DRGs死亡風(fēng)險(xiǎn)分組在圍術(shù)期死亡病例醫(yī)療質(zhì)量管理中的應(yīng)用

買麗克·伊明 范青

[摘要] 目的 疾病診斷相關(guān)組（DRGs） 死亡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)在圍術(shù)期死亡病例醫(yī)療質(zhì)量管理中的應(yīng)用效果。方法 利用該地區(qū)DRGs醫(yī)院管理應(yīng)用聯(lián)盟系統(tǒng)，應(yīng)用DRGs死亡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)分析死亡病例的情況。結(jié)果 2016—2018年圍術(shù)期死亡病例均以中高中風(fēng)險(xiǎn)組及高風(fēng)險(xiǎn)組對(duì)應(yīng)的死亡病例占比最高;A科室死亡病例主要集中在中高風(fēng)險(xiǎn)組，B科室主要集中在高風(fēng)險(xiǎn)組。E科室病死率較低，并且死亡病例分別在中高風(fēng)險(xiǎn)組和高風(fēng)險(xiǎn)組。結(jié)論 利用DRGs死亡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)中關(guān)于住院患者死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，能夠針對(duì)性地加強(qiáng)各科室圍術(shù)期管理。

[關(guān)鍵詞] 死亡率;死亡風(fēng)險(xiǎn);醫(yī)療質(zhì)量;疾病診斷相關(guān)組;圍術(shù)期

[中圖分類號(hào)] R197.32 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2020）08（a）-0084-03

[Abstract] Objective The application effect of the death risk classification of disease diagnosis related groups （DRGs） in the medical quality management of perioperative death cases. Methods The DRGs hospital management application alliance system in the area was used， and the death risk classification of DRGs was used to analyze the death cases. Results From 2016 to 2018， perioperative death cases accounted for the highest proportion of deaths in the middle-high-risk group and the high-risk group; the death cases of department A were mainly concentrated in the middle-high-risk group， and department B was mainly concentrated in the high-risk group. The case fatality rate in Department E was low， and the death cases were in the medium-high-risk group and the high-risk group. Conclusion The use of DRGs death risk classification on the death risk score of inpatients can be targeted to strengthen the perioperative management of each department.

[Key words] Mortality rate; Death risk; Medical quality; Disease diagnosis related groups; perioperative period

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療預(yù)防機(jī)構(gòu)的工作質(zhì)量，可在醫(yī)療結(jié)果中的住院病死率上得到反映，其中住院病死率是反映醫(yī)療質(zhì)量的重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象，而圍術(shù)期病死率更是評(píng)估終末醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)，也是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理水平的重要體現(xiàn)[1-2]。目前，在病例具有可比性基礎(chǔ)上，疾病診斷相關(guān)組（diagnosisrelated groups，DRGs）死亡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)是以住院病死率情況為醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)[3-4]。近年來，隨著醫(yī)療改革的不斷推進(jìn)，對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量尤其是住院病死率的重視程度不斷提高[5-6]。故該研究從2016—2018年圍手術(shù)期死亡患者入手，結(jié)合疾病診斷相關(guān)組死亡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)方法對(duì)圍術(shù)期死亡病例進(jìn)行分析，以對(duì)醫(yī)院及科室的醫(yī)療管理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，從而強(qiáng)化該院醫(yī)療質(zhì)量管理，提高管理水平，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

該研究所納入的研究數(shù)據(jù)均來自于該院出院患者的病案首頁信息，以上海聯(lián)眾DRGs分組器為核心基礎(chǔ)，應(yīng)用DRGs死亡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)[7]分析圍術(shù)期死亡病例信息，納入研究的患者均為住院時(shí)間60 d內(nèi)。

1.2? DRGs死亡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)

參考文獻(xiàn)[3]應(yīng)用各DRGs病例的住院病死率對(duì)不同DRGs進(jìn)行死亡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。具體的步驟如下：①統(tǒng)計(jì)各DRG的住院病死率（M1）;②對(duì)M1取對(duì)數(shù)（Ln（M1））;③計(jì)算Ln（M1）均值（Ln（M1））以及標(biāo)準(zhǔn)差（S1）;④最后評(píng)估死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分?！八劳鲲L(fēng)險(xiǎn)級(jí)別”結(jié)果見表1。死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，0分：DRGs的病例中沒有病死病例;1分：住院死亡率<-S1;2分：住院死亡率介于平均水平與-S1之間;3分：住院病死率介于平均水平與S1之間;4分：住院病死率>S1。見表1。

1.3? 死亡病例分析

現(xiàn)階段對(duì)于圍手術(shù)期的管理，不同醫(yī)院、不同的管理部門所應(yīng)用的方法也不同，但不同醫(yī)院對(duì)于臨床圍術(shù)期管理也有相同點(diǎn)，其目的都是保證圍手術(shù)期的質(zhì)量安全[4]。為了進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，強(qiáng)化圍手術(shù)期的管理工作，醫(yī)院對(duì)全院圍手術(shù)期患者數(shù)據(jù)進(jìn)行了回顧性研究，并明確指出各手術(shù)科室進(jìn)行治療性操作時(shí)死亡患者、手術(shù)后死亡患者均納入圍手術(shù)期的死亡病例。將圍手術(shù)期的死亡病例與DRGs住院死亡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)進(jìn)行對(duì)比研究，評(píng)估每個(gè)死亡病例的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，結(jié)合患病情況、科室類別綜合分析，以為臨床提供更多的參考，更好地改善患者的預(yù)后[5-6]。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 2016—2018年圍術(shù)期死亡患者分析

2016—2018年圍術(shù)期病死率逐年下降，3個(gè)年份比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

2.2? 2016—2018年圍術(shù)期死亡病例風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)分析

2016—2018年圍術(shù)期死亡病例均以中高中風(fēng)險(xiǎn)組及高風(fēng)險(xiǎn)組對(duì)應(yīng)的死亡病例占比最高。見表3。

2.3? 利用死亡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)評(píng)價(jià)各?？茋中g(shù)期死亡病例情況

低風(fēng)險(xiǎn)組12例，其中8例在住院期間有轉(zhuǎn)入ICU治療。其中1例為雙腎囊腫，1例為膽囊結(jié)石，2例為內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)，2例為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后突發(fā)病情加重，轉(zhuǎn)入ICU，綜合分析死亡原因懷疑是突發(fā)肺栓塞或急性心肌梗死;另2例非小細(xì)胞肺癌合并肺炎。從另一個(gè)角度能夠得出，醫(yī)院管理部門及各科室應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)肺栓塞及院內(nèi)感染的防治，加強(qiáng)有效的培訓(xùn)。還有4例是因病案首頁填寫不完整造成，其中2例是急性腦卒中，大面積腦梗，2例是主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂，同時(shí)應(yīng)強(qiáng)化對(duì)于病程記錄的規(guī)范。以2018年死亡病例為例，不同科室死亡病例風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)結(jié)果見表4。說明E科圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量控制較佳。

X3? 討論

目前，醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理不斷改進(jìn)，圍術(shù)期病死率成是評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量的主要指標(biāo)，為此，各醫(yī)院圍術(shù)期病死率的重視程度也在逐年提高，而通過DRGs死亡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)分析結(jié)果能夠更好地對(duì)死亡病例進(jìn)行分析，掌握死亡原因，有利于針對(duì)性解決科室問題，降低醫(yī)院圍術(shù)期病死率，提高醫(yī)療質(zhì)量[8-10]。對(duì)于該研究結(jié)果顯示，對(duì)于D、H、K科室有低風(fēng)險(xiǎn)組患者死亡的情況發(fā)生，同時(shí)，2016年低風(fēng)險(xiǎn)組死亡病例中也有D、H、K科室，同時(shí)F科室也有1例死亡病例，2018年低風(fēng)險(xiǎn)組死亡病例主要集中在D、K科室，為此對(duì)于上述各科室應(yīng)加強(qiáng)管理，針對(duì)死亡病例進(jìn)行深入剖析，找出導(dǎo)致患者死亡的因素，同時(shí)應(yīng)強(qiáng)化肺栓塞、胸痛中心、院內(nèi)感染以及急性腦卒的建設(shè)，對(duì)科室人員進(jìn)行深化培訓(xùn)，提高其應(yīng)急能力，能夠快速識(shí)別及解決突發(fā)情況，為患者的生命安全保駕護(hù)航[11-14]。

隨著醫(yī)療質(zhì)量管理的提高，對(duì)于死亡病例的管理尤其是圍術(shù)期死亡病例管理不斷加強(qiáng)，而掌握死亡病例的原因是有效采取針對(duì)性措施的前提條件。以往臨床對(duì)于死亡病例的分析多以病例討論等方式進(jìn)行，很難能夠?qū)λ劳霾±募夹g(shù)層面進(jìn)行剖析，也不能夠有效地通過死亡病例進(jìn)行回溯性分析科室的圍手術(shù)期管理以及技術(shù)水平。然而疾病診斷相關(guān)組死亡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，能夠有效地評(píng)估每例死亡病例所對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，為醫(yī)院及各科室采取針對(duì)性解決措施提供了有力佐證，是提高醫(yī)療質(zhì)量管理的重要舉措[15-17]。圍手術(shù)期死亡病例發(fā)生在低風(fēng)險(xiǎn)組，說明該科室或醫(yī)院圍手術(shù)期管理存在一定的不足，術(shù)前評(píng)估、手術(shù)時(shí)機(jī)、適應(yīng)證的選擇、術(shù)后監(jiān)護(hù)等均應(yīng)進(jìn)行全面的調(diào)整或強(qiáng)化管理[18]，同時(shí)也要規(guī)范病歷資料的填寫，避免因病案首頁填寫不當(dāng)造成DRGs死亡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的誤差[19-20]。

運(yùn)用DRGs死亡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)方法，發(fā)現(xiàn)2016年、2017年、2018年共有12例患者發(fā)生在低風(fēng)險(xiǎn)組，這為醫(yī)院及科室的圍手術(shù)期管理工作提供了切入點(diǎn)。以此來進(jìn)行回溯追蹤研究，對(duì)于診療全程、手術(shù)操作、術(shù)后護(hù)理等多個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行深入剖析，找出各環(huán)節(jié)中存在的不足，加以完善，持續(xù)進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)。與此同時(shí)，對(duì)于DRGs分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，除重點(diǎn)關(guān)注低風(fēng)險(xiǎn)組外，也不可忽視其他風(fēng)險(xiǎn)組病例。通過醫(yī)療新技術(shù)新開展，強(qiáng)化院內(nèi)的圍手術(shù)期管理以及質(zhì)量控制，不斷提升醫(yī)療技術(shù)的水平及醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

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（收稿日期：2020-05-09）