殺戮”和“暴力”正?；沟米鲬?zhàn)士兵回歸平民生活后，其行為不被市民社會所接受與認同，從而發(fā)生道德創(chuàng)傷，價值崩潰；而從文化上對罹患道德創(chuàng)傷的人接納、重視和尊重，是減輕甚至根治道德創(chuàng)傷、實現(xiàn)價值修復(fù)的首要因素。因此，將文化分析引入道德創(chuàng)傷研究中，進行哲學思辨，是有效認識和修復(fù)創(chuàng)傷的可行之道。而我們研究的對象是深受中國傳統(tǒng)文化浸潤的一代，文化以其核心價值深刻影響著人的思維和行動，而要從文化的視域?qū)で蟮赖聞?chuàng)傷的修復(fù)之道，可以借鑒傳統(tǒng)文化的有效資源加以利用。

5.4 從心理學的角度，可嘗試采用認知行為療法

較生理創(chuàng)傷、心理創(chuàng)傷而言，道德創(chuàng)傷擁有其特殊的創(chuàng)傷源、創(chuàng)傷表現(xiàn)，也因其創(chuàng)傷主要源于道德層面，道德創(chuàng)傷相較于前兩者也更為復(fù)雜，這種創(chuàng)傷形式更持久、更痛苦，甚至終生相伴。相較于其他各種道德創(chuàng)傷療法，認知行為療法是獲得較普遍認可的一種治療方法。

最為大家所認可的認知行為療法的步驟包括建立聯(lián)系、治療前的準備和教育、重塑暴露成分、檢測與集成、與仁慈的道德權(quán)威對話、修復(fù)與寬恕、培養(yǎng)再聯(lián)系、長期計劃[8]。治療的步驟層層遞進，環(huán)環(huán)相扣，比較貼合道德創(chuàng)傷的發(fā)生步驟，每個環(huán)節(jié)基本都有相應(yīng)的策略，由剛開始的降低身體喚醒度、減少社會隔離、增加社會支持，逐步轉(zhuǎn)向改變曲解的創(chuàng)傷認識，降低二次體驗強度，最后達到重建新的道德指南的目標，這些既是治療的推進順序，亦是得到普遍承認的治療原則[9]。目前，一種新型認知加工療法也逐漸出現(xiàn)在人們的視野中，稱為精神整合的認知加工療法，主要使用懺悔、寬恕、贖罪等精神概念及儀式去改變士兵的自我設(shè)限行為，也是很有借鑒意義的一種療法[10]，可嘗試應(yīng)用于醫(yī)學生道德創(chuàng)傷的治療。

6 小結(jié)

本研究選取上海市某三甲醫(yī)院實習期醫(yī)護人員作為研究對象，采用自制實習醫(yī)務(wù)人員道德創(chuàng)傷量表進行問卷調(diào)查，調(diào)研該院實習醫(yī)務(wù)人員道德創(chuàng)傷程度，對可能的道德創(chuàng)傷影響因素——年齡、性別、工作時間、職業(yè)種類進行統(tǒng)計分析。調(diào)查結(jié)果顯示，該院實習期醫(yī)務(wù)人員道德創(chuàng)傷程度較高，且這一群體遭遇自我違規(guī)、他人違規(guī)道德創(chuàng)傷較多。年齡、性別、工作時間對道德創(chuàng)傷嚴重程度的影響有統(tǒng)計學意義，其中，年齡對道德創(chuàng)傷嚴重程度影響最大；年齡大、工作時間長的男性群體更容易受到嚴重的道德創(chuàng)傷?；诖耍覀冃枰粲跎鐣鹘鐚嵙曖t(yī)務(wù)人員可能遭受的道德創(chuàng)傷給予重視，形成有效的支持系統(tǒng)幫助實習醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對道德創(chuàng)傷。同時，針對道德創(chuàng)傷的影響因素，進行實習醫(yī)務(wù)人員道德創(chuàng)傷的診斷、預(yù)防工作。

研究過程中仍存在一定的局限性。首先，受時間、地域限制，調(diào)查對象主要來自上海某醫(yī)院，樣本來源較為單一且數(shù)量較少。未來的研究需要進一步擴大被試取樣的范圍，將具有不同地域、經(jīng)濟、文化背景的個體納入統(tǒng)計研究范圍，增加多組對照，全面反映實習醫(yī)務(wù)人員的道德創(chuàng)傷狀況。其次，實習醫(yī)務(wù)人員道德創(chuàng)傷量表仍需進一步完善。道德創(chuàng)傷問題復(fù)雜多樣，不同家庭文化背景個體的道德創(chuàng)傷表現(xiàn)形式不一，需要進一步從多維視角考察道德創(chuàng)傷，結(jié)合臨床、心理學深入研究道德創(chuàng)傷的來源與表現(xiàn)形式，不斷完善改進實習醫(yī)務(wù)人員的道德創(chuàng)傷量表。同時，可嘗試添加婚姻狀況、受教育程度、是否獨生子女、父母生存情況等人口學因素作為影響因素，豐富量表參數(shù)，使實習醫(yī)務(wù)人員道德創(chuàng)傷量表更為全面科學。