崔海東　趙芳

[摘要] 目的? 探討兒童急性鼻竇炎眶并發(fā)癥的臨床療效。方法 整群選取回顧性分析2018年1月—2019年12月赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科收治的13例兒童急性鼻竇炎眶并發(fā)癥的臨床資料，觀察分析其臨床特點及治療。結(jié)果? 13例患兒中，8例眶蜂窩織炎患兒均經(jīng)積極的藥物治療，癥狀完全消失。4例形成膿腫患兒行功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)后均獲得治愈。1例形成膿腫患兒家屬拒絕手術(shù)后轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院。結(jié)論 兒童急性鼻竇炎眶并發(fā)癥臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病情進展快，應(yīng)盡早確診，盡早治療?？舴涓C織炎盡早應(yīng)用高級別抗生素藥物綜合治療大都可以痊愈，形成膿腫后應(yīng)盡快行功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。

[關(guān)鍵詞] 急性鼻竇炎;眶并發(fā)癥;功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù);兒童

[中圖分類號] R4 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2020）09（b）-0078-03

Clinical Analysis of Orbital Complications of Acute Sinusitis in Children

CUI Hai-dong， ZHAO Fang

Department of Otorhinolaryngology， Affiliated Hospital of Chifeng University， Chifeng， Inner Mongolia，Autonomous region 024050 China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of children with acute sinusitis orbital complications. Methods The entire group was selected to retrospectively analyze the clinical data of 13 children with acute sinusitis orbital complications admitted to the Department of Otolaryngology， Affiliated Hospital of Chifeng University from January 2018 to December 2019， and observe and analyze their clinical characteristics and treatment. Results Among the 13 children， 8 children with orbital cellulitis were treated with active drugs， and the symptoms disappeared completely. All 4 children with abscesses were cured after functional endoscopic sinus surgery. One case of a child with abscess formation was referred to a higher hospital after his family refused surgery. Conclusion The clinical manifestations of orbital complications of acute sinusitis in children are complicated and the disease progresses rapidly. Diagnosis and treatment should be done as soon as possible. Orbital cellulitis can be cured by comprehensive treatment with high-grade antibiotics as soon as possible， and functional endoscopic sinus surgery should be performed as soon as possible after the abscess is formed.

[Keywords] Acute sinusitis; Orbital complications; Functional endoscopic sinus surgery; Children

急性鼻竇炎為急性化膿性鼻竇炎癥，即鼻腔及鼻竇黏膜的一種急性化膿性感染，持續(xù)時間短于4周。因小兒的的鼻竇黏膜相對較厚且柔嫩，竇口較長而窄小，故當(dāng)急性鼻竇炎時，黏膜易發(fā)生水腫及息肉樣變，竇口迅速被阻塞，分泌物潴留而轉(zhuǎn)為膿性，較之成人，感染較易向鄰近組織侵犯[1]。如果并發(fā)眼眶并發(fā)癥且沒有得到及時的治療，可引起視神經(jīng)炎、海綿竇血栓性靜脈炎等嚴重并發(fā)癥，導(dǎo)致視力減退或喪失，甚至引起顱內(nèi)感染并危及生命;該院2018年1月—2019年12月共收治13例兒童急性鼻竇炎眶并發(fā)癥，經(jīng)藥物、功能性鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)等治療后取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

整群選取并回顧性分析該院收治的13例經(jīng)病史、癥狀、體癥、血液及影像學(xué)檢查確診為兒童急性鼻竇炎眶并發(fā)癥的患者，其中男9例，女4例，年齡1歲4個月～8歲，平均年齡4.3歲。13例患者主要臨床表現(xiàn)為眼眶紅腫，眼球外凸，發(fā)熱，鼻塞、頭痛。

血液學(xué)檢查以白細胞、中性粒計數(shù)及高敏C反應(yīng)蛋白增高為主。部分年齡偏小的患兒血小板計數(shù)明顯升高。 13例患兒均行鼻竇CT或MRI檢查顯示伴有副鼻竇炎，其中篩竇和上頜竇炎癥發(fā)生率最高。CT在冠狀位、軸位上可較好的分辨眼球、球后組織、鼻竇和顱內(nèi)組織，尤其是骨結(jié)構(gòu)，MRI則在軟組織顯影上更清晰。CT或MRI在診斷眶內(nèi)蜂窩織炎時可起到重要作用，表現(xiàn)為眶內(nèi)的軟組織密度影和鄰近受累的眼直肌影的擴大。膿腫形成后在CT上顯示為條形、梭形軟組織密度影，而MRI顯示了眼眶部病變的范圍。對于大多數(shù)患兒，CT掃描的結(jié)果基本上可作為對繼發(fā)于急性鼻竇炎的眶周疾病進行分期，尤其是在區(qū)分眶骨膜下膿腫與眶內(nèi)膿腫時，CT掃描也為鼻竇炎的診斷提供精確可靠地依據(jù)，具備極高的診斷價值[2]。根據(jù)1997年Healy[3]在Chandler等分類的基礎(chǔ)上對鼻竇炎眶并發(fā)癥分期進行改進分為5型：I型眶隔前蜂窩織炎;II型眶蜂窩織炎;III型為眶骨膜下膿腫;IV型眶內(nèi)膿腫;V型為海綿竇血栓性靜脈炎。很多學(xué)者認為V型海綿竇血栓性靜脈炎屬于鼻竇炎的顱內(nèi)并發(fā)癥，目前國內(nèi)臨床上將球后視神經(jīng)炎視為V型。該組病例中，I、II型8例;III型5例;IV型及V型0例。該研究得到赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，并且所有患兒的監(jiān)護人對該研究都有知情權(quán)且簽字同意。

1.2? 治療方法

患兒入院后進行全面查體及請眼科會診評估視力情況。確診后立即進行治療以抗感染（高級別抗生素）、對癥（黏液促排劑、糖皮質(zhì)激素、減充血劑、鼻腔沖洗）、營養(yǎng)支持治療為主，同時積極治療原發(fā)病?？股匾越?jīng)驗用藥頭孢哌酮舒巴坦鈉（1.5 g/支，國藥準(zhǔn)字H20020597）為主，若鼻腔內(nèi)有膿液待細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果出來后再進行調(diào)整抗生素的使用。經(jīng)CT或MRI確診已形成膿腔且藥物治療效果不好或癥狀加重的行功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，該組中有4例患兒行功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)，引流出的膿液同時行細菌培養(yǎng)和藥敏實驗，術(shù)后繼續(xù)聯(lián)合應(yīng)用抗生素治療。

手術(shù)方式：進手術(shù)室前鼻內(nèi)局部應(yīng)用減充血劑，手術(shù)采用全身麻醉，采用0°、4 mm硬性鼻內(nèi)鏡觀察，手術(shù)部位局部注射1%的利多卡因（40 mg/支，國藥準(zhǔn)字H11020558）+1：100 000腎上腺素（1 mg/支，國藥準(zhǔn)字H42021700）。然后鼻腔內(nèi)塞入浸有腎上腺素的棉片，最少放置10 min，最大限度收縮黏膜和止血。兒童手術(shù)方法與成人基本相同，手術(shù)目的是開放篩竇及上頜竇，清除竇腔內(nèi)膿性分泌物，充分引流膿液，稀釋碘伏及雙氧水沖洗膿腔，對于眶內(nèi)病變組織一般不予處理，開放了篩上頜竇就創(chuàng)建了膿腫的引流通道。對彎曲的鼻中隔矯正要慎重，有嚴重的鼻中隔彎曲和骨嵴可用骨折的方法矯正，盡量完整保留中鼻甲，均不行下鼻道開窗。手術(shù)操作要精細，采用銳性器械如黏膜鉗和電動吸引切割器，避免撕扯、造成正常黏膜副損傷，防止術(shù)后發(fā)生粘連，手術(shù)結(jié)束后視術(shù)區(qū)出血情況，鼻腔不填塞或少填塞可吸收性止血材料。

1.3? 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

①治愈：鼻部、眼部及全身癥狀完全消失，停藥后無反復(fù)，無功能異常，實驗室檢查正常，影像學(xué)檢查顯示眶內(nèi)病變消失，竇口引流通暢。②有效：感染得到良好的控制，可能遺留眼球運動或視力障礙。③無效：病情未控制或原有癥狀加重[4]。

2? 結(jié)果

出院后隨訪3～12個月，痊愈12例，有效1例，癥狀無復(fù)發(fā)。該組13例急性鼻竇炎眶并發(fā)癥患兒，其中9例經(jīng)過藥物治療，8例治愈，1例藥物治療效果不佳轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院（隨訪12個月后患眼遺留視力障礙，眼球運動無障礙），4例經(jīng)功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)開放篩上頜竇及膿液引流后治愈。

3? 討論

急性上呼吸道感染是兒童時期的常見及多發(fā)疾病，若不及時治療炎癥可波及鼻、鼻竇和咽喉部等其他器官發(fā)生相應(yīng)的癥狀，急性鼻竇炎常繼發(fā)于上呼吸道感染[5]。當(dāng)出現(xiàn)至少2個主要標(biāo)準(zhǔn)（面部疼痛、面部壓力、面部充血、低氧或缺氧、鼻塞、流鼻涕、膿性涕或膿性鼻后分泌物、發(fā)熱）或1個主要標(biāo)準(zhǔn)和2個次要標(biāo)準(zhǔn)（口臭、牙痛、疲勞、咳嗽、耳痛、耳壓感或耳悶）時應(yīng)懷疑急性細菌性鼻竇炎[6]。對于兒童鼻竇炎的發(fā)病情況，各家報告頗不一致。國外有人在鼻部貌似健康的兒童中，進行X線拍片檢查，發(fā)現(xiàn)50%左右有鼻竇病變，1/3左右可從其鼻竇中洗出膿液。也就是說即便影像學(xué)檢查有鼻竇病變或從鼻竇中能夠洗出膿液，如果沒有出現(xiàn)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)中的相應(yīng)癥狀，也不能夠確診急性鼻竇炎。

由于各個鼻竇的發(fā)育時間不同，鼻竇炎的時期也不相同，人從出生后上頜竇及篩竇就開始氣化，5歲以后額竇開始發(fā)育，7歲以后兒童蝶竇氣化率達100%，蝶竇和額竇到青春期中后期才能發(fā)育完全。所以由篩竇引起的兒童急性鼻竇炎眶并發(fā)癥最為多見，其次分別為上頜竇、額竇，蝶竇最少見[7]。鼻竇與眼眶的解剖關(guān)系密切，眼眶的上壁、內(nèi)壁及下壁以極薄的骨板與額、篩及上頜竇相隔，兒童鼻竇骨壁甚至呈先天性缺損，且額篩縫、頜篩縫多為封閉，視神經(jīng)管與后組篩竇緊密毗鄰，眶紙板富含靜脈系統(tǒng)缺少瓣膜，血液在篩竇和眼眶之間可以自由流通。故急性鼻竇炎癥會侵及眼眶，感染先從損傷骨壁或自然孔道達眼眶骨膜，形成眶骨膜炎或眶骨膜下膿腫，如果炎癥沒有得到有效控制，進一步穿透眶骨膜至眶內(nèi)，引起鼻源性眶內(nèi)并發(fā)癥，眶隔是限制炎癥擴散的天然屏障。眶蜂窩織炎是一種急性感染性疾病，起病急，進展快，如不及時治療可嚴重影響視力，甚至危及生命。臨床表現(xiàn)包括眶周紅腫、突眼、眼球運動障礙等，部分患兒因竇口堵塞可能出現(xiàn)無流涕致鼻部癥狀不典型。該研究中有3例患兒因眼瞼紅腫、發(fā)熱為主者曾被眼科醫(yī)生診斷對“結(jié)膜炎”?；純阂话阆染驮\于眼科或兒科，這應(yīng)引起眼科及兒科醫(yī)生的注意，必要時應(yīng)行影像學(xué)檢查，防止因誤診而延誤治療。

該研究中，8例I型眶隔前蜂窩織炎和II型眶蜂窩織炎患兒均經(jīng)積極地藥物治療，癥狀完全消失，說明藥物綜合治療仍是首選的有效療法。經(jīng)藥物治療癥狀無緩解且形成眶骨膜下膿腫立即行功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)開放篩上頜竇及膿液引流的4例患兒，入院前均有使用過級別較低的抗生素。1例1歲4個月患兒先于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進行抗生素藥物（青霉素類）治療3天后轉(zhuǎn)至該院兒科繼續(xù)抗生素藥物（頭孢呋辛）治療，2天后經(jīng)會診轉(zhuǎn)至耳鼻喉科繼續(xù)給予抗生素藥物（頭孢哌酮舒巴坦鈉）及黏液促排劑、糖皮質(zhì)激素、減充血劑、營養(yǎng)支持治療2天后，上述癥狀無明顯緩解，復(fù)查CT顯示眶骨膜下膿腫形成，建議行手術(shù)治療，患兒家屬拒絕后轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院繼續(xù)治療（隨訪1年患眼遺留視力障礙）。兒童眶蜂窩織炎發(fā)病急且病情變化較快，治療不及時易引起嚴重的并發(fā)癥，早期即應(yīng)用強效抗生素藥物治療，而并不適宜抗生素逐步升級治療。我們認為對于眶蜂窩織炎的患兒應(yīng)首選高級別的抗生素頭孢哌酮舒巴坦鈉，該組8例患兒在無藥敏實驗結(jié)果的參照下經(jīng)驗性使用該抗生素取得了良好的效果。該組病例細菌培養(yǎng)的結(jié)果以金黃色葡糖球菌及鏈球菌為主，藥敏試驗結(jié)果也證實膿液中的病原體對頭孢哌酮舒巴坦鈉敏感，導(dǎo)致急性鼻竇炎眶并發(fā)癥的常見致病菌為金黃色葡萄球菌、鏈球菌和流感嗜血桿菌等，頭孢哌酮舒巴坦鈉抗菌譜廣，針對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌敏感，這與該組病例的細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果相符合。筆者以為在眶蜂窩織炎早期根據(jù)該地區(qū)經(jīng)驗選擇強力、廣譜且能覆蓋需氧菌和厭氧菌的足量抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦鈉），與張嬋媛[8]等研究的頭孢哌酮舒巴坦鈉是治療兒童鼻源性眶并發(fā)癥首選經(jīng)驗用藥結(jié)果相一致，待鼻腔分泌物細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果指導(dǎo)臨床用藥，再聯(lián)合應(yīng)用適量的糖皮質(zhì)激素及減充血劑等綜合治療，可獲得良好的治療效果。

對于兒童急性鼻竇炎眶并發(fā)癥的手術(shù)治療時機選擇目前還存在許多爭議，大多數(shù)學(xué)者認為炎性水腫期的治療以足量抗生素為主，并保持鼻腔鼻竇引流通暢。在藥物治療效果不佳時可以考慮膿腫引流術(shù)如[9]：①24～48 h內(nèi)病情無好轉(zhuǎn)或者進一步加重者;②9歲以上多重細菌感染者;③免疫缺陷;④小的骨膜下膿腫。也有的學(xué)者認為骨膜下膿腫的大小是決定是否手術(shù)的主要考慮因素，1.25 cm3以下者以保守治療為主，而1.25 cm3以上者需要行手術(shù)治療。美國眼科學(xué)會推薦9歲以下的兒童眶骨膜下膿腫應(yīng)選用藥物保守治療而非手術(shù)引流。歐洲鼻竇炎診療意見書中將兒童急性鼻竇炎并發(fā)眶骨膜下膿腫或眶膿腫作為兒童內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的絕對適應(yīng)癥之一。我們所把握的手術(shù)治療時機包括：①眶蜂窩織炎患兒前期使用過低級別的抗生素，后經(jīng)過正規(guī)的高級別抗生素及糖皮質(zhì)激素等治療超過3 d癥狀緩解不明顯或加重的，3 d內(nèi)形成膿腫的立即行手術(shù)。②眶骨膜下膿腫形成，藥物治療2天癥狀無改善的。突眼或眼球運動功能癥狀加重的行急診手術(shù)。③CT檢查證實眶內(nèi)膿腫，不考慮膿腫大小，盡早手術(shù)，以免產(chǎn)生不可逆的眼部損傷。④視力急性下降應(yīng)立即急診手術(shù)。手術(shù)選擇行功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)開放受累的鼻竇，主要開放篩竇或上頜竇，創(chuàng)建膿腫引流通道，視情況行眶外膿腫切開引流術(shù)，眶蜂窩織炎確診后即應(yīng)用高級別的抗生素抗感染，形成膿腫后再聯(lián)合功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)，該組病例中均未行膿腫眶外切開引流。這也與龍小博[10]等研究的鼻竇炎伴眶骨膜下膿腫治療方式的選擇文獻有類似之處。當(dāng)然由于該研究為單中心小樣本觀察性研究，收集的病例樣本量有限，可能影響觀察結(jié)果，這就需要在以后的臨床研究工作中需要收集更多的病例來完善，我們也期待更多大規(guī)模、多中心的臨床試驗來觀察，以便更好地闡明鼻竇炎眶并發(fā)癥的治療方式。

兒童急性鼻竇炎眶并發(fā)癥發(fā)病率近些年來有逐漸升高的趨勢，由于患兒癥狀訴說不明確，查體可能不配合等原因容易導(dǎo)致病情延誤，因此，應(yīng)根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢驗及檢查，及時請兒科及眼科醫(yī)師會診，盡快制定出有效的治療方案，以免病情進展造成更嚴重的后果。

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（收稿日期：2020-06-18）

[作者簡介] 崔海東（1983-），男， 碩士，主治醫(yī)師，主要從事耳鼻咽喉科學(xué)基礎(chǔ)與臨床研究。