膿毒癥中CRRT應(yīng)用的研究進(jìn)展

丁鶯 郭秀鏐 何洋 朱濤

[摘要] 在ICU中，10%～40%的患者有膿毒癥，這也是危重患者急性腎損傷的主要原因。膿毒癥相關(guān)性急性腎損傷及多器官衰竭的存在，進(jìn)一步增加了患者死亡的風(fēng)險。目前，CRRT技術(shù)已經(jīng)發(fā)展成為膿毒癥和膿毒癥引起的急性腎損傷的治療方法。CRRT中不同的治療模式可以同時作用于病原體本身和宿主過度的免疫反應(yīng)，達(dá)到清除炎癥細(xì)胞因子，吸附代謝產(chǎn)物，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的作用。本文回顧了現(xiàn)有文獻(xiàn)，綜述了CRRT的背景、基本原理、作用機制、介入時間、劑量選擇等最新的研究進(jìn)展。

[關(guān)鍵詞] 膿毒癥;膿毒性休克;連續(xù)性腎臟替代治療;血液凈化;急性腎損傷

[中圖分類號] R552? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）27-0188-05

[Abstract] In the intensive care unit （ICU）， about 10% to 40% patients are suffering sepsis， which is the main cause of acute renal injury in critical patients. Sepsis-related acute renal injury and multiple organ failure further increase the risk of death. At present， CRRT technology has developed into a treatment for sepsis and acute renal injury caused by sepsis. Different treatment modes in CRRT act on pathogen itself and host's excessive immune response at the same time， so as to eliminate inflammatory cytokines，absorb metabolites and maintain internal environment stability. This paper reviewed the existing literature， and summarized the latest research progress of CRRT，including the latest research progress such as its background， basic principle，action mechanism，intervention time， dose selection， etc.

[Key words] Sepsis; Septic shock; Continuous renal replacement therapy; Blood purification; Acute renal injury

連續(xù)性腎臟替代療法（Continuous renal replacement therapy，CRRT）是一種體外連續(xù)的血液凈化方法，它可以模擬人的自然腎臟功能，實現(xiàn)連續(xù)性濾除，溫和而平穩(wěn)地去除體內(nèi)過多的液體及相關(guān)的代謝廢物，維持患者體內(nèi)的內(nèi)環(huán)境平衡[1]。這種方法，最早是在1977年，一位德國研究者Kramer[2]在治療利尿劑抵抗的過度水合患者時提出的。對利尿劑抵抗的患者，通過毛細(xì)血管濾過器，利用動靜脈壓力梯度進(jìn)行血液灌流，可在不更換濾過器的情況下維持48 h。這種方法無需技術(shù)投資，醫(yī)生操作簡便，對患者的風(fēng)險非常低，即使在平均血壓只有60 mmHg的情況下也能確保液體負(fù)平衡。CRRT有四個主要的生理學(xué)原理，分別是擴(kuò)散、超濾、對流和吸附。由于壓力梯度、超濾和對流涉及水在膜上的運動。超濾是指等離子體水的運動，而對流是等離子體水內(nèi)溶質(zhì)的運動。對流有時被稱為“溶劑阻力”。擴(kuò)散是由濃度梯度驅(qū)動的溶質(zhì)在半透膜上的運動。在透析中，它是濾過器一側(cè)的患者血液和另一側(cè)的透析液之間的梯度。在這樣的生理學(xué)基礎(chǔ)之上，CRRT也出現(xiàn)了不同治療方式[3]：（1）緩慢連續(xù)超濾（Slow continuous ultrafiltration，SCUF）用于去除沒有明顯電解質(zhì)或其他酸堿異常的患者血漿中的水。血液以高于纖維周圍的壓力通過透析過濾器的纖維泵出。過濾器血室和濾液室之間的靜水壓梯度是跨膜壓力，它決定了液體的排出速度。使用高通量膜可以在相同的跨膜壓力下去除更多的液體。與其他模式相比，SCUF具有復(fù)雜度低、護(hù)理工作量小的優(yōu)點，但不能糾正電解質(zhì)或酸堿異常，效率也比其他的連續(xù)模式更低。（2）連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（Continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）是利用對流作用，通過大容量的液體超濾去除溶質(zhì)。對流使溶質(zhì)隨流體的流動而清除，不受其濃度梯度的影響。膜的孔隙大小決定了哪些溶質(zhì)被除去。小溶質(zhì)分子，如尿素;中等分子，如炎癥細(xì)胞因子等被清除。隨著大量液體的排出，必須使用替代液體維持血管內(nèi)容量。這個處方是根據(jù)患者的血清鉀和酸堿平衡而定的。例如，當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重的代謝性堿中毒時，在代謝性酸中毒或生理鹽水中使用含碳酸氫鹽的液體。置換液可在血液濾過器（預(yù)稀釋）之前或血液濾過器（后稀釋）之后注入。稀釋后的血液在過濾器中更濃，溶質(zhì)清除率更高。然而，血液濃度越高，過濾器的使用壽命就越短。雖然預(yù)稀釋意味著較低的溶質(zhì)濃度和清除率，但這被較高的超濾率和較長的過濾壽命所抵消。預(yù)稀釋確實需要比后稀釋更大體積的置換液。（3）連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析（Continuous veno-venous hemodialysis，CVVHD）根據(jù)透析液的濃度梯度，采用逆流透析液擴(kuò)散去除小溶質(zhì)。隨著透析液或血液流速的增加，溶質(zhì)清除率也會增加。透析液含有生理濃度的鈉、氯、鎂和葡萄糖。在危重度病中，血清鉀含量可能會發(fā)生顯著變化，這取決于諸如pH值、胰島素和擬交感神經(jīng)藥物、胃腸道損傷、腎功能以及血液濾過率高等因素。而且在CVVHD中，有劑量最小的超濾，體液丟失不會很明顯。（4）連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過（Continuous veno-venous hemodiafiltration，CVVHDF）結(jié)合血液透析（擴(kuò)散透析）和血液濾過（對流透析）。超濾可以用血液濾過中的置換液和逆流/順流透析液來代替。

1 CRRT應(yīng)用于膿毒癥的機制

膿毒癥已被世界衛(wèi)生組織（World health organization，WHO）確定為全球衛(wèi)生優(yōu)先事項。是一種全身性炎癥，可進(jìn)一步發(fā)展為膿毒癥休克，最終導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)是膿毒癥的特征[4]。膿毒癥的免疫反應(yīng)依賴于先天免疫系統(tǒng)和獲得性免疫系統(tǒng)。協(xié)調(diào)的細(xì)胞因子反應(yīng)對宿主免疫反應(yīng)至關(guān)重要。失調(diào)的反應(yīng)可能導(dǎo)致高度炎癥狀態(tài)（細(xì)胞因子風(fēng)暴）。這種高度炎癥導(dǎo)致中性粒細(xì)胞激活，也可能導(dǎo)致器官功能障礙。這種反應(yīng)的失衡會增加抗炎反應(yīng)，導(dǎo)致代償性抗炎反應(yīng)綜合征（Compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS）、持續(xù)性炎癥-免疫抑制、分解代謝綜合征（Persistent inflammation-immunosuppression catabolism syndrome，PICS），還會增加機體感染的概率[5]。當(dāng)病原體相關(guān)分子模式直接激活免疫細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞時，會大量釋放影響每個身體系統(tǒng)的炎癥介質(zhì)。炎癥反應(yīng)激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過膽堿能抗炎沖動和改變神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)來控制機體對感染的反應(yīng)，并增加生存機會。心血管功能障礙在膿毒癥的發(fā)病機制中起著重要作用，主要表現(xiàn)為血管麻痹、低血容量、微循環(huán)障礙和心肌病。內(nèi)皮細(xì)胞和炎癥細(xì)胞的改變導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）的發(fā)生。細(xì)胞因子和毒素的直接作用，加上血流量減少，導(dǎo)致急性腎損傷（Acute kidney injury，AKI）[6]。在全球范圍內(nèi)，ICU中約50%的重癥AKI患者發(fā)現(xiàn)合并有敗血癥。在歐洲，膿毒癥患者的AKI發(fā)生率為51%，與之相關(guān)的ICU死亡率為41%。因此，在許多情況下，膿毒癥可能是導(dǎo)致AKI的一個因素[7]。作為感染性AKI最常見的治療方法，CRRT不僅能維持水平衡，排出代謝產(chǎn)物，還能調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，促進(jìn)腎臟恢復(fù)。CRRT可清除炎性細(xì)胞因子，調(diào)節(jié)腎臟代謝適應(yīng)，恢復(fù)腎功能，保護(hù)感染性AKI的腎臟。此外，CRRT可為膿毒癥AKI患者提供額外的能量供應(yīng)，改善膿毒癥AKI患者腎臟能量平衡。CRRT中使用的抗凝劑也可以調(diào)節(jié)感染性AKI的炎癥反應(yīng)。所以CRRT不僅是一種處理水平衡和代謝產(chǎn)物的治療方法，而且也是一種調(diào)節(jié)感染性AKI炎癥的方法。但也有研究提到，盡管CVVH對細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)已被認(rèn)為是膿毒癥的輔助治療，但臨床試驗并未顯示出任何有意義的益處。Tandukar等[8]認(rèn)為目前的數(shù)據(jù)不支持CRRT作為膿毒癥的輔助治療，除了其對腎臟的支持作用外。

2 膿毒癥患者CRRT的介入時機

在膿毒癥導(dǎo)致的AKI患者中，CRRT的最佳啟動時機目前尚不能確定。眾所周知，AKI患者出現(xiàn)難治性酸中毒、嚴(yán)重高鉀血癥、少尿/無尿或?qū)騽┑挚沟娜萘砍d是開始CRRT的適應(yīng)證。但是，這些并發(fā)癥在不同的患者中會產(chǎn)生不同的預(yù)后結(jié)果。2019年，Li等[9]就膿毒癥AKI患者連續(xù)性腎臟替代治療的時機做了一項Meta分析。共納入了5個試驗，900例患者，最后結(jié)果顯示，早期和晚期CRRT組的28 d死亡率（比值比=0.76;95%CI：0.58～1.00;P=0.05）與90 d死亡率（比值比=0.79;95%CI：0.59～1.06;P=0.12）無顯著性差異。此外，與晚期啟動策略相比，早期啟動策略在ICU住院時間（平均差異=-0.9;95%CI：-2.37～0.57;P=0.23）和住院時間（平均差異=-1.43;95%CI：-5.28～2.41;P=0.47）方面沒有顯著優(yōu)勢。說明早期啟動CRRT不能降低感染性AKI患者的死亡率。早期和晚期CRRT組在ICU住院時間和住院時間上沒有顯著差異。另一項回顧性研究[10]分析了158例膿毒癥休克患者，比較AKI發(fā)病到CRRT開始的時間，在AKI發(fā)病后16.5 h外開始CRRT的患者的累積死亡率明顯高于在16.5 h內(nèi)開始CCRT的患者（對數(shù)秩檢驗，P<0.001），說明在AKI發(fā)病后16.5 h內(nèi)進(jìn)行密切觀察和CRRT啟動可能有助于提高生存率。Pérez-Fernández等[11]也做過類似的回顧性研究，主要分析了939例在ICU接受CRRT的膿毒癥相關(guān)急性腎損傷（Sepsis-associated acute kidney injury，SA-AKI）患者。采用Cox回歸模型識別與90 d死亡率相關(guān)的變量，并評估CRRT開始的時間與確定的重要臨床變量之間的關(guān)系。最后給出了以下幾種相關(guān)的變量：年齡（aHR：1.02;95%CI，1.01～1.02，P<000.1，APS-Ⅲ評分（1.01，1.0～1.0，P<0.048），入院至開始CRRT天數(shù)（1.01，1.0～1.0，P<0.048），血尿素氮（1.01，1.0～1.0，P<0.04），住院時間（1.76，1.5～2.1，P<0.0001），肌酐（0.99，0.9～1.0，P<0.001），尿量（0.77， 0.6～0.9，P=0.049）。在ICU入院的晚期SA-AKI患者中，在最初5 d內(nèi)接受CRRT（n=433），CRRT開始前24 h的排尿量是一個強有力的生存預(yù)測因子（2.6，1.6～4.3，P<0.001）。與其他研究相比，他們提出了幾種相關(guān)的變量，且認(rèn)為在SA-AKI患者中，在低尿量的情況下開始CRRT的生存率較低?？傊壳瓣P(guān)于膿毒癥中CRRT啟動的時機仍存在較大爭議。在AKI燒傷患者中，有一項關(guān)于早期CRRT治療的回顧性研究[12]，分析了新加坡總醫(yī)院的27例病例，發(fā)現(xiàn)早期CRRT與較低的死亡率有關(guān)。在眾多針對國內(nèi)患者的研究中[13]，普遍認(rèn)為CRRT治療可明顯改善KDIGO標(biāo)準(zhǔn)分期Ⅰ、Ⅱ期患者的預(yù)后，而對Ⅲ期患者預(yù)后影響不大，即AKI確診之后即開始實施CRRT可以獲得更好的臨床療效。理論上，在SI-AKI患者中盡早開始CRRT可以限制液體過載、器官損傷，有助于管理宿主對感染的異常免疫反應(yīng)。在另一方面，在腎功能尚未衰竭或未明確了解其最終快速恢復(fù)的情況下，主動啟動CRRT可能會使患者面臨不必要的體外血液循環(huán)風(fēng)險，并帶來額外的損失（如抗生素或其他溶質(zhì)免疫抑制劑、磷酸鹽等）。綜上回顧性研究可以認(rèn)為，在膿毒癥合并AKI的患者中，根據(jù)KDIGO-AKI分期標(biāo)準(zhǔn)，在AKI 早期即開始CRRT治療能明顯降低患者住院死亡率，改善腎功能。

3 CRRT劑量

CRRT劑量可表示為單位時間內(nèi)凈化的血液體積，并通過與體重[單位：mL/（kg·h）]標(biāo)準(zhǔn)化的排出率進(jìn)行量化[14]。高強度治療可能與臨床相關(guān)的全身和腎臟血流動力學(xué)改變、嚴(yán)重的電解質(zhì)失衡、營養(yǎng)素或熱能損失以及抗菌藥物劑量不足有關(guān)。然而，更高劑量的CRRT可能會給某些重癥AKI重癥監(jiān)護(hù)患者亞組帶來生存益處。在亞洲患者中，CRRT劑量低于推薦的適當(dāng)劑量可能不會導(dǎo)致負(fù)面的健康結(jié)果。未來的研究應(yīng)評估需求容量概念，認(rèn)識到CRRT劑量的交付是動態(tài)的，應(yīng)根據(jù)患者相關(guān)因素進(jìn)行修改[15]。動態(tài)CRRT劑量和使用CRRT的精確液體管理都很難調(diào)查，目前只有觀察數(shù)據(jù)支持處方的個性化。連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）作為CRRT的一種方法，在膿毒癥的治療中得到了廣泛的應(yīng)用。 其中的高超濾量是否有利于膿毒癥的存活仍存在爭議。最近一項Meta分析概括了5個隨機對照試驗（RCT）包括241例參與者[16]，采用死亡相關(guān)終點和其他觀察（住院時間、器官功能評估、對血流動力學(xué)的影響、細(xì)胞因子清除率和呼吸功能）評估高容量血液濾過（High-volume Hemofiltration，HVHF）治療膿毒癥的療效。分析結(jié)果提示含HVHF的治療方案不會改變膿毒癥患者的預(yù)后。到目前為止，在危重病膿毒癥或感染性休克患者中應(yīng)用HVHF的相關(guān)研究尚不多見。當(dāng)然也有些研究推薦了合適的劑量。如Ronco研究團(tuán)隊進(jìn)行的一項前瞻性研究，招募了425例平均年齡61歲的急性腎功能衰竭重癥監(jiān)護(hù)患者，并將患者隨機分為超濾20 mL/（h·kg）（組1，n=146）、35 mL/（h·kg）（組2，n=139）和45 mL/（h·kg）（組3，n=140）。主要終點是停止血液濾過后15 d的存活率。結(jié)果得出這些危重患者的死亡率很高，但是超濾率的提高顯著提高了存活率。并且建議治療劑量至少要達(dá)到35 mL/（h·kg）。但之后有一項200例的研究卻得出了陰性結(jié)果，在接受高劑量和標(biāo)準(zhǔn)劑量CVVHDF的患者之間沒有檢測到患者存活率或腎臟恢復(fù)的差異[17]。在2013年，Joannes-Boyau等[18]完成了一項前瞻性、隨機、開放、多中心的臨床試驗，這是在在法國、比利時和荷蘭的18個重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行的。從2005年10月～2010年3月，共有140例感染性休克和AKI持續(xù)時間小于24 h的危重患者入選?；颊唠S機接受70 mL/（h·kg）的HVHF或35 mL/（h·kg）的標(biāo)準(zhǔn)容積血液濾過（SVHF），為期96 h，主要終點是28 d死亡率。但是結(jié)果并沒有證據(jù)表明70 mL/（h·kg）的HVHF與35 mL/（h·kg）的當(dāng)代SVHF相比，可以降低28 d的死亡率，或有助于早期改善血流動力學(xué)狀況或器官功能。所以該試驗中使用的HVHF不能推薦用于治療感染性休克并發(fā)AKI。其實臨床實踐中一個常見的疏忽是未能區(qū)分規(guī)定劑量和交付劑量。由于電路凝血、機器警報、更換解決方案的改變、放射檢查和（或）手術(shù)程序而中斷CRRT治療，可能會對實際交付劑量產(chǎn)生實質(zhì)性影響[14]。KDIGO臨床實踐指南建議如下：“在臨床實踐中，為了達(dá)到20～25 mL/（h·kg）的給藥劑量，通常需要在25～30 mL/（h·kg）的范圍內(nèi)開處方，并盡量減少CRRT的中斷。應(yīng)經(jīng)常評估劑量，并相應(yīng)調(diào)整處方?！痹谀摱景Y患者中，CRRT還可以清除細(xì)胞因子，就這方面而言，結(jié)合國內(nèi)一些相關(guān)的研究[19]，30～60 mL/（h·kg）的劑量是可以嘗試的。

4 CRRT應(yīng)用于膿毒癥的研究進(jìn)展

在本文第二部分CRRT應(yīng)用于膿毒癥的機制中已經(jīng)了解到，膿毒癥會產(chǎn)生細(xì)胞因子風(fēng)暴綜合征（Cytokine storm syndrome，CSS），影響患者的免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致多器官損傷[20]。CRRT已在許多膿毒癥伴AKI患者中得到應(yīng)用[21]。除傳統(tǒng)的CRRT外，具有吸附功能的高通量膜和細(xì)胞因子吸附柱是近年來新興膜技術(shù)的兩個代表。它們在清除炎癥因子和其他毒素方面的潛力為膿毒癥帶來開闊的治療前景。在2017年，F(xiàn)riesecke等[22]完成了一項針對體外細(xì)胞因子吸附的小型前瞻性研究，納入了20例頑固性感染性休克的患者，分析了6 h和12 h后的去甲腎上腺素需求（主要終點）、6 h和12 h后的乳酸清除率、第1天的SOFA評分和休克逆轉(zhuǎn)的實現(xiàn)（即乳酸濃度正?；统掷m(xù)停藥;次要終點）。雖然結(jié)果顯示使用細(xì)胞因子吸附治療實現(xiàn)了血流動力學(xué)穩(wěn)定，導(dǎo)致2/3的患者休克逆轉(zhuǎn)，但由于缺乏相關(guān)對照，樣本量也較少，結(jié)果很難解釋。最近的一項關(guān)于細(xì)胞因子吸附的研究中，Mehta等[4]回顧性分析了100例膿毒癥患者，40例存活。經(jīng)過治療后，結(jié)果顯示加壓素的用量顯著減少，但無統(tǒng)計學(xué)差異;腎上腺素為34.15%（P=0.0816），去甲腎上腺素為20.5%（P=0.3099），加壓素為51%（P=0.0678）。在存活組中，細(xì)胞吸附劑治療后從基線水平觀察到生物標(biāo)記物水平顯著降低：降鈣素原（65%，P=0.5859）、C反應(yīng)蛋白（27%，P=0.6590）、血清乳酸（27%，P=0.0159）和膽紅素（43.11%，P=0.0565）。炎癥標(biāo)志物、IL-6和IL-10（87%和92%，P<0.0001）和腫瘤壞死因子（24%，P=0.0003）也明顯減少?？偟膩碚f，28例（28%）感染性休克后48 h內(nèi)接受細(xì)胞吸附劑治療的患者存活，其中70%的患者在重癥監(jiān)護(hù)室的最長住院時間小于15 d。由此認(rèn)為細(xì)胞吸附劑是一種安全、耐受性好的膿毒性休克搶救治療方案。且盡早（最好在感染性休克后<48 h內(nèi)）開始治療可以獲得更好的臨床效果。在另一項前瞻性研究中，對9例進(jìn)行CRRT治療的重癥膿毒癥/敗血性休克患者進(jìn)行觀察[23]。發(fā)現(xiàn)患者血漿IL-8水平在24 h下降（P<0.05～6 h），其他細(xì)胞因子無明顯變化。整個觀察期間血流動力學(xué)保持穩(wěn)定。隨著時間的推移，微血管灌注有所改善，6 h和24 h的舌下血管密度（PVDs）[（分別從13.9（13.3～16.4）]增加到了15.7（15～17.3）和17.0[（14.8～18.6）mm/m2，P=0.003）]，24 h時，序貫性器官衰竭評估評分從（12±3）分降至（10±1）分（P=0.039）。盡管病例數(shù)很少，其他細(xì)胞因子的水平也沒有顯著變化，但用細(xì)胞吸附劑進(jìn)行血液吸附似乎確定了血漿IL-8水平的降低及改善微循環(huán)。在2017年的一項研究中，Zheng等[24]獲得了陽性結(jié)果。通過測定HMGB1水平，評價急性生理學(xué)和慢性健康評價（APACHE）Ⅱ評分和30 d生存率，發(fā)現(xiàn)與膿毒癥組相比，各血液凈化組APACHEⅡ評分均顯著降低（P<0.05），HP+CRRT組30 d生存率顯著提高（P=0.0107）。結(jié)果表明，膿毒癥患者在診斷時開始血液凈化，可減弱血清HMGB1的上調(diào)，促進(jìn)尿中HMGB1的排泄，改善膿毒癥的預(yù)后。此外，對于CRRT的設(shè)備而言，膜與濾芯也很重要。oXirisR的高吸附膜[25]是一種獨特的4合1裝置，它有兩個獨特的特性。其一是由于膜內(nèi)高濃度的聚乙烯亞胺（PEI），增加了從血液中吸附內(nèi)毒素的可能性。另一個獨特的特點是移植（固定）肝素，這賦予了抗血栓形成的特點。因此，除了用抗血栓形成膜進(jìn)行CRRT治療的能力外，oXiris還被證明能吸附內(nèi)毒素和細(xì)胞因子。

5 結(jié)語

膿毒癥在2016年被重新定義為“宿主對感染反應(yīng)失調(diào)引起的危及生命的器官功能障礙”對于臨床操作而言，器官功能障礙是通過在序貫器官衰竭評估（SOFA）評分中從基線增加≥2分來確定的。在膿毒癥的治療上，CRRT的應(yīng)用越來越廣泛，特別是膿毒癥導(dǎo)致的AKI。 盡管目前有關(guān)CRRT的研究不斷，但仍沒有統(tǒng)一的觀點去支持確定CRRT的介入時間及治療劑量。近年來的研究證明了該綜合征的復(fù)雜性和異質(zhì)性，以及在適當(dāng)?shù)臅r間、適當(dāng)?shù)膭┝亢妥罴训某掷m(xù)時間，更好地將干預(yù)目標(biāo)對準(zhǔn)適當(dāng)?shù)幕颊邅喨旱谋匾?。根?jù)目前的國內(nèi)外文獻(xiàn)分析，早期高劑量開始CRRT治療對于膿毒癥合并AKI的患者有一定幫助。這也需要更好的診斷和治療方法。此外現(xiàn)有的研究認(rèn)為普通肝素全身抗凝是世界上最常見的策略，但枸櫞酸鹽抗凝是目前推薦的CRRT治療方法。規(guī)范化CRRT在膿毒癥中的應(yīng)用是目前重要的研究目標(biāo)，而將診斷及治療過程分解為節(jié)點，并將這些節(jié)點行為標(biāo)準(zhǔn)化，是實現(xiàn)這個目標(biāo)非常重要的途徑。每一個節(jié)點行為都需要循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支撐，這需要緊隨研究熱點的進(jìn)展。細(xì)胞因子吸附技術(shù)是近年來的研究熱點，我們可以嘗試探索該技術(shù)在膿毒癥患者中的應(yīng)用，篩選出其特有的介入時機與劑量，已提高膿毒癥患者的治愈率。

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（收稿日期：2020-06-09）