胡勝英 周立新

[摘要] 糖尿病是現(xiàn)存人類4大死亡原因之一，預(yù)防糖尿病給世界各國造成了巨大壓力。目前我國糖尿病患病率已經(jīng)高于10%，糖尿病前期人群是糖尿病的后備軍，有資料顯示通過行為干預(yù)可以有效延緩糖尿病發(fā)病率，行為干預(yù)包括生活方式干預(yù)、心理干預(yù)及藥物干預(yù)，該文參考國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，特將相關(guān)領(lǐng)域最新研究進(jìn)展介紹如下。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病前期;糖耐量異常;糖尿病;行為干預(yù);研究進(jìn)展

[中圖分類號] R47? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1672-4062（2020）10（a）-0195-04

[Abstract] Diabetes is one of the four major causes of death in existing humans. The prevention of diabetes has caused tremendous pressure on countries around the world. At present， the prevalence of diabetes in China is higher than 10%. The pre-diabetic population is the reserve force for diabetes. Data shows that behavioral intervention can effectively delay the incidence of diabetes. Behavioral interventions include lifestyle interventions， psychological interventions and drug interventions. This article refers to domestic and foreign related literature， the latest research progress in related fields is introduced as follows.

[Key words] Pre-diabetes; Impaired glucose tolerance; Diabetes; Behavioral intervention; Research progress

糖尿病前期指由正常代謝狀態(tài)向糖尿病轉(zhuǎn)化的過渡過程，此階段患者血糖值比血糖正常者高，但沒有達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括空腹血糖受損（IFG），即6.0 mmol/L<空腹血糖<7.0 mmol/L，7.8 mmol/L≤糖負(fù)荷后2 h血糖<11.1 mmol/L，及兩者的混合狀態(tài)。

在過去的40年，我國先后進(jìn)行的7次糖尿病流行病學(xué)調(diào)查顯示，糖尿病患病率仍增加的很明顯。通過對1980年全國14省市30萬人的流行病學(xué)調(diào)查可以看出糖尿病患病率低至0.67%[1]。2013年中國疾病預(yù)防控制中心通過慢性非傳染性疾病監(jiān)測系統(tǒng)，對298個(gè)監(jiān)測點(diǎn)上的179 347例人群進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)18歲及以上成人的糖尿病患病率為10.9%，糖尿病前期的患病率高達(dá)35.7%[2]。在我們的國家糖尿病負(fù)擔(dān)仍極為嚴(yán)重，給預(yù)防和全面控制糖尿病帶來了極大的挑戰(zhàn)，糖尿病年輕化趨勢明顯，也再次敲響警鐘—為有效改變糖尿病患病率不斷增加的現(xiàn)狀，必須加強(qiáng)預(yù)防，而及早“預(yù)防”應(yīng)是在病情難以控制之前干預(yù)，早于疾病的發(fā)生，甚至更早于病情出現(xiàn)高危因素之時(shí)。糖耐量異?；颊咭步凶魈悄虿』颊叩暮髠滠姡磕甏蟾庞?%～10%可發(fā)展為T2DM[3]，因此為了減少糖尿病的人數(shù)，可以從減緩糖尿病前期人群進(jìn)展為糖尿病的速率著手。和正常人相比較，糖尿病前期患者對血糖的調(diào)控能力有一定程度的下降，更容易患糖尿病，所以及早進(jìn)行干預(yù)治療是非常重要的。該文將重點(diǎn)介紹糖尿病前期人群的生活方式干預(yù)、心理干預(yù)及藥物干預(yù)等領(lǐng)域的研究進(jìn)展。

1? 生活方式干預(yù)

大慶糖尿病預(yù)防計(jì)劃、芬蘭糖尿病預(yù)防研究（DPS）、美國糖尿病預(yù)防計(jì)劃（DPP）等研究顯示，生活方式干預(yù)能顯著降低空腹血糖、體重、體重指數(shù)等糖尿病危險(xiǎn)因素[4-5]。通過中國大慶研究[6]可以看出，進(jìn)行為期6年的生活方式干預(yù)可以讓糖尿病前期人群以后14年進(jìn)展為2型糖尿病的累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)下降43%。中日友好醫(yī)院的李光偉教授對大慶地區(qū)的糖耐量異常（糖尿病前期）的患者進(jìn)行了為期6年的干預(yù)性研究，隨訪2～3年，研究結(jié)果表明：節(jié)食、運(yùn)動等干預(yù)措施能夠降低糖耐量異常，降低糖尿病遠(yuǎn)期心腦血管疾病的發(fā)生率及病死率。大慶研究證明了生活方式預(yù)防對糖尿病具有長期的后效應(yīng)，這種后效應(yīng)可以延伸至停止干預(yù)后14年，可見早期生活方式干預(yù)意義重大[6]。李光偉教授在大慶研究30年結(jié)果匯報(bào)中再次強(qiáng)調(diào)了生活方式干預(yù)在糖尿病預(yù)防過程中的重要作用。生活方式干預(yù)主要指飲食干預(yù)和運(yùn)動干預(yù)。

1.1? 飲食干預(yù)

為了減少和降低糖尿病前期人群轉(zhuǎn)化為2型糖尿病，飲食干預(yù)發(fā)揮著非常重要的作用，也是糖尿病治療的基礎(chǔ)[7]。在中國大慶研究中，生活方式干預(yù)組鼓勵患者多攝入新鮮蔬菜、減少酒精和單糖攝入量，鼓勵超重或肥胖患者（BMI>25 kg/m2）減重。艾敏等人[8]的糖尿病前期患者飲食干預(yù)的應(yīng)用進(jìn)展中回顧了飲食干預(yù)在糖尿病前期患者的應(yīng)用進(jìn)展，探索在血糖達(dá)標(biāo)基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)糖尿病前期患者不禁食、不偏食的人性化干預(yù)方法。朱淑青等[9]通過對122例糖尿病前期患者進(jìn)行為期6個(gè)月的飲食干預(yù)得出，干預(yù)組的生活質(zhì)量明顯提高。研究表明[10]醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該從患者每日飲食出發(fā)，了解患者的飲食習(xí)慣，從日常飲食出發(fā)深入探索患者對飲食知識的了解程度及不足之處。在血糖達(dá)標(biāo)的前提下探尋糖尿病前期患者無須禁食及偏食的更為人性化干預(yù)方法，增強(qiáng)依從性，開發(fā)簡單易學(xué)、方便易于攜帶的教育工具提供患者及家屬使用。

1.2? 運(yùn)動干預(yù)

運(yùn)動干預(yù)對提高糖尿病前期及糖尿病患者的生理功能，改善代謝功能具有很好的作用。目前研究采用的運(yùn)動處方包括有氧運(yùn)動、抗阻運(yùn)動、平衡運(yùn)動和高強(qiáng)度間歇運(yùn)動，2017版糖尿病指南中對運(yùn)動時(shí)間和強(qiáng)度有了界定，提到了抗阻運(yùn)動和有氧運(yùn)動，但是對患者依從性及高強(qiáng)度間歇運(yùn)動（HHT）未有涉及[11]。李娟[12]通過對92例糖尿病前期患者進(jìn)行不同強(qiáng)度有氧訓(xùn)練，對照組接受中低強(qiáng)度持續(xù)有氧運(yùn)動，實(shí)驗(yàn)組患者接受高強(qiáng)度間接有氧訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)兩組實(shí)驗(yàn)都可引起觀察指標(biāo)（腰圍及BMI水平、FBG、2 hPG及HbA1c水平、血清TC、TG、HDL及LDL）向更好的方向發(fā)展，且較訓(xùn)練前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但實(shí)驗(yàn)組與對照組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對中低強(qiáng)度持續(xù)有氧訓(xùn)練12周干預(yù)中顯示，較訓(xùn)練之前比較，患者BMI和腰圍下降顯著，血糖代謝指標(biāo)及血脂代謝指標(biāo)也明顯改善，由此可見中低強(qiáng)度持續(xù)有氧訓(xùn)練對糖尿病前期患者有顯著治療效果，羅祖純等[13]報(bào)道的結(jié)果是大致相同的，但該組數(shù)例患者因訓(xùn)練時(shí)間太長，訓(xùn)練枯燥無味，難堅(jiān)持等因素想中途放棄;間接高強(qiáng)度的有氧運(yùn)動可以實(shí)現(xiàn)和中低強(qiáng)度持續(xù)有氧訓(xùn)練相同的降糖降脂效果，并且具有運(yùn)動時(shí)間更少，耐受性更強(qiáng)，患者更易接受的優(yōu)點(diǎn)。糖尿病美國公共衛(wèi)生指導(dǎo)方針中亦寫到無論高低強(qiáng)度運(yùn)動，運(yùn)動一定時(shí)間一定次數(shù)，同樣都可以達(dá)到減緩糖尿病前期人群進(jìn)展為糖尿病的速度。梁玉議等人[14]通過對60例糖尿病前期人群在飲食、運(yùn)動干預(yù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行為期半年的氣排球運(yùn)動干預(yù)，每周至少3次，1.5～2 h/次，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)組的空腹血糖、餐后2 h血糖、體重指數(shù)均低于干預(yù)前，氣排球訓(xùn)練是全身參與的中等強(qiáng)度運(yùn)動，同時(shí)氣排球訓(xùn)練是團(tuán)體性活動，通常以俱樂部、社區(qū)活動形式開展，大大增加了運(yùn)動樂趣，相互監(jiān)督，提高了運(yùn)動依從性，改善患者不良情緒。目前我國醫(yī)務(wù)工作者，在對患者進(jìn)行運(yùn)動宣教時(shí)大多說“你需要多運(yùn)動，運(yùn)動可以更好地控制血糖”，但是很少給患者制定出適合自己的運(yùn)動處方?？紤]我國醫(yī)務(wù)工作者對運(yùn)動處方了解程度，工作時(shí)間壓力等因素，研究可以逐漸引入運(yùn)動治療師，制定出個(gè)體化更利于實(shí)施的運(yùn)動處方。在糖尿病前期患者的運(yùn)動處方制定中，除了考慮患者血糖達(dá)標(biāo)情況，研究還應(yīng)綜合考慮患者的接受程度、依從度、時(shí)間、地點(diǎn)以及患者工作生活習(xí)慣等，切實(shí)從患者出發(fā)，制定出一套適合患者的運(yùn)動處方。

2? 心理干預(yù)

有資料顯示處于糖尿病前期的人群，身體和心理都會收到很大的消極影響。當(dāng)前，我國成年人糖尿病有近1.139億，糖尿病前期患者有大約5億[15]。國外報(bào)道的糖尿病伴焦慮狀態(tài)發(fā)生率高達(dá)19.5%～69.69%與我國報(bào)道的糖尿病伴焦慮的發(fā)生率為23.57%～56.28%相對于普通人群的0.4%～5.6%焦慮障礙患病率，糖尿病前期焦慮的發(fā)生率高達(dá)15.3%～58.1%[16]。從朱淑青等人[17]的調(diào)查看出，糖尿病前期患者存在焦慮及抑郁癥狀，所占比例分別為47%及37.8%，與國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道的數(shù)據(jù)一致。目前對糖尿病前期患者的心理干預(yù)研究較少，應(yīng)重視。

3? 藥物干預(yù)

在糖尿病前期人群中進(jìn)行的藥物干預(yù)臨床試驗(yàn)表明部分藥物可以降低糖尿病前期人群發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)[18]，如二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、GLP-1受體激動劑和減肥藥物奧利司他等，在中國糖尿病前期干預(yù)的專家指南中亦有寫道。在糖尿病前期人群中長期應(yīng)用二甲雙胍和阿卡波糖的安全性證據(jù)更加充分。張艷青[19]研究結(jié)果顯示糖尿病前期患者應(yīng)用阿卡波糖與二甲雙胍治療聯(lián)合治療可顯著降低其血壓以及血脂水平，有助于降低糖尿病的發(fā)生率。

4? 研究展望

①雖然藥物干預(yù)可以在不同程度上降低糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，但考慮到醫(yī)保費(fèi)用、患者的接受程度，藥物干預(yù)仍然難以推廣。生活方式干預(yù)無須額外的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，且對延緩糖尿病發(fā)生有很好的療效，再加上目前我國經(jīng)常鍛煉的人群相對低，所以通過改變生活方式預(yù)防糖尿病及降低與T2DM相關(guān)的病死率具有巨大潛力。有資料顯示我國糖尿病前期人群患病人數(shù)遠(yuǎn)高于糖尿病的患病人數(shù)，而且糖尿病前期人群進(jìn)展為糖尿病的概率是正常人的3～10倍。早期干預(yù)預(yù)防可及時(shí)降低糖尿病的發(fā)病率，提高患者的生活質(zhì)量。應(yīng)該開展健康教育，向糖尿病前期患者普及飲食、運(yùn)動知識，注意回訪及家庭訪視。

②焦慮、抑郁癥狀與糖尿病前期患者生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。糖尿病是一種慢性非傳染性疾病，在治療和護(hù)理中會花費(fèi)很多錢，家庭條件較差的患者承受不了經(jīng)濟(jì)壓力，心理壓力會更大，在臨床護(hù)理中應(yīng)特別注意這類患者的心理健康，囑托患者家屬給予患者家庭溫暖，最大限度地給予經(jīng)濟(jì)及情感支持，必要時(shí)心理專家及時(shí)給予疏導(dǎo)。

③健康教育可有效降低糖尿病發(fā)病率，提高糖尿病前期患者干預(yù)依從性，有效控制代謝指標(biāo)，是防止糖尿病前期患者發(fā)展為糖尿病的有效手段[20]，有資料[21]顯示糖尿病前期人群對糖尿病相關(guān)知識認(rèn)識普遍較低，同時(shí)不同年齡、文化程度對糖尿病知識認(rèn)知情況存在差異，對健康教育有較強(qiáng)的需求欲望.糖尿病知識知曉情況城鄉(xiāng)存在明顯差異，城市高于農(nóng)村，城市居民文化程度高，接受衛(wèi)生宣教機(jī)會多，城市居民對糖尿病防治知曉情況遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于農(nóng)村居民，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)把重點(diǎn)放在農(nóng)村，健康教育宣教向農(nóng)村傾斜[22]，并且針對糖尿病防治知識薄弱點(diǎn)，開展多種形式的健康教育，提供對不同人群有針對性的個(gè)體化健康教育，確實(shí)提高糖尿病前期人群對糖尿病相關(guān)知識的認(rèn)知，可以減緩進(jìn)展為糖尿病的速度，減少糖尿病發(fā)病率，提高生活質(zhì)量。對于會應(yīng)用手機(jī)的糖尿病前期人群可以借助互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行個(gè)體化健康宣教，APP分為患者端與醫(yī)生端，患者借助APP自我學(xué)習(xí)知識并通過客戶端與醫(yī)生取得聯(lián)系，提高知識知曉度，養(yǎng)成健康的生活行為方式[23-24]。

④李光偉教授在大慶研究30年結(jié)果中指出對糖尿病人群和血糖正常人群進(jìn)行為期30年的隨訪發(fā)現(xiàn)糖尿病人群30年病死率和心腦血管疾病的患病率分別為68.8%和58%，比血糖正常人群的29.4%和30%相差懸殊，糖尿病前期人群發(fā)生著糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)比正常人大很多。罹患心腦血管疾病概率增多，大大降低了患者的生活質(zhì)量，提醒應(yīng)該關(guān)注糖尿病前期人群大小血管疾病的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，注重篩查大小血管疾病，我國17版2型糖尿病指南[25]中指出針對糖尿病前期人群除定期檢測血糖外應(yīng)密切檢測心血管的高危因素（如吸煙、高血壓、血脂異常等），并給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)，同時(shí)指南也提出了對糖尿病前期人群應(yīng)該通過生活方式干預(yù)預(yù)防糖尿病的發(fā)生。糖尿病前期人群是心腦血管疾病的高危人群，而患者普遍認(rèn)識程度較低，重視不足，應(yīng)該對患者進(jìn)行相關(guān)知識的科普教育，門診出診的醫(yī)務(wù)人員，也應(yīng)重視對糖尿病前期人群心腦血管風(fēng)險(xiǎn)的篩查，建議患者每1～2年應(yīng)對血管狀態(tài)進(jìn)行評估，及早發(fā)現(xiàn)，動態(tài)評估，降低心血管并發(fā)癥發(fā)病率，提升患者的生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2020-07-10）